Enfermedad ósea de Paget
Paget's disease of bone
Torrijos Eslava A.
Responsable de la Unidad Metabólica Ósea - Servicio de Reumatología - Hospital Universitario La Paz - Madrid
Correo electrónico: atenino13@gmail.com
El 14 de noviembre de 1877 el médico británico James Paget presentó a la Medical and Chirurgical Society of London cinco casos de un cuadro que denominó "Osteítis Deformante", una dolencia ósea de lento desarrollo que se caracterizaba porque los huesos se alargaban, ablandaban y deformaban, y que afectaba sobre todo a los huesos del cráneo y huesos largos de miembros inferiores. El primer informe lo publicó en Medico-Chirurgical Transactions en 1877, donde describe con detalle a un hombre que atendió durante 20 años1. Posteriormente publicó más casos en 1882, y también refirió que no conocía que Czerney había usado el término "Osteítis Deformante" en 1873.
Desde esa fecha, se han publicado múltiples casos y se ha recopilado gran cantidad de información en cuanto a su etiología, prevalencia, epidemiología, diagnóstico y tratamiento, y actualmente se reconoce dicha "Osteítis Deformante" como Enfermedad de Paget.
Hoy, la enfermedad ósea de Paget (EOP) se define como una enfermedad ósea no difusa caracterizada por un remodelado óseo aumentado, cuyo actor principal es el osteoclasto. Es una entidad de etiología desconocida, de localización segmentaria en distintas zonas del esqueleto. La EOP puede afectar a cualquier hueso y puede ser monostótica o poliostótica; los huesos más afectados son la pelvis (hasta el 70%), fémur (30-55%), columna lumbar (25-50%), cráneo (20-40%) y tibia (15-30%). La enfermedad progresa a lo largo del hueso afecto; la aparición de una nueva localización algunos años después del primer diagnóstico es muy rara. Esta afectación da lugar a una deformidad de los huesos con aumento de su tamaño con deformidad que puede producir dolor óseo, artralgias y síndromes de compresión nerviosa a nivel de pares craneales, estenosis espinal o compresión de la médula. También produce un mayor riesgo de fractura de los huesos largos afectados. No hay que olvidar que el tejido pagético puede sufrir una transformación neoplásica con una mayor incidencia de sarcomas, especialmente en los casos poliostóticos, que se desarrolla en el 0,3-1% de los casos2,3.
La EOP en el 50-75% de los casos es asintomática, y el médico es alertado cuando aparecen las deformidades típicas (aumento del cráneo o arqueamiento de la tibia), o cuando se detecta una fosfatasa alcalina elevada en un análisis rutinario, o un hallazgo radiológico en una exploración por otro motivo. El diagnóstico de EOP se hace en muchos casos después de que se hayan producido las complicaciones, y si el Paget está activo los marcadores de recambio óseo están elevados. Entre los marcadores de recambio óseo los de más utilidad parecen ser el telopéptido aminoterminal del colágeno tipo I, la fosfatasa alcalina específica ósea, y el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo I; sin embargo, teniendo en cuenta su fácil determinación y el bajo coste, la determinación de las concentraciones de fosfatasa alcalina es todavía una alternativa válida.
El diagnóstico de EOP se realiza principalmente por la radiología con sus imágenes características. La gammagrafía ósea no es un método específico, y nos es útil para ver la localización y extensión de la enfermedad. La TAC y la RMN son útiles para evaluar los síntomas neurológicos en el contexto de la EOP y también pueden ser útiles para determinar el alcance y el carácter de la degeneración neoplásica del tejido pagético.
La EOP tiene una distribución geográfica muy llamativa. La incidencia más alta se encuentra en el Reino Unido (4,5% en mayores de 55 años) y dentro del país la mayor incidencia esta en el noroeste; el foco mas conocido es el de Lancashire, donde afecta el 7% de la población mayor de 55 años. Es bastante frecuente en el noroeste de Francia, España e Italia. En España la prevalencia de la EOP es al menos del 1% en personas mayores de 55 años, con notables variaciones geográficas y con la edad. Los focos de predominio de EOP más conocidos en nuestro país son los de la provincia de Salamanca y la Sierra Norte de Madrid, entre otros. También ocurre en la mayoría de otros países europeos, con la excepción de los países escandinavos. En el resto del mundo es también común en países que han tenido una inmigración alta de británicos y otros países europeos durante los siglos XIX y XX, como: Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos y algunas regiones de Canadá. La EOP es rara en el subcontinente indio, Malasia, Indonesia, China y Japón. Afecta a ambos sexos, con un ligero predominio en los hombres en la mayoría de las series (la proporción hombre/mujer es aproximadamente del 1,4 a 1,0 en el Reino Unido); es rara antes de los 50 años, y su prevalencia aumenta con la edad y afecta hasta el 5-8% en la octava década de la vida en algunos países4-7. Aunque no hay duda de que la EOP tiene una base genética, la incidencia y gravedad de a enfermedad ha disminuido durante las ultima décadas8-10.
Los pacientes con EOP tienen a menudo una historia familiar de la enfermedad y se ha estimado que el riesgo de afectación de EOP en un familiar de primer grado es 7 veces mayor. En muchas familias la enfermedad se hereda de una forma autosómica dominante con alta penetración incompleta, incrementándose con la edad. Grandes avances se han hecho en los últimos 15 años en la compresión de la genética de la EOP. El análisis de ligamiento ha identificado unos loci potencialmente candidatos en los cromosomas 2p36, 5q31, 5q35, 10p13 y 18q2111.
Los genes y loci que predisponen a la EOP han sido identificados por una correlación de análisis de familias. Entre los genes y loci y su localización en los cromosomas que han sido asociados a EOP o síndromes relacionados, tenemos: CSF1 (localizado en 1p13), SQSTM1 (localizado en 5q35), en el cromosoma 7q33 (los genes NUP205, SLC13A,4, y CNOT4), el TM7SF4 (también conocido como DCSTAMP, localizado en 8q22) TNFRSF11B (localizado en 8q24), VCP (localizado en 9p13), OPTN (localizado en 10p13), TNFRSF11A (localizado en 18q21) y RIN3 (localizado en 14q33) y en el cromosoma 15q24 (genes GOLGA6 y PML). En algunos de ellos la variante causal queda por descubrir. Se sigue requiriendo más estudios para determinar las asociaciones de los diferentes genes, al igual que la importancia de los factores ambientales que influyen en el desarrollo de la EOP con estas alteraciones génicas11-16.
]]> Algunas mutaciones del SQSTM1 pueden actuar como un factor predisponente, pero no son suficientes para inducir EOP, pudiendo ser necesarios factores adicionales (genéticos o ambientales)10-12,17,18. Las mutaciones de este gen son la causa más común de la EOP familiar. Estudios transversales indican que el 80% de los portadores de mutaciones SQSTM1 desarrollan EOP en la octava década de la vida. Hay datos de que la edad de inicio en familiares con EOP se retrasa en la actual generación, en personas con mutación SQSTM1, en comparación con la generación de sus padres10-12,15; esto incide en la importancia de los factores ambientales como factores desencadenantes de la enfermedad.Hasta la fecha, los mecanismos moleculares exactos que conducen al desarrollo de las lesiones pagéticas en portadores de la mutación SQSTM1 aún no se han definido. Por otra parte, los datos experimentales recientes sugieren que una adicional contribución de uno o varios factores ambientales puede ser requerido para inducir el fenotipo pagético completo, en presencia de la mutación SQSTM1.
Como los factores ambientales juegan un papel importante en el desarrollo de la EOP, entre ellos algunos tóxicos, y como la respuesta está condicionada genéticamente, en el presente número se presenta un trabajo del Dr. Usategui-Martín y cols.19, diseñado para caracterizar si la variabilidad de unos genes implicados en la metabolización de toxinas exógenas se relaciona con el riesgo de desarrollar EOP.
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