Osteoporosis: una mirada hacia el futuro desde Atención Primaria

Osteoporosis: a look into the future from Primary Care

Olmo Quintana V.^1,2 y Martín Torres M.¹

¹ Farmacéutico de Atención Primaria - Gerencia de Atención Primaria - Las Palmas de Gran Canaria
² Comité de Investigación y Ensayos Clínicos - Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil - Las Palmas de Gran Canaria

Dirección para correspondencia

Atención Primaria de la Salud (APS) es el primer punto de contacto de los pacientes con la Atención Sanitaria y resulta clave para la sospecha de osteoporosis en mujeres postmenopáusicas (OPM), así como para su enfoque diagnóstico y terapéutico y el establecimiento para el riesgo de fracturas.

La osteoporosis es la enfermedad metabólica ósea más frecuente en nuestro medio, representado un grave problema de salud pública en todo el mundo¹ y en particular en nuestro país². La prevalencia de osteoporosis determinada por densitometría ósea en la columna lumbar es especialmente elevada tras la menopausia^3,4. Se estima que en España una de cada tres mujeres mayores de 50 años padece de osteoporosis, aumentando a una de cada dos en las mayores de 70 años; la mayoría de los pacientes se sitúa en rango de edad de 55-80 años^3,4, y se estima que un 4% de los pacientes mayores de 50 años con fractura de cadera fallecen durante su estancia hospitalaria y un 24% en el primer año postfractura⁵. La fractura vertebral es la más frecuente, y la de cadera la más grave y con un mayor coste para el sistema sanitario, pudiendo existir otras fracturas por fragilidad como la distal del radio, de húmero, de costilla y de tibia⁶.

Las diferentes guías consideran pacientes de alto riesgo de fractura a aquellos en los que coexisten dos de los siguientes factores combinado con una densidad mineral ósea (DMO) baja⁷: ser mayor de 65 años, tener antecedentes familiares, especialmente el materno, de fractura de fémur, el consumo prolongado de corticoides y, por último, las caídas.

El objetivo del tratamiento es la prevención de las fracturas por fragilidad, tanto a corto como a largo plazo; para ello, la correcta identificación del origen de la fractura, traumática o por fragilidad, favorecerá el correcto diagnóstico y la correcta decisión clínica del tratamiento. En nuestro medio, basta con calcular el riesgo de fracturas osteoporótica principal, denominada major (vertebral, cadera, húmero y antebrazo), y el de cadera a 10 años por medio de la herramienta FRAX⁸, la cual no indica la decisión de a quien tratar, sino que son los criterios clínicos los que rigen dicha decisión, pudiendo seguir los umbrales de decisión propuestos por la Guía Europea de Osteoporosis⁹ y, sobre todo, las guías de las diferentes sociedades científicas que más se ciñan a nuestro entorno de trabajo. Así, siguiendo los criterios del Scientific Advisory Council of Osteoporosis de Canadá¹⁰ por los que se define el riesgo en base a las puntuaciones FRAX en: bajo riesgo (riesgo de fractura a los 10 años <10%), riesgo intermedio (10-19%) y alto riesgo (≥20%) para fracturas osteoporóticas principales, y bajo riesgo (<3%) o alto riesgo (≥3%) para fracturas de cadera; o bien la Qfracture^®11,12; herramientas ambas que apoyarían las decisiones clínicas identificando como alto/bajo riesgo de fractura osteoporótica, así como las decisiones de tratar, mejorando de esta manera los parámetros predictivos en las mujeres españolas de una forma más coste/efectiva que el modelo tradicional basado en el T-score ≤-2,5 de la DXA¹³.

Con respecto al incremento de la masa ósea medido mediante densitometría, frecuentemente empleado en APS en pacientes mayores de 65 años, no es una buena variable para medir eficacia de los fármacos¹⁴, siendo una de las pruebas identificadas como de escaso valor clínico en un estudio del 2012¹⁵. De hecho, diversos ensayos clínicos han indicado que los fármacos antirresortivos siguen previniendo la aparición de fracturas, aunque la DMO disminuya.

Por tanto, la DXA no debe de realizarse de forma generalizada e indiscriminada, no solo en base a la edad de las pacientes o al hecho de encontrarnos ante una mujer postmenopáusica, sino que su solicitud debería realizarse en base a la presencia de factores de riesgos¹⁴.

En relación con la eficacia de los fármacos empleados en el tratamiento de la osteoporosis debemos de considerar que es muy limitada en prevención secundaria (fracturas previas por fragilidad), y prácticamente no ha sido demostrada en prevención primaria. Recientemente se ha publicado una revisión sistemática¹⁶, comparando la efectividad de los fármacos para el tratamiento de la osteoporosis, que actualiza la revisión realizada en el 2012¹⁵ y cuyo objetivo fue revisar la evidencia para determinar los aspectos más sobresalientes de la eficacia y seguridad de los fármacos indicados en la prevención de fracturas, donde se destaca como conclusiones la existencia de evidencias de buena calidad que respaldan que algunos medicamentos reducen el riesgo de fracturas en personas con una DMO en rango osteoporótico y/o fractura vertebrales o de cadera previa, con una gran variabilidad de eficacia entre bifosfonatos, denosumab y teriparatida, y con efectos adversos graves muy poco comunes, como la fractura subtrocantérea atípica o la osteonecrosis de maxilares. Destaca también la falta de comparaciones directas sobre los beneficios y daños que proceden de comparaciones indirectas, lo que no permiten indicar que fármaco es más eficaz que otros¹⁷.

No hay evidencias de que el tratamiento precoz, en personas menores de 65 años aporte algún beneficio, ni tampoco hay suficiente evidencia para recomendar tratamiento a partir de los 80 años^16,18. Así en el estudio de Sanfélix-Genovés y cols.¹⁹, éstos llaman la atención sobre el contraste de los altos niveles de tratamientos farmacológicos existente en la región valenciana y la baja prevalencia de factores de riesgo en adultos (50-65 años) que, sumado a la sobreutilización de la DMO, se traduce todo ello en un impacto muy importante en el gasto sanitario.

Sin embargo y pese a la escasa eficacia de estos fármacos, su consumo se ha disparado, multiplicándose por seis en los últimos diez años. Un informe del Sistema de Salud del Reino Unido que ha examinado el uso de medicamentos para la osteoporosis en países desarrollados, sitúa a España a la cabeza en la prescripción de estos tratamientos, lo cual es una grave incongruencia si tenemos en cuenta que en España la incidencia de osteoporosis es de las más bajas no sólo de Europa sino del mundo²⁰. Es por ello que el tratamiento farmacológico debe de quedar limitado a aquellos pacientes de mayor riesgo que son los que realmente se van a beneficiar^16,18,20.

En todas las guías de práctica clínica consultadas el tratamiento farmacológico de primera elección, por eficacia, seguridad y eficiencia, son los bifosfonatos, fundamentalmente alendronato y/o risedronato^2,9,10,17, que son los que han demostrado ser más eficiente en los diferentes tipos de fracturas, pudiendo tener como alternativa a la administración oral zoledronato, en pacientes de riesgo alto y/o con osteoporosis.

Dada la controversia de seguridad en los últimos años, además de los estudios de nuevos fármacos y sus combinaciones se están realizando estudios de eficacia²¹, de eficacia comparada con nuevas moléculas^22,23, de tratamientos en varones²⁴ y de duración óptima de los tratamientos²⁵. Hasta ahora la evidencia científica sólo justifica la utilización prolongada más de cinco años en pacientes muy seleccionados.

En aquellos pacientes con intolerancia o contraindicación de los bifosfonatos, se podría recomendar el uso de denosumab²⁶, un SERM o ranelato de estroncio, todos ellos con problemas de seguridad notificados por parte del PRAC (Comité para la Evaluación de Riesgo en Farmacovigilancia Europeo), como fue la supresión temporal de la comercialización en enero del 2014 del ranelato de estroncio, por aumento de acontecimientos cardiacos graves, tromboembolismos y/o reacciones cutáneas, o bien el riesgo de fracturas atípicas de fémur con el uso de denosumab, tras la lectura crítica que se ha realizado al estudio FREEDOM²⁶.

En definitiva, una vez que se autoriza un nuevo medicamento por parte de las agencias reguladoras y más en este tipo de patología, la información sobre su eficacia y seguridad proviene de los estudio clínicos de referencia y, por tanto, los datos son muy limitados, lo que nos obliga a limitar su prescripción o, al menos, a que ésta sea "conservadora", y, en consecuencia, antes de prescribir un nuevo fármaco en esta patología se deberá proceder a una cuidadosa valoración beneficio/riesgo, así como a su adecuación a cada paciente frente a otras alternativas terapéuticas más eficientes, realizando lecturas críticas por parte de los profesionales que permitan confrontar la información disponible. Abordando a los pacientes y no a la enfermedad.

Uno de los aspectos que más preocupan a los facultativos es la adherencia al tratamiento por parte de los pacientes. En el trabajo de Martínez y cols.²⁵, dos de cada tres médicos participantes consideraron que existe un porcentaje de no adherencia mayor al 20%. De ahí que uno de los mayores retos que tienen los clínicos sea lograr aumentar la adherencia de los pacientes a las recomendaciones y tratamientos instaurados por los mismos²⁷, implicando a todos los agentes: pacientes, farmacéuticos y médicos, entendiendo por adherencia la definición dada por la OMS en el 2003, por la cual sería: "el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de la dieta o las modificaciones en los hábitos de vida se corresponden con las recomendaciones acordadas por los profesionales sanitarios".

De esta definición se deduce que, aparte de los profesionales y su comunicación con los pacientes, depende de las connotaciones psicológicas, vivencias, conocimientos de los propios pacientes. Las personas con riesgo de fractura por fragilidad deben tener la oportunidad de tomar decisiones informadas sobre su cuidado y tratamiento, en colaboración con sus profesionales de la salud.

Si el paciente está de acuerdo, las familias y los cuidadores deben tener la oportunidad de participar en las decisiones sobre el tratamiento y la atención.

Las familias y los cuidadores también deben tener la información y el apoyo que necesitan.

En definitiva, en la Atención Primaria de la Salud se abren nuevos paradigmas en relación con el manejo de una enfermedad crónica como es la osteoporosis, en el que los pacientes, su entorno, y los profesionales deben de responsabilizarse conjuntamente de la evolución de su enfermedad. Es conocido que una buena información al paciente y un alto grado de empatía con su médico de cabecera, permiten mejorar la relación medico-paciente y, por tanto, obtener mejores resultados de salud²⁷.

A los profesionales se les presentan nuevos retos para mejorar la eficiencia terapéutica desde el primer nivel asistencial. Por ello se deberá de realizar una selección adecuada de los pacientes en función de su riesgo (no debemos de olvidar que la mayoría de los pacientes con fracturas son mayores, polimedicados y con múltiples comorbilidades y, hasta ahora, no son incluidos en los ensayos clínicos), así como los costes asociados a los tratamientos y las hospitalizaciones.

Se hace necesario, de cara a lo que se avecina, la realización de protocolos y guías de práctica clínica consensuados entre las sociedades científicas de Atención Primaria y de Atención especializada (las llamadas guías de guías, dado el carácter multidisciplinar del tratamiento de esta patología) y basados en las evidencias científicas que prevean los factores anteriormente mencionados, creando programas educativos integrales y multidisciplinares del manejo de la osteoporosis que permitan la actualización y perfeccionamiento permanente de las habilidades de los médicos de APS mediante programas de formación activa basados en²⁸:

1. Algoritmos de decisión diagnóstica y terapéutica.

2. Criterios de derivación/seguimiento.

3. Instrucciones para la mejora del incumplimiento.

4. Criterios de calidad asistencial, de los tratamientos, de vida.

5. Criterios de coste con evaluación de la información sobre el impacto económico de la osteoporosis y las fracturas asociadas a sus ingresos.

Parece imprescindible mejorar la calidad de los tratamientos de las pacientes pluripatológicas y polimedicadas, en las que los nuevos enfoques terapéuticos, que incorporan el uso de nuevos fármacos con acción demostrada sobre el riesgo de fracturas y dosis espaciadas, puedan ayudar a resolver los problemas de adherencias.

En todo este proceso serán aspectos claves en el manejo de la osteoporosis las recomendaciones relacionadas con hábitos de vida saludable, dieta, ejercicio físico, antes de instaurar el tratamiento farmacológico, junto a la necesidad de hacer hincapié en que las pacientes tomen las dosis diarias de vitamina D y calcio recomendadas.

Declaración de conflictos: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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