Acciones extraóseas de la vitamina D

Extraskeletal effects of vitamin D

Gómez de Tejada Romero M.J.

Departamento de Medicina - Universidad de Sevilla

Dirección para correspondencia

Introducción

Desde que la vitamina D fue descubierta en 1922 como partícipe de la mineralización ósea y responsable del raquitismo por McCollum [1], muchos nuevos conocimientos sobre ella han tenido lugar. De ser vitamina pasó a ser considerada como hormona [2], y junto con la parathormona y la calcitonina constituyen el grupo de hormonas calciotropas: su importante papel en la homeostasis del calcio y su acción directa sobre el tejido óseo han hecho que sea objeto de investigación constante en el estudio del metabolismo mineral.

Sin embargo, se han detectado receptores para la vitamina D (VDR) en casi todos los tejidos humanos, y descubierto su capacidad de regulación de la expresión de numerosos genes [3]. Un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, recientemente publicado y realizado en 6 sujetos durante el invierno para ver el efecto de los suplementos de vitamina D durante 2 meses en la expresión genómica, obtuvo que, en el momento inicial del estudio hubo una diferencia significativa en la expresión de 66 genes entre los sujetos con deficiencia de vitamina D (<20 ng/ml) y aquéllos con niveles iniciales >20 ng/ml. Tras 2 meses con suplemento de vitamina D la expresión genética de esos 66 genes fue similar en ambos grupos. Además, se identificaron 17 genes regulados por la vitamina D como nuevos candidatos a la respuesta a la vitamina D, los cuales han mostrado ser importantes para la regulación de la transcripción genética, la función inmune, la respuesta al estrés y la reparación del DNA [4].

Esto hizo pensar que la vitamina D tiene su efecto hormonal más allá del hueso, y poco a poco se ha ido concediendo a la vitamina D un papel relevante en la fisiología humana en general [5,6].

Numerosos estudios se han realizado a lo largo de los años para poner en evidencia esas acciones extraóseas, siendo las más relevantes las que tienen lugar en el músculo, el cáncer, el metabolismo de la glucosa y el sistema inmune, que son las que analizaremos en esta revisión.

Vitamina D y actividad muscular

La intervención de la vitamina D en la función muscular es conocida desde hace muchos años y ha sido ampliamente estudiada. Desde hace tiempo se ha observado que la deficiencia de vitamina D lleva a una miopatía caracterizada por debilidad muscular proximal y atrofia [7], y la presencia de VDR en el tejido muscular esquelético ha sido evidenciada en diversos estudios [8-10], observándose un descenso de los receptores con la edad [11].

La vitamina D regula el desarrollo muscular y la contractilidad, y ello lo realiza a través de acciones genómicas, estimulando la proliferación de células musculares y su diferenciación a través de la transcripción, mediada por receptores específicos nucleares, de genes que expresan un aumento de la síntesis de ADN celular, seguido de la inducción de proteínas musculares específicas (proteínas de unión al calcio y a la miosina). Pero también ejerce acciones no genómicas, interactuando con el receptor específico de membrana de la célula muscular, lo cual lleva a la estimulación de la adenil-ciclasa y las fosfolipasas C, D y A2, y a la activación de vías de señalización intracelulares, como la cascada MAPK (Mitogen-activated protein kinase), que termina actuando sobre el ADN e induciendo la división celular [12,13]. En un estudio recientemente publicado, los autores observaron que ratones recién nacidos de madres con deficiencia de vitamina D tenían sus células musculares más pequeñas que las de los ratones cuyas madres tenían niveles adecuados [14].

En base a esto, es fácil entender que la vitamina D tenga un importante papel en la actividad muscular [19]. Como indicamos al principio, diversos estudios vienen demostrando ya desde hace tiempo que el déficit de vitamina D se asocia a mialgia difusa, debilidad muscular [20,21] y sarcopenia, todo causado por la atrofia muscular principalmente de fibras musculares de tipo II, y afectando sobre todo a la musculatura proximal [22,23]. Para conocer la relación entre los niveles de vitamina D con el riesgo de caída y la debilidad muscular, Stewart y cols. realizaron un estudio en 242 mujeres postmenopáusicas sanas. Para ello, se buscó correlación con algunos indicadores de buena salud física, como la masa grasa androide, la masa magra corporal, el equilibrio y la fuerza de cierre manual, la fuerza del torso y la fuerza del miembro inferior. Obtuvieron que los niveles de vitamina D estaban correlacionados con todos, excepto con la fuerza del torso y del miembro inferior, concluyendo que los niveles de vitamina D pueden ser un contribuyente a los índices de salud física en las mujeres postmenopáusicas sanas [24].

Por otro lado y en consonancia con lo anteriormente dicho, diversos estudios han demostrado que los suplementos de vitamina D mejoran considerablemente la fuerza muscular, especialmente en la población anciana con hipovitaminosis. Bunout y cols. valoraron los efectos del entrenamiento de resistencia y el aporte de suplementos de vitamina D en la forma física de 96 ancianos sanos con bajos niveles de vitamina D, concluyendo que la adición de ésta mejoró la velocidad de marcha y la estabilidad, mientras que el entrenamiento mejoró la fuerza muscular [25]. En un estudio aleatorizado y controlado con placebo, realizado en sujetos ambulatorios mayores de 65 años con historia de caídas e hipovitaminosis, y cuyo objetivo fue ver el efecto sobre la función física y muscular de un suplemento de vitamina D (ergocalciferol) administrado en una única dosis intramuscular de 600.000 UI, los autores obtuvieron como resultado que, a los 6 meses, los sujetos que recibieron el suplemento de vitamina D tuvieron beneficios significativos en el funcionamiento físico, el tiempo de reacción y el equilibrio, aunque no en la fuerza muscular [26]. En un estudio de Bischoff-Ferrari y cols., los autores demuestran que la vitamina D con calcio mejora el equilibrio postural y el dinámico de las ancianas institucionalizadas [27]. Moreira-Pfrimer y cols. estudiaron la fuerza muscular en 46 sujetos institucionalizados de ≥65 años de edad, a los que se les administró durante 6 meses de forma aleatoria, o calcio diario más placebo, o calcio diario más vitamina D. Al final del estudio, y en ausencia de práctica de ejercicio físico, la fuerza de los flexores de cadera aumentó en el grupo que recibió vitamina D un 16,4% (p=0,0001), y la fuerza de los extensores de la rodilla lo hizo un 24,6% (p=0,0007) [28].

No obstante, hay estudios que concluyen que en los ancianos sanos los suplementos de vitamina D no previene el descenso de la fuerza muscular debido a la involución por la edad [29,30]. En una revisión realizada por Annweiler y cols., los resultados acerca de la asociación de la vitamina D y el funcionamiento físico fueron controvertidos [31], aunque un metaanálisis más reciente concluye que los suplementos de vitamina D a dosis diarias de 800 a 1.000 UI han demostrado tener efectos beneficiosos sobre la fuerza muscular y el equilibrio de los ancianos [32].

La debilidad muscular asociada a la hipovitaminosis D, si sobrepasa un determinado límite, puede afectar a la capacidad funcional y a la movilidad, lo cual sitúa especialmente a las personas ancianas en mayor riesgo de caída y, por tanto, de fractura [26,30]. Un estudio realizado en mujeres ancianas institucionalizadas mostró que las mujeres que tomaron calcio y vitamina D durante 3 meses tuvieron una reducción del riesgo de caída del 49% respecto a aquéllas que sólo tomaron calcio, y su función musculoesquelética mejoró significativamente (p=0,0094) [33]. Semejantes resultados fueron obtenidos por Pfeifer y cols. en un estudio realizado en ancianos de ambos sexos [34]. Respecto al efecto sobre las caídas de los suplementos de vitamina D, en un estudio de dosis múltiples aleatorizado y controlado con placebo, se demostró que la administración de 800 UI/día de vitamina D durante más de 5 meses redujo la proporción de la tasa ajustada-incidencia de caídas un 72% [35]. Varios meta-análisis publicados en los últimos años indican que los suplementos de vitamina D reducen el riesgo de caída en los ancianos [36]; uno de ellos, realizado por Bischoff-Ferrari y cols. con 8 ensayos aletorizados y controlados con placebo (n=2.426), mostró que los suplementos de vitamina D a dosis de 700 a 1.000 UI/día, o unos valores séricos de vitamina D ≥24 ng/ml, reducen el riesgo de caídas en un 19% y 23%, respectivamente. No se observó ningún beneficio con dosis de suplemento inferiores o concentraciones en suero de vitamina D inferiores a las indicadas [37]. Esto mismo es corroborado en una revisión de la Cochrane realizada en 2009 por Gillespie y cols., quienes observan que los suplementos de vitamina D no reducen el riesgo de caída (RR=0,96; IC 95%: 0,92-1,01), pero indican que pueden hacerlo en personas con bajos niveles séricos de vitamina D [38]. En otra revisión se concluyó que dichos suplementos reducen la tasa de caída (rate ratio RaR=0,72; IC 95%: 0,55-0,95) pero no el riesgo de caída (risk ratio RR=0,98; IC 95%: 0,89-1,09) [39]. En una revisión sistemática acompañada de un metaanálisis realizado por Kalyani y cols., los autores obtuvieron como resultado que los suplementos de vitamina D reducen con efectividad el riesgo de caída en la población anciana [40].

En conclusión, hay evidencias de que el músculo responde a la vitamina D [16], lo cual debe ser aliciente para que se realicen estudios sobre su potencial terapéutico en patologías musculares. Además, son suficientes para recomendar que los clínicos tengan en cuenta la observación de los niveles de vitamina D en pacientes con trastornos musculares.

Vitamina D y cáncer

La primera publicación sobre la asociación entre la exposición solar y la reducción de la mortalidad por cáncer en EE.UU. fue realizada en 1941 por Apperly [41]. Más tarde, en 1980, los hermanos Garland propusieron la hipótesis de que la vitamina D es un protector del cáncer de colon [42]. Desde entonces, muchos han sido los estudios epidemiológicos encaminados a evidenciar esta relación, así como con otros tipos de cáncer, mostrando la mayoría hallazgos positivos. Una revisión sistemática reciente realizada por Grant encontró una fuerte correlación inversa entre la exposición solar-vitamina D y la aparición de 15 distintos tipos de cánceres: vesical, de mama, uterino, de colon, endometrial, esofágico, gástrico, pulmonar, ovárico, pancreático, rectal, renal, vulvar, y linfomas de Hodgkin y no-Hodgkin [43]. Lappe y cols., en un ensayo clínico aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo, realizado en 1.179 mujeres postmenopáusicas a las que asignaron un tratamiento con calcio solo, o calcio y vitamina D o placebo, obtuvieron que mejoras en el estado nutricional del calcio y la vitamina D reducen el riesgo de sufrir cualquier tipo de cancer [44].

En otra revisión sistemática más reciente, van der Rhee y cols. [45] obtuvieron que casi todos los estudios epidemiológicos revisados sugieren que la exposición crónica al sol (no intermitente) se asocia con un riesgo reducido de cáncer colorrectal, de mama, de próstata y linfoma no Hodgkin. En el cáncer colorrectal -y en menor grado en el de mama- los niveles de vitamina D se asociaron inversamente con el riesgo de cáncer, no así en el de próstata y el linfoma no Hodgkin. Otros estudios casos-controles, retrospectivos y prospectivos, no obstante, han demostrado esta asociación inversa en los cuatro tipos de cánceres, de colon, próstata, mama y linfoma no Hodgkin [46-52] aunque un estudio recientemente publicado no obtuvo asociación en el caso del cáncer de próstata [53].

Los estudios de asociación tienen ciertas limitaciones en cuanto al establecimiento de una relación de causalidad entre el estado de vitamina D y un riesgo reducido de cáncer; por ejemplo, los niveles bajos de vitamina D también están vinculados con factores de confusión relacionados con mayor riesgo de cáncer, como la obesidad (como veremos después, la vitamina D es "retenida" en el tejido adiposo) y la falta de actividad física (correlacionada con menos tiempo al aire libre y menor exposición solar) [50]. Sin embargo, un estudio a doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, de 4 años de duración, realizado con más de mil mujeres postmenopáusicas, cuyo principal objetivo secundario fue la incidencia de cáncer, mostró que la administración de suplementos de calcio (1.400-1.500 mg/día) y vitamina D (1.100 UI/día) redujo el riesgo relativo de cáncer aproximadamente un 60% (p<0,01). La repetición de un análisis de la supervivencia libre de cáncer después de los primeros 12 meses reveló que el riesgo relativo para el grupo de calcio y vitamina D se redujo aproximadamente un 77% (IC 95%: 0,09-0,60; p<0,005). Modelos de regresión múltiple también mostraron que el tratamiento y la concentración sérica de vitamina D fueron importantes predictores independientes del riesgo de cáncer [44].

Evidentemente, los estudios que relacionan la deficiencia de vitamina D con el riesgo de cáncer no demuestran que se trate de una relación de casualidad. Son necesarios más ensayos clínicos dirigidos específicamente a ver los efectos de los suplementos de vitamina D en el desarrollo neoplásico, y si el mantenimiento de unos niveles adecuados de vitamina D puede ser una medida preventiva eficaz.

Vitamina D y enfermedades metabólicas: diabetes y obesidad

La hipótesis de que la vitamina D puede ser relevante en el riesgo de diabetes es consistente, dados los numerosos estudios que han demostrado una asociación inversa entre la deficiencia de vitamina D y la enfermedad, especialmente la tipo 2. Un metaanálisis realizado para observar la asociación entre el estado de la vitamina D o su suplemento y la incidencia de diabetes tipo 2 mostró que los sujetos con niveles de la hormona >25 ng/ml, comparados con los que tenían niveles <14 ng/ml, tenían un riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 un 43% más bajo, y que un suplemento de vitamina D diario superior a 500 UI, comparado con uno de <200 UI/día redujo el riesgo un 13% [60]. Otro realizado por George y cols. concluyó, sin embargo, que no hay evidencias suficientes sobre el efecto beneficioso para recomendar suplementos de vitamina D como medida de mejora de la glucemia o la resistencia a la insulina en pacientes con diabetes [61]. Song y cols. han publicado otro más recientemente en el que concluyen que hay una reducción del 38% del riesgo de sufrir diabetes tipo 2 entre las personas con niveles más altos de vitamina D respecto a las de niveles más bajos (RR=0,62; 95% CI, 0,54-0,70) [62]. En el Nurses' Health Study se realizó un seguimiento a más de 83.000 mujeres y se observó que una ingesta diaria >1.200 mg de calcio más suplemento de vitamina D >800 UI se asoció a un menor riesgo (33%) de padecer diabetes tipo 2 (RR=0,67; IC 95%: 0,49-0,90), comparado con una ingesta de calcio <600 mg más 400 UI de vitamina D [63]. Un estudio prospectivo de seguimiento a más de 2.000 participantes mostró que el riesgo de progresión de prediabetes a diabetes fue un 62% menor cuando se comparó a aquellos con niveles de vitamina D en el cuartil más alto frente a los que tenían niveles en el cuartil más bajo [64].

Esto podría ser explicado por los hallazgos que indican que la vitamina D ejerce varios efectos antidiabéticos [65]. El VDR está expresado en las células beta pancreáticas, y la vitamina D estimula la secreción de insulina [66,67]. Diversos estudios han demostrado que los suplementos de vitamina D llevan a una mejora de la sensibilidad a la insulina [68-70], mediado, por ejemplo, por un incremento en la producción de los receptores insulínicos [66], y modula la inflamación, la cual se piensa que juega también un papel en la diabetes tipo 2 [67,71].

Por otro lado, también se ha demostrado que los sujetos obesos tienen niveles más bajos de vitamina D que los no obesos [72-77]. Estos niveles menores han sido explicados por, entre otros factores, el almacenamiento en la grasa corporal de la vitamina D [78,79]. Además los sujetos obesos responden peor a los suplementos de vitamina D, siendo sus aumentos de vitamina D menores a los producidos en sujetos no obesos con las mismas dosis de suplemento, siendo, por tanto, mayores sus necesidades [72,76,77]. En conexión con lo hablado anteriormente, algunos estudios han demostrado que la corrección del déficit de vitamina D en sujetos obesos mejora la sensibilidad a la insulina [69], aunque algunos autores no han encontrado disminución de la resistencia a la insulina con los suplementos de vitamina D en estos sujetos [74,80]. Incluso, en un reciente estudio aleatorizado, a doble ciego y controlado con placebo realizado por Salehpour y cols. en 77 mujeres con sobrepeso y obesidad, los autores hallaron que el grupo de mujeres que tomaron vitamina D durante 12 semanas mostraron un descenso en la masa grasa corporal significativamente mayor que las del grupo placebo (-2,7±2,1 kg vs. -0,47±2,1 kg; p<0,001), con una correlación inversa significativa entre ambos parámetros (r=-0,319, p=0,005), aunque el peso y la circunferencia de la muñeca no mostraron cambios significativos en ninguno de los dos grupos [81]. Estos datos de correlación entre la vitamina D y la masa grasa corporal ya ha sido reportado por otros autores [82,83].

Estos hallazgos comunes tienen justificación en el marco del síndrome metabólico. En un estudio realizado en 4.727 jóvenes sanos a los que se les realizó un seguimiento de 20 años, se observó que la prevalencia de la mayoría de los componentes del síndrome metabólico (obesidad abdominal, hiperglucemia y concentraciones séricas bajas de HDL-colesterol) fue descendiendo significativamente a los largo de los quintiles de ingesta de vitamina D (p=0,05). Hubo una asociación inversa significativa entre la ingesta dietética o por suplemento de vitamina D y el riesgo de desarrollar un síndrome metabólico a los 20 años [84]. Otro estudio de seguimiento a 5 años a 11.547 adultos realizado en Australia observó que los niveles bajos de vitamina D se correlacionaron inversamente con un mayor riesgo de síndrome metabólico, mayor circunferencia de la muñeca, mayores niveles de glucosa y triglicéridos séricos, y mayor resistencia a la insulina [85]. Se ha observado en sujetos obesos que los suplementos de vitamina D descienden los niveles de GH y IGF, por lo que los efectos adversos del eje GH-IGF-insulina en el metabolismo de la glucosa y el síndrome metabólico puede en parte estar asociados al estado deficitario de la vitamina D [74].

Todos estos estudios demuestran una participación de la vitamina D en el metabolismo, aunque quedan aún muchas incógnitas sobre la implicación que pudiera tener en la diabetes mellitus tipo 2 y la obesidad, y, más generalmente, en el síndrome metabólico, y bien en su etiopatogenia, bien como posible efecto terapéutico.

También se han realizado estudios para ver la influencia de la vitamina D con la diabetes tipo 1 [86]. De etiopatogenia distinta a la tipo 2, la diabetes tipo 1 puede tener conexiones con la vitamina D a través de la acción de ésta sobre el sistema inmune [87], y que analizaremos en el siguiente apartado. Littorin y cols. observaron que los adultos jóvenes de reciente diagnóstico de diabetes tipo 1 tenían niveles más bajos de vitamina D que los sujetos sin la enfermedad que participaron como control [88]. Sorensen y cols., realizaron un seguimiento a 29.072 mujeres embarazadas y sus descendientes, y observaron que los hijos de las mujeres que tenían niveles más bajos de vitamina D durante el embarazo tenían el doble de riesgo de sufrir diabetes tipo 1 que aquéllos de madres con niveles más altos [89].

Un estudio realizado en una cohorte de recién nacidos a los que se les hizo seguimiento durante un año, obtuvo que los niños que tomaron suplementos de vitamina D, tanto regular como irregularmente, tuvieron menos riesgo relativo de padecer diabetes tipo 1 que los que no lo hicieron (RR=0,12; 95% IC, 0,03-0,51, y RR=0,16; 95% IC, 0,04-0,74, respectivamente) [90]. Li y cols. estudiaron a 35 pacientes con diabetes autoinmune latente a los que asignaron aleatoriamente a un grupo de tratamiento sólo con insulina o a otro tratado con insulina y vitamina D durante un año. Al final del estudio, los niveles de péptido C disminuyeron en el grupo tratado sólo con insulina (p=0,006), mientras que en el grupo tratado también con vitamina D se mantuvieron estables. El 70% de los pacientes tratados con vitamina D mantuvieron o incrementaron sus niveles de péptido C, mientras que el 22% de los tratados sólo con insulina lo hicieron, siendo significativa la diferencia (p=0,01) [91].

Un metaanálisis realizado a partir de estudios observacionales concluyó que los suplementos de vitamina D en edades tempranas podrían ofrecer protección contra el desarrollo de diabetes tipo 1 [92]. Sin embargo, otros autores no encuentran este efecto protector de la vitamina D sobre los sujetos con diabetes tipo 1 de inicio reciente [93,94], por lo que se precisan más estudios que ayuden a dilucidar si la vitamina D puede ejercer un beneficio añadido en el tratamiento en estos pacientes.

Vitamina D y sistema inmunitario

La participación de la vitamina D en la inmunidad ha sido estudiada desde hace ya muchos años. Los VDR están presentes en todas las células del sistema inmune [95], y un gran número de genes relacionados con la inmunidad están regulados por la vitamina D [96].

Se ha puesto en evidencia su participación tanto en la inmunidad natural o innata (es sabido desde hace mucho tiempo el efecto beneficioso del sol en los pacientes con tuberculosis) como en la adquirida. La vitamina D mejora los efectos antimicrobianos de los macrófagos y los monocitos, así como la quimiotaxis y la capacidad fagocitaria de estas células [97]. La catelicidina y la β2 defensina son péptidos antimicrobianos que actúan desestabilizando la membrana microbiana, y son producidos por polimorfonucleares y macrófagos; la vitamina D a través de sus VDR (junto con los receptores X retinoides) activa directamente la transcripción de estos péptidos y su producción [98-100]. En un estudio realizado en pacientes críticos (con y sin sepsis) se determinaron los niveles de vitamina D y catelicidina comparándolo con un grupo de sujetos sanos, observando que los pacientes críticos tenían valores más bajos de ambos que los sujetos sanos, y hallaron una asociación positiva y significativa entre los niveles de vitamina D y catelicidina [101]. También hay estudios que demuestran que la vitamina D modula la maduración de las células dendríticas [102,103]. Se ha descrito, por otro lado, que la vitamina D inhibe citoquinas de las células T, tales como la IL-2 y la 17, y los receptores tipo Toll (toll-like receptors) de los monocitos, responsables del reconocimiento de un amplio número de agentes microbianos y de estimular la respuesta inflamatoria contra ellos [97]. Por último, se ha comprobado que dosis altas de vitamina D en sujetos sanos llevan a una reducción de la IL-6 (citoquina proinflamatoria) producida por los monocitos [104].

Todo esto, unido a los diversos estudios que han hallado niveles bajos de vitamina D en pacientes con diversas enfermedades infecciosas respiratorias [105-108], y aquellos otros que evidencian una más rápida recuperación en pacientes con tuberculosis a los que se les administra suplementos de vitamina D [109,110], apoya la teoría de la participación de la vitamina D en la inmunidad natural.

Respecto a la inmunidad adquirida, la vitamina D regula la diferenciación y proliferación de linfocitos T y B, especialmente cuando éstos han sido activados, ya que se ha comprobado que en estado de actividad celular la expresión de genes activados por la vitamina D a través de sus receptores nucleares específicos en dichas células aumenta considerablemente, genes que están implicados en la regulación de la proliferación y la diferenciación de estos linfocitos [111,112].

Respecto a los linfocitos T activados, la vitamina D los conduce a una situación de mayor tolerancia inmune, suprimiendo la proliferación y diferenciación de los linfocitos T cooperadores y modulando la producción de sus citoquinas [113], inhibiendo las citoquinas proinflamatorias (IL-2, interferón-γ, TNFα, IL-9, IL-22) [96,116-118], y promoviendo la producción de citoquinas antiinflamatorias (IL-3, IL-4, IL-5, IL-10) [119].

En consecuencia, no es de extrañar la relación descrita por diversos autores entre la deficiencia de vitamina D y las enfermedades autoinmunes, tales como la diabetes tipo 1 (que ya hemos comentado), la artritis reumatoide [120], el lupus eritematoso sistémico [121], la esclerosis múltiple [122], la psoriasis [123], la enfermedad inflamatoria intestinal crónica [124], etc. Aunque, al igual que comentamos respecto al cáncer, deben realizarse más estudios que descubran la verdadera participación de la vitamina D en la patogenia de estas enfermedades.

Conclusiones

Está claro que la vitamina D tiene una implicación en la salud general, y que no sólo el hueso se beneficia de ella. Aparte de las funciones aquí desarrolladas, numerosos estudios buscan su relación con otras, como la reproducción, el sistema neurológico, la enfermedad cardiovascular, etc. No podemos olvidarnos de la estrecha relación que existe entre la vitamina D y el calcio, molécula que tiene también una amplia participación en las funciones célulares. Establecer hasta qué punto la vitamina D está implicada en la fisiología extraósea aún está por definir. Sin embargo, los estudios cada vez más numerosos que se realizan en este sentido marcan el camino, e invitan a los investigadores a continuar profundizando en los conocimientos de las acciones de esta vitamina que pasó a ser hormona calciotropa, y que quizás pase a considerarse, al igual que las tiroideas, como una hormona de acción multisistémica.

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Dirección para correspondencia:
M^a Jesús Gómez de Tejada Romero ]]> Departamento de Medicina (Facultad de Medicina)
Universidad de Sevilla
Avda. Dr. Fedriani, s/n
41009 Sevilla (España)
Correo electrónico: mjgtr@us.es