Terapia cognitivo-conductual y enfermería. A propósito de un caso

Miriam González-Suárez y Gonzalo Duarte-Clíments

RESUMEN

La terapia cognitivo-conductual (TCC) es utilizada en el tratamiento de problemas psicosociales. Disminuye la utilización del tratamiento farmacológico y los cambios producidos se mantienen en el tiempo. También aumenta el afrontamiento al estrés, disminuye la ansiedad y mejora la calidad de vida. En Atención Primaria, el enfoque biopsicosocial debe estar presente en el cuidado. Desde una perspectiva enfermera podemos relacionar la TCC con el lenguaje estandarizado de cuidados. De hecho, en intervenciones NIC relacionadas ya existe investigación disponible. Nuestro caso es una mujer de 51 años, pluripatológica, polimedicada y con amputación de MMII por complicaciones que conlleva dependencia. Tras realizar una valoración se prioriza aflicción crónica, afrontamiento ineficaz, afrontamiento familiar comprometido, deterioro de la ambulación y deterioro de la integridad tisular. El núcleo de la intervención enfermera es la TCC. Tras dieciocho semanas la paciente expresa sentimientos de valía personal y aumento de autoestima. Correlativo a su recuperación física, ha asumido mís responsabilidad en cuanto a su autocuidado y sobre el fomento de su salud (realización de las ABVD, corresponsabilidad en las AIVD, mejoras en la alimentación, disminución del peso, mayor disposición para cooperar en la rehabilitación, disposición para realizar actividades de ocio, etc.). Las expresiones de tristeza y culpabilidad han sido sustituidas por aceptación y afrontamiento de la discapacidad. Este caso muestra el impacto que la TCC ha tenido en el abordaje enfermero de la aflicción crónica y el afrontamiento ineficaz. Es importante el entrenamiento específico y desarrollar habilidades de comunicación integrándolas en el trabajo diario.

ABSTRACT

CBT is used in the treatment of psychosocial problems. Reduces the use of drug therapy and changes are maintained over time. Also it increases the stress coping, reduces anxiety and improves the quality of life. In primary care, the biopsychosocial approach must be present in care. From a nursing perspective CBT can relate to the standardized language of care. In fact NIC interventions related research is already available. Our case is a woman 51 years old multipathological, polymedicated, amputation of lower limbs and complications that entails dependence. After evaluating several problems are prioritized. The core is the CBT nursing intervention. After eighteen weeks, the patient expresses feelings of self-worth and self-esteem increased. Correlative to physical recovery, she has assumed more responsibility for self-care and health promoting (performing BADL, responsibility in IADL, improvements in nutrition, weight loss, increased willingness to cooperate in rehabilitation, available for leisure activities, etc.). Expressions of sadness and guilt have been replaced by acceptance and coping with disability. Our case shows the impact that the CBT has had in problems coping. Specific training is important and develop communication skills in daily work inclusive.

Key words: Cognitive-behavior therapy; behavior modification; cognitive restructuring; primary care.

Introducción

"La Terapia Cognitivo Conductual (TCC) se ha convertido en los últimos 30 años en la orientación psicoterapéutica con mayor evidencia empírica y experimental sobre su eficacia y efectividad en diversos problemas, generando un aumento de sus ámbitos de aplicación"(1).

Resulta rentable en términos coste-beneficio, siendo una intervención de tiempo limitado que puede ser aplicada tanto de forma individual como en grupo(1-3). Engloba un amplio cuerpo de técnicas, terapias y procedimientos de intervención psicológica para el tratamiento de diversos problemas y trastornos psicológicos que pueden afectar al individuo en su interacción con diferentes contextos. Ayuda a modificar los pensamientos, los sentimientos, las actitudes, las emociones y los comportamientos negativos. No sólo es utilizada en términos de patología sino también para el desarrollo y optimización de las potencialidades y habilidades del individuo, favoreciendo así su adaptación al entorno y el incremento de la calidad de vida(4). Desde este punto de vista, también puede ser entendida como una herramienta de promoción de la salud.

Son muchas las terapias y técnicas cognitivas incluidas en el modelo cognitivo-conductual. Según Mahoney y Arknoff(4), podemos identificar 3 grandes grupos:

]]> - Terapias racionales y de reestructuración cognitiva. Podemos diferenciar la terapia racional emotiva de Ellis, la terapia cognitiva de Beck y el entrenamiento en autoinstrucciones de Meichenbaum.

- Terapias dirigidas a entrenar habilidades para afrontar y manejar situaciones.

- Terapias de resolución de problemas.

La TCC es utilizada en solitario o en combinación con otras técnicas en el tratamiento de depresión, ansiedad, trastornos de pánico, de la alimentación, obsesivo-compulsivo, bipolar, fobias, estrés, problemas para dormir, dolor persistente, conflictos de pareja, fibromialgia, ideas delirantes o alucinaciones, trastorno de déficit de atención, etc. Asimismo, también se ha aplicado en problemas que no corresponden a una categoría diagnóstica concreta, sino que se derivan de diversos trastornos psicológicos, como por ejemplo, evitación del afecto, baja autoestima y problemas interpersonales(4,5).

Diversos estudios afirman que su aplicación disminuye la utilización del tratamiento farmacológico y los cambios producidos se mantienen en el tiempo. También se estima que aumenta el afrontamiento de los pacientes hacia el estrés y disminuye la ansiedad, mejorando la calidad de vida. El insomnio, la fibromialgia, la adhesión terapéutica en pacientes diabéticos e hipertensos, los componentes psicológicos del asma infantil, la obesidad, la bulimia, etc. han sido abordados con esta terapia, y los investigadores aprecian mejoría en significativa en los pacientes y apoyan su utilización como opción terapéutica en estos problemas(6-12).

En Atención Primaria, el enfoque biopsicosocial debe estar presente en el cuidado de los pacientes. Diferentes estudios reflejan el predominio del abordaje de la esfera física frente al de la psicosocial(13-15), tanto en la práctica médica como en la enfermera. Esto es así, a pesar de que desde el año 1999 se estimara que aproximadamente un tercio de las demandas en las consultas de Atención Primaria tuviera relación con problemas psicosociales(16).

Desde una perspectiva enfermera y en base a la aplicación clínica de la terapia cognitivo-conductual, podemos relacionarla con el lenguaje estandarizado de cuidados, los diagnósticos NANDA(17) y las intervenciones de enfermería (NIC) 18,19 (Tablas 1 y 2).

Como se puede observar, son numerosas las intervenciones de enfermería relacionadas con la terapia cognitivo conductual y las necesidades de cuidados identificadas mediante los diagnósticos NANDA, lo que sugiere la disposición de la disciplina enfermera para la aplicación de esta terapia.

La evidencia científica pone de manifiesto que enfermería está investigando sobre la aplicación de estas técnicas en su ámbito de trabajo respaldado por la eficacia de la misma en numerosos problemas de salud. A manera de ejemplo, la tabla 3 refleja una búsqueda sencilla de los términos MESH originales para la TCC y su adaptación NIC para MESH(18).

Se observa como en estas intervenciones NIC ya existe investigación disponible para dar lugar a su revisión sistemática.

En Atención Primaria existen enfoques cercanos y a la vez diferentes a la terapia cognitivo conductual. Por una parte se ha implantado la entrevista motivacional y por otra técnicas de psicoterapia breve en consulta(20,21). La diferencia entre entrevista motivacional y TCC se menciona en el libro original de este tipo de entrevista(22) (Tabla 4). Por otra parte, la psicoterapia breve en consulta se inspira en gran medida en técnicas cognitivo conductuales.

El objetivo de este trabajo es describir el proceso de enfermería aplicando la terapia cognitiva conductual como intervención primordial.

Presentación del caso

Mujer de 51 años de edad que acude a la consulta de enfermería de Atención Primaria derivada por su médico de familia para tratamiento inhalatorio agudo por complicación respiratoria. Diagnosticada de diabetes mellitus tipo 2 desde hace 19 años aproximadamente. Mientras espera el tiempo de administración de la medicación le comenta a su enfermera que tiene unas pequeñas heridas en el pie derecho. En la exploración presenta dos ulceraciones necróticas de aproximadamente 2 cm x 1,5 cm cada una.

Tras el hallazgo casual se inicia control y tratamiento del deterioro de la integridad cutínea y el riesgo de infección con curas por segunda intención pero la paciente no asiste a las citas.

Pasan varias semanas de intentos de contacto proactivo por parte de la enfermera cuando acude de nuevo a consulta. En ese momento las úlceras han empeorado y muestran signos de infección. La paciente comenta que se ha comprado, en una conocida cadena de supermercados (lo que nos habla de su disponibilidad), una piedra pómez con las que se las ha ido limando para intentar reducirlas pensando que ella sola podría solucionar su problema. Debido a su mala evolución se deriva a atención especializada para valoración y tratamiento. El proceso se complica con sepsis y la conducta terapéutica lleva a la amputación infracondílea en guillotina del miembro de manera urgente.

Al alta hospitalaria, se realiza visita a domicilio para valoración y continuidad de cuidados.

Valoración por patrones funcionales de salud (PFS) de M. Gordon:

Se realiza una valoración sistemática siguiendo el guión de entrevista que representa el apartado específico de la Historia Clínica Digital Drago-AP.

PFS 1. Percepción-manejo de la salud.

Tiene antecedentes de Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada con 32 años, actualmente insulinotratada, obesidad grado III, hipertensión arterial, retinopatía diabética diagnosticada a la espera de tratamiento, isquemia crónica vascular periférica, cardiopatía hipertensiva con hipertrofia de ventrículo izquierdo, nefropatía crónica, insuficiencia cardiaca, trastorno depresivo mayor, migraña, artrosis, bronquitis aguda de repetición con varios episodios de sobreinfección, insuficiencia mitral, y anemia macrocítica hipocrómica. No alergias medicamentosas conocidas. Alergia al huevo.

Está en tratamiento con:

- ácido acetilsalicílico 100 mg/24h,

- amlodipino 5 mg/24h,

- atorvastatina 40 mg/24h,

- bisoprolol 5 mg/24h,

- furosemida 40 mg/24h,

]]> - omeprazol 20 mg/24h,

- paracetamol 1000 mg/8h,

- novomix 30 20 UI en el desayuno y 15 en la cena,

- rilast turbuhaler 160/4,5 mcg 2 inhalaciones antes del desayuno y 2 inhalaciones antes de la cena.

- Exfumadora desde hace más de 10 años, abstemia, no realiza ejercicio físico. Calendario vacunal correcto.

Se identifica a sí misma como una persona enferma, percibiendo su salud como regular. Indica que cumple el tratamiento correctamente, describe la medicación prescrita, toma mís de 5 fírmacos. Se explora la adherencia con el Cuestionario Morinsky-Green que da un resultado correspondiente a baja adherencia terapéutica.

Acude a las revisiones médicas, reconoce no haber cumplido correctamente con la pauta asignada por enfermería para la periodicidad de las curas, porque creía que podía solucionarlo en casa. Repetidas visitas a urgencias en los dos últimos años, varios ingresos hospitalarios. Ha sido intervenida quirúrgicamente dos veces, amputación infracondílea pierna derecha de urgencia y reamputación para adecuar la pierna para preparar el muñón y colocar una prótesis.

PFS 2. Nutricional-metabólico.

No sigue una dieta especial, únicamente tiene cuidado con la sal y el azúcar de los alimentos, y el huevo. Come de todo, aunque reconoce que su economía no le permite seguir una dieta adecuada como le gustaría y como le recomiendan. Era la encargada en el domicilio antes del ingreso de elegir la comida/dieta de la semana, ahora no sabe cómo va a organizarse tras la intervención. No describe ingesta equilibrada por grupos de alimentos ni distribución horaria. Se valora con el Cuestionario de Riesgo Nutricional con un resultado de alto riesgo.

Dentadura propia, no alteración en la masticación ni deglución. Alteración de la integridad cutánea en relación con la herida quirúrgica. Impresiona de buena higiene. Edemas en miembros inferiores. IMC= 42, Obesidad Grado III

Patrón de eliminación intestinal y urinaria normal. Continente. Híbito intestinal diario. No describe hemorroides.

PFS 4. Actividad-ejercicio.

Dependiente para las actividades bísicas de la vida diaria (ABVD) excepto para comer. Valorado con el índice de Barthel da como resultado 35 puntos (dependencia alta). Dependiente para las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), valorado con la escala de Lawton y Brody (resultado 1 punto: dependiente).

Problema en la movilidad, hasta el momento vida de cama a sillón, se desplaza dentro de lo que le permite su domicilio en silla de ruedas. Necesita ayuda para la higiene y para el mantenimiento del hogar. Hasta ahora en las 24 primeras horas tras el alta ha recibido ayuda del hijo que convive con ella.

Barreras arquitectónicas internas y externas. Hay que destacar los problemas de accesibilidad en baño y cocina, y de acceso al domicilio. Hay escaleras, la casa es de dos pisos, baño, cocina y salón se encuentran en la planta baja, y la zona de los dormitorios está en la planta alta con escaleras para su acceso. No ha sido posible acomodar la planta baja como dormitorio. Sus actividades de ocio se limitan a ver la tele y leer revistas. No ha podido salir a la calle desde que llego a su domicilio.

PFS 5. Sueño-descanso.

Refiere no descansar lo suficiente, se despierta cansada, no duerme toda la noche y le cuesta conciliar el sueño. Lo relaciona con el dolor de la pierna y con estar pensado demasiado en sus problemas y preocupaciones. No tiene medicación para dormir.

PFS 6. Cognitivo-perceptivo.

Alerta, orientada en persona, tiempo y espacio. Habla clara y discurso coherente. Sabe leer y escribir, nivel sociocultural medio-bajo.

Dolor moderado en la pierna derecha (6/10) que cede con la medicación pautada. Migrañas frecuentes tratadas con paracetamol y metamizol a demanda.

PFS 7. Autopercepción-autoconcepto.

Se siente culpable de lo que le ha sucedido. La pérdida de autonomía por la amputación le supone un problema aunque refiere que acepta sus limitaciones y las afronta con resignación. Durante la entrevista se muestra triste y con labilidad emocional, llora en varias ocasiones durante el transcurso de la misma. Preocupación por no poder volver a caminar.

Diagnosticada de depresión mayor hace 3 años actualmente sin tratamiento.

PFS 8. Rol-relaciones.

Vive con su hijo, aunque cuenta con su apoyo manifiesta que la relación a veces no es buena. Discusiones habituales entre ellos, que justifica por el fuerte carácter del hijo. Este es el encargado del mantenimiento del hogar (hace la compra, acude al banco, limpia la casa, lava la ropa) mientras ella está enferma. Sin relación con el padre del hijo.

Visitas repetidas en los dos últimos años al trabajador social del centro de salud para los trámites derivados del reconocimiento de su dependencia/ discapacidad y la discapacidad de su hijo.

Precisa de ayuda adicional para su autocuidado porque su hijo no estí de continuo y pasa prácticamente el día sola. Ella sospecha de drogodependencia en el hijo, aunque no concreta porqué. Se siente integrada en la zona donde reside. Los ingresos familiares son una pensión no contributiva por dependencia, y otra por discapacidad de su hijo.

PFS 9. Sexualidad-reproducción.

PFS 10. Afrontamiento, adaptación, y tolerancia al estrés.

Ha habido cambios en su vida desde la aparición de las úlceras, con las consecuentes complicaciones y el desenlace final (amputación pierna derecha). Hasta ahora no poder caminar y valerse por si misma le supone un problema y aunque refiere verbalmente resignarse, expresa sentimientos de tristeza y culpabilidad. Llora continuamente y en sus miedos sobre el futuro próximo se ve en una residencia de crónicos sola y olvidada. Se siente incapaz de afrontar su situación.

Los ingresos repetidos en los dos últimos años por la misma patología no los describe como acontecimientos vitales estresantes, ni como resultado de mal control.

PFS 11. Valores y creencias.

Le preocupa su futuro, no quiere depender siempre de la ayuda de alguien. Tiene expectativas de recuperarse "algún día". No describe cambio en el enfoque de su situación de salud, ni en la autorresponsabilidad sobre el cuidado. Se siente incapaz de afrontar su situación.

Identificación de problemas.

Tras la valoración se plantean como disfuncionales los siguientes patrones: 1, 2, 4, 5, 6, 7, 8 y 10. Identificados los patrones disfuncionales, se proponen etiquetas NANDA(17) como hipótesis diagnósticas, Tabla 5.

Para determinar los problemas principales se utilizó el modelo de anílisis del resultado actual (AREA) (23) (Figura 1).

Los resultados de este ejercicio permitieron dar prioridad a las necesidades de cuidados fundamentales y enunciar la siguiente formulación diagnóstica:

• Aflicción crónica relacionado con (r/c) cambios en la imagen corporal y deterioro de la ambulación manifestado por (m/p) expresiones de culpabilidad, tristeza, sentimientos de baja autoestima.

• Afrontamiento ineficaz r/c existencia de situaciones vitales estresantes, falta de percepción de control de la situación y confianza para solucionar problemas m/p comportamientos que le impiden una conducta adaptativa.

]]> • Afrontamiento familiar comprometido r/c de roles en la familia y falta de soporte mutuo m/p expresiones verbales de necesidad de ayuda adicional, preocupación por el futuro declarando miedo a la soledad.

• Deterioro de la ambulación r/c amputación de miembro inferior derecho m/p incapacidad para desplazamiento sin ayuda, deterioro de la habilidad para subir/bajar escaleras, pérdida de autonomía para ABVD y AIVD.

• Deterioro de la integridad tisular r/c intervención quirúrgica para amputación de miembro inferior derecho m/p herida cerrada por primera intención.

Abordamos los problemas de salud desde un enfoque biopsicosocial: intervenimos sobre lo biológico (deterioro de la ambulación y deterioro de la integridad tisular), sobre lo psicológico (aflicción crónica y afrontamiento ineficaz) y sobre la problemática social (afrontamiento familiar comprometido).

Planificación y ejecución de los cuidados

Se desarrolla un plan de actuación en base a las necesidades de cuidados priorizadas en el modelo AREA. Se establecen los siguientes objetivos y las correspondientes intervenciones y actividades para su consecución (Anexo I)

Evaluación/seguimiento

Para la ejecución de las intervenciones enfermeras: 5230 aumentar el afrontamiento, 4410 establecimiento de objetivos comunes, 4700 reestructuración cognitiva, 4480 facilitar la autorresponsabilidad, 4470 ayuda en la modificación de sí mismo, 4360 modificación de la conducta, 5370 potenciación de roles; se establecieron una serie de visitas domiciliarias y en el centro de salud a medida que la recuperación física de la paciente se lo permitía.

"Creí que podía solucionar yo sola el problema, no era para tanto". "No fui a la consulta las veces que me dijeron que fuera". "A pesar de todos las complicaciones que tiene mi enfermedad, no me esperaba esto que me ha pasado". "Es culpa mía". "Todo me lo tienen que hacer, no puedo hacerlo sola". "No sé como saldré adelante". "Mi familia no puede hacerse cargo de mí". "Tengo miedo a acabar sola en una residencia olvidada". "Mi futuro es una residencia". "No soy capaz de solucionar todo lo que me está pasando". Labilidad emocional, angustia, tristeza, miedo a la soledad y al olvido, impotencia, culpabilidad.

En la visita siguiente dirigimos la conversación a conocer en profundidad a la paciente, tener claros los conocimientos sobre su enfermedad, su situación, sus creencias y valores, sus expectativas de futuro, estimar sus habilidades y destrezas, y qué consecuencias, tanto positivas como negativas, tendrí la nueva conducta y la adquisición de nuevos híbitos. Utilizamos de nuevo la estrategia de escribir todo lo que nos decía. Plasmamos los factores predisponentes para el cambio, los facilitadores y los reforzantes.

Una vez hecho esto, nos proponemos el cambio. Para ello utilizamos dos instrumentos: 5 pasos para el cambio de emociones y sentimientos y un decálogo para el cambio de actitudes y conductas(26,27), en este orden (Tabla 6).

Establecimos un límite de tiempo para la consecución de nuestros objetivos y los de la paciente, un marco temporal para que los instrumentos utilizados reflejen el cambio deseado. Seis meses para el logro de objetivos a largo plazo, resolviendo paso a paso los de corto plazo.

Hemos seguido el orden que nos propusimos de forma rigurosa e igualmente con los pasos del instrumento para el cambio en los sentimientos y en las emociones (Tabla 6). Tras las 3 primeras tareas en las visitas iniciales, el objetivo de las sesiones posteriores era "conseguir que la otra persona elabore nuevos pensamientos y sienta nuevas emociones"(26).

Bimbela(26,27) propone una serie de preguntas para evaluar la validez y objetividad de los pensamientos así como la utilidad de los mismos, recurrimos a ellas para la consecución del paso 4.

"¿De qué le sirve pensar eso? ¿Le ayuda este pensamiento a conseguir sus objetivos? ¿A solucionar el problema? ¿A sentirse bien? ¿Cómo influye este pensamiento en lo que siente y en lo que hace? Si este pensamiento lo tuviera otra persona, ¿qué le diría para ayudarle a afrontar la situación? Si las cosas son realmente así, ¿qué puede hacer para cambiarlas?, ¿cómo puede resolver la situación?". (26)

En base a las respuestas reforzamos o intervenimos de manera que cambie su forma de pensar, que los sentimientos de culpabilidad de conviertan en responsabilidad y aceptación y adopte pensamientos realistas que posibiliten la automatización de emociones positivas.

Tras la aplicación del primer instrumento y en la afirmación de emociones adecuadas, recurrimos al segundo instrumento "El decálogo del cambio". Lo aplicamos tantas veces como cambios queremos conseguir en la conducta de la paciente.

Dieciocho semanas después de la primera intervención, la paciente expresa sentimientos de valía personal y aumento de su autoestima. Correlativo a su recuperación física, ha asumido más responsabilidad en cuanto a su autocuidado y sobre el fomento de su salud con conductas que así lo reflejan (realización de las ABVD, corresponsabilidad en las AIVD, mejoras en la alimentación, disminución del peso, mayor disposición para cooperar en la rehabilitación, disposición para realizar actividades de ocio en la asociación de vecinos, etc.). Las expresiones de tristeza y culpabilidad han sido sustituidas por aceptación y afrontamiento de la discapacidad (Tablas: NOC e indicadores, resultado).

En base a los resultados obtenidos a los 6 meses, podemos corroborar la mejoría de la paciente. Se ha adaptado favorablemente a la discapacidad física, pasando de un 42% a 77%. La modificación psicosocial al cambio de vida se establece en la revaloración con un 80%. Duplica el valor referido a la aceptación del estado de salud, partíamos de un 40% y mantiene a los 6 meses un 84%.

Seguimos trabajando con ella para que mantenga los cambios hasta ahora establecidos y mejore en las cuestiones que le quedan pendientes.

Discusión

Nuestro caso muestra el impacto que la terapia cognitivo-conductual ha tenido en el abordaje enfermero de la aflicción crónica y el afrontamiento ineficaz. Se han conseguido los objetivos NOC propuestos en el plan de cuidados (indicadores, escala likert. Anexo I): 1308 Adaptación a la discapacidad física, 1305 Modificación psicosocial: cambio de vida y 1300 Aceptación: estado de la salud. Además de integrar la TCC en el proceso enfermero.

La principal limitación de nuestro estudio es inherente a su metodología, el estudio de un caso. Sus resultados no son extrapolables a pacientes de las mismas características ni con ellos podríamos idear un plan de cuidados estandarizado. Sin embargo, se intuye la utilidad de la TCC en el ámbito enfermero, importante para la resolución de las necesidades de cuidados relacionadas con problemas psicosociales. La aplicación de la TCC está limitada por la (baja) formación de los profesionales en dichas técnicas.

De lo anterior se desprende la importancia del entrenamiento en las mismas y el desarrollo de habilidades de comunicación que faciliten su integración en el trabajo diario. Idealmente este debe ser similar a lo que ocurre con la interiorización de otras técnicas, como por ejemplo las instrumentales. Aplicadas por enfermeras entrenadas hablaríamos de competencias asumidas por las enfermeras de práctica clínica avanzada.

La TCC es una alternativa más para el abordaje biopsicosocial que no excluye la utilización de otras terapias. Estas técnicas forman parte de los instrumentos multiprofesionales que la enfermería familiar y comunitaria comparte con otras disciplinas: médicos de familia, psicólogos, enfermeras especialistas en salud mental, trabajadores sociales, etc. Se abre una puerta hacia el abordaje de problemas psicosociales en la consulta de enfermería de Atención Primaria y con ello la necesidad de investigar sobre la aplicación de la TCC en este ámbito.

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