Eritrodermia psoriásica en paciente institucionalizada: revisión de un caso

Psoriatic erythroderma in institutionalized patient: review of a case

Rosa María Hernández Cano y Maria Piedad Lorenzo Hernández

RESUMEN

Palabras clave: Eritrodermia Psoriásica, psoriasis, calidad de vida, dolor.

ABSTRACT

This article is based on a clinical case of a patient with pluripatológica Psoriatic Erythroderma was institutionalized in a nursing home. The methodology of the study is observational and prospective. During her stay up a specific and individualized nursing care, based on NANDA diagnoses, NOC expected results according to classification and NIC nursing interventions classification was applied. Nursing assessment for the basic needs of 14 V. Henderson were used and four were selected nursing diagnoses, planning nursing interventions according to defined objectives and agreed between the patient and the nursing staff.

Introducción

La Psoriasis es una enfermedad inflamatoria, crónica y sistémica que afecta a la piel, semimucosas y uñas, pudiendo incluso comprometer las articulaciones (1). Presenta fases con exacerbaciones y otras remisiones. Es la enfermedad dermatológica con mayor tasa afectados, aproximadamente el 2%. (2). No existe un tratamiento completamente eficaz, lo que conlleva una problemática económica, social y psicológica para el paciente.

Muchas personas que sufren esta patología sufren el rechazo de la población, ya que al ser una enfermedad visible a simple vista, unido con el desconocimiento de ésta, piensan que es contagiosa; cuando no lo es.

Es una enfermedad de etiología desconocida, no hereditaria, pero hay una predisposición genética para padecerla y aproximadamente 1/3 de los afectados tienen familiares con psoriasis. Es una enfermedad que puede desencadenarse por diversos factores ambientales y externos como traumatismos cutáneos, metabólicos o endocrinos (pubertad, menopausia, gestación), factores psicológicos como el estrés que agravan dicho estados, incluso factores infecciosos como la rinofaringitis. Así mismo, el clima es un factor condicionador también, puesto que en épocas de frío empeoran y con el sol y la humedad mejora. La aparición de la enfermedad suele producirse durante la adolescencia hasta los 35-40 años.

El mecanismo de la psoriasis comienza en el sistema inmune, principalmente en los linfocitos T (los linfocitos T son los encargados de la protección del organismo de enfermedades e infecciones. Los linfocitos T se activan indebidamente y desencadenan muchas respuestas celulares, entre las que destacan la dilatación de vasos sanguíneos localizados en la piel, y esto deriva en que la piel torne a un color rojizo en la zona de la lesión dérmica. En estados normales, el proceso de recambio celular de la epidermis es de 30 días; y en las personas con psoriasis dicho recambio se produce con mucha más frecuencia, aproximadamente dura 4 días, por lo que se acumulan células en la capa córnea en forma de placas blanquecinas escamosas (Fig.1), formadas por queratinocitos que se acumulan por una proliferación exagerada (3) siendo su manifestación clínica más habitual la aparición de lesiones enrojecidas cubiertas de estas placas escamosas.

Fig.1. Placas blanquecinas escamosas

Existen diferentes formas clínicas de Psoriasis, dependiendo de la morfología y localización de las lesiones, sin embargo, existen tres tipos de Psoriasis grave como es la Psoriasis pustulosa, la Eritrodermia psoriásica y la Artropatía psoriásica.

Eritrodermia Psoriásica

Es un tipo de psoriasis caracterizado por un grave cuadro generalizado que se presenta en un pequeño porcentaje de los pacientes con psoriasis. Suele producirse como efecto secundario a una exposición ultravioleta excesiva, complicación de un tratamiento tópico agresivo, virus, bacterias... (4). La eritrodermia psoriásica representa la forma generalizada de la enfermedad y afecta al 1% de los pacientes con psoriasis, con mayor afectación en el varón (proporción 2:1) (2). Se distingue por eritema difuso y descamación, acompañados de fiebre, escalofríos y malestar general (5).

La eritrodermia puede ser el resultado de la progresión de una psoriasis en placas o psoriasis inestable, secundaria a una infección o tratamiento tópico agresivo como el alquitrán, así como por la retirada de tratamientos sistémicos como los corticoides, ciclosporina o el efalizumad (6).

El cuadro clínico inicial se basa en la diseminación de las lesiones con un aumento de la descamación, que afecta prácticamente a toda la superficie corporal incluyendo cuero cabelludo, uñas, y zonas plantares y palmares, acompañado de una aumento de la temperatura corporal. Se acompaña de malestar general caracterizado por escalofríos, fiebre, edemas en miembros inferiores, cansancio, pérdida de peso, prurito severo, aspecto edematoso de la piel; pudiendo ocasionar infección de pliegues cutáneos agravando la situación; en casos especiales puede ser mortal debido a complicaciones infecciosas, cardiovasculares y pulmonares (1,2).

La metodología se basa en un estudio observacional prospectivo de un caso clínico de una mujer de 68 años con Eritrodermia Psoriásica, que es institucionalizada en una residencia geriátrica por limitación para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Al ingreso en la residencia se realiza una valoración primaria para completar su historia de salud, mediante recolección de datos a través del informe médico presentado por los familiares (tras ingreso hospitalario) e información obtenida por la paciente; así mismo, se realiza una valoración secundaria más detallada mediante las necesidades básicas de Virginia Henderson, aplicando así el proceso de atención de enfermería de acuerdo a los diagnósticos enfermeros detectados y criterios de resultados propuestos.

Resultados

Se presenta caso clínico de una mujer de 68 años, pluripatológica y polimedicada, que ingresa en una Residencia Geriátrica, tras alta hospitalaria por el Servicio de Digestivo del Hospital de Baza por Litiasis en vesícula biliar y realización de CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica).

La paciente es ingresada en la Residencia por los familiares, por incapacidad de los mismos para hacerse cargo de ella, al requerir unos cuidados específicos por su patología dermatológica, que en el momento del ingreso se encuentra en período de exacerbación.

Valoración sanitaria al ingreso

Como antecedentes personales destacan HTA, Sacralización L5, Espondiloartrosis severa, Gonartrosis, Eritrodermia psoriásica, Artritis, Ansiedad, Ectropion, Melanoma mejilla izquierda, Cáncer de mama derecho infiltrante y CPRE. Presenta alergia al Metamizol magnésico (Nolotil). Actualmente se encuentra en tratamiento con: Metoject (vía IM (semanal), Acfol 1-0-0, Pantoprazol 1-0-0, Enalapril 20 mg 1-0-0, Atarax 25 mg 0-0-1, Lormetazepam 20 gotas en la noche, y Bromazepam 3 mg 1-1-1.

Valoración secundaria

Según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson, se encuentran alteradas las siguientes:

* Eliminación: Presenta incontinencia total (fecal y urinaria) y requiere de pañal de día y de noche.

* Moverse y mantener la posición adecuada: Realiza vida cama-sillón, necesitando cambios posturales frecuentes para prevenir la aparición de heridas y úlceras. Utiliza como dispositivo de apoyo una silla de ruedas, que necesita ser propulsada por otra persona.

* Dormir y descansar: Presenta dificultad para conciliar el sueño, por lo que está condicionada a la toma de medicación hipnótica y ansiolítica. Con esta medicación, los despertares nocturnos son muy poco frecuentes.

* Escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Al ingreso el aspecto físico es destacable debido a la patología psoriasica de la residente (Eritrodermia psoriasica). Es completamente dependiente para vestirse/desvestirse, actividad suplida completamente por el equipo de auxiliares de enfermería del Centro.

* Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Precisa ayuda para la higiene básica diaria y baño completo. Esta actividad, al igual que la anterior es realizada por el equipo de auxiliares de enfermería del Centro. La piel presenta aspecto escamoso, debido a la Eritrodermia psoriasica que presenta, color rojo pajizo con escamas blanquecinas, uñas quebradizas y finas (Fig. 2). En el momento del ingreso no presenta úlceras, pero la enfermedad está en periodo de exacerbación, manteniendo una descamación intensa en gran parte del cuerpo.

Fig.2. Eritrodermia Psoriásica en manos

* Trabajar/realizarse (autorrealización): La paciente tiene una baja autoestima en el momento del ingreso, no acepta su cambio de imagen debido a la excesiva descamación.

Adaptación del personal a una patología desconocida: Eritrodermia psoriasica.

En esta residencia es el primer caso de un residente que presenta Eritrodermia psoriasica, desconocida por la gran parte del personal del Centro. En un primer momento se generó una situación de alarma, por el personal y resto de residentes, debido al desconocimiento y duda sobre su contagiosidad. Debido a ello, se realizó una Sesión Informativa para el personal sanitario y no sanitario del Centro, insistiendo en la no contagiosidad de la residente; así mismo, se asesoró al personal sobre las medidas básicas de higiene y las recomendaciones específicas para esta patología. Las recomendaciones específicas que se realizaron fueron las siguientes:

* Lavandería: Las ropas de la paciente (sábanas, toallas y ropa personal) se lavarían de manera independiente del resto de usuarios; para evitar la adherencia de las escamas en los tejidos, al encontrarse en una fase de gran descamación.

* Higiene: La higiene y la hidratación son puntos fundamentales en este tipo de pacientes. La piel es tan sensible y quebradiza que los movimientos deben ser suaves, nunca frotar con fuerza para eliminar las escamas. El secado es fundamental sobre todo en los pliegues de la piel para evitar que quede humedad y sean foco de proliferación de bacteriana, hongos, etc. Requiere de hidratación diaria, primero tras el aseo o baño, y posteriormente aplicar pomadas tópicas varias veces al día, con masajes suaves sin aplicar fricción. Las pomadas y cremas más efectivas eran las que contenían mayor porcentaje oleoso que acuoso. Un aspecto importante a tener en cuenta, es la higiene tras la micción o deposición, por considerarse sustancias irritativas para la piel, aplicando posteriormente hidratación.

* Vida cama-sillón: La deambulación era imposible ya que la artritis estaba en una fase avanzada, por lo que se consensuó, junto con la paciente que pasaría las mañanas en la tercera planta del Centro con el resto de residentes dependientes, sentada en un sillón con cojines antiescaras y cambios de posición, con supervisión de una auxiliar permanente y las tardes en la cama. Los cambios posturales se realizaban cada 2 horas, incluso en la noche, aplicando masajes con aceites preventivos de úlceras ante la presencia de zonas con rojeces más acentuadas, con el fin de evitar úlceras por presión en una piel alterada.

* Lavados oculares y óticos: Se le realizaban lavados oculares con suero fisiológico 0'9% varias veces al día, por la tendencia a la sequedad de mucosas frecuente en esta patología.

* Alimentación: Se alimentaba con dieta triturada por la falta de piezas dentarias y dificultad para la masticación. Debido a su antecedente de litiasis vesicular la dieta era hiposódica y baja en grasas.

Tras la valoración de la paciente se seleccionaron 4 diagnósticos de enfermería derivados principalmente de su patología más destacada, la Etridrodermia psoriásica, y se planificaron las intervenciones enfermeras más apropiadas para cada uno de ellos, utilizando la taxonomía NANDA (7), NOC (8) y NIC (9).

1. Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c la enfermedad m/p alteración de la superficie de la piel

Resultados (NOC)

* Integridad tisular: piel y membranas mucosas (1101)

Indicadores

Escala tipo Likert.

Integridad de la piel (110113)

1- Gravemente comprometido

2- Sutancialmente comprometido

4- Levemente comp.

5- No comprometido

Descamación cutánea (110119)

1- Grave

2- Sustancial

3- Moderado

4- Leve

5- Ninguno

* Respuesta a la medicación (2301)

1- Gravemente comprometido

2- Sutancialmente comprometido

3- Moderadamente comprometido

4- Levemente comp.

5- No comprometido

Intervenciones de Enfermería (NIC)

Vigilancia de la piel (3590)

Cuidados de la piel: tratamiento tópico (3584)

Administración de medicación (2300)

Prevención de las úlceras por presión (3540)

Vigilancia de la piel. Actividades:

* Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y mucosas

* Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas

* Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel

* Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas

* Documentar los cambios en la piel y las mucosas

* Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón antiescaras, horario de cambios posturales).

Cuidados de la piel: tratamiento tópico. Actividades:

* Vestir al paciente con ropas que no opriman

* Proporcionar higiene antes y después de orinar/defecar

* Abstenerse de utilizar jabones alcalinos en la piel

* Mantener la ropa de la cama limpia, seca y sin arrugas.

* Aplicar emolientes a la zona afectada

* Inspeccionar diariamente la piel en personas con riesgo de pérdida de integridad

* Registrar el grado de afectación de la piel.

Administración de medicación. Actividades:

* Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.

* Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.

* Administración la medicación con la técnica y vía adecuadas.

* Observar los efectos terapéuticos de la medicación en la paciente

* Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados

* Documentar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente (nombre genérico, dosis, hora, vía, motivo de la administración y efecto de la medicación), de acuerdo con el protocolo del centro

Administración de medicación: tópica. Actividades:

* Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se aplicará la medicación

* Retirar los restos de medicación y limpiar la piel

* Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito

* Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación

* Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, de acuerdo con las normas del centro

Prevención de las úlceras por presión. Actividades:

* Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores de riesgo del individuo (escala de Braden)

* Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario

* Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida

* Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la transpiración y la incontinencia fecal o urinaria

* Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama

* Utilizar camas y colchones especiales

* Evitar el agua caliente y utilizar un jabón suave para el baño

* Proporcionara con frecuencia pequeños cambios de la carga corporal

* Controlar la movilidad y actividad del paciente

2. Baja autoestima situacional (00120) r/c alteración de la imagen corporal m/p evaluación de sí mismo como incapaz de afrontar las situaciones.

Resultados (NOC)

* Autoestima (1205)

Indicadores

Escala tipo Likert

Verbalizaciones de autoaceptación (180706)

2- Raramente positivo

3- A veces positivo

4- Frecuentemente positivo

5- Siempre positivo

Intervenciones de Enfermería (NIC)

Mejora de la imagen corporal (5220)

Potenciación de la autoestima (5400)

Apoyo emocional (5270)

Escucha activa (4920)

* Ayudar al paciente a comentar los cambios causados por la enfermedad, siempre que sea posible

* Ayudar al paciente a determinar el alcance de los cambios reales producidos en el cuerpo o en su nivel de funcionamiento

* Determinar si se ha producido un cambio físico reciente en la imagen corporal del paciente

* Ayudar al paciente a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal

* Ayudar al paciente a comentar los factores estresantes que afectan a la imagen corporal debidos a estados congénitos, lesiones, enfermedades o cirugía

* Observar la frecuencia de las afirmaciones de autocrítica

* Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el cambio

* Determinar las percepciones del paciente y la de la familia sobre la alteración de la imagen corporal frente a la realidad

Potenciación de la Autoestima. Actividades:

* Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes

* Ayudar al paciente a afrontar los abusos o burlas

* Recompensar o alabar el progreso del paciente en la consecución de objetivos

* Facilitar un ambiente y actividades que aumenten la autoestima

Apoyo emocional. Actividades:

* Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo

* Abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo

* Animar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza

* Comentar las consecuencias de no abordar los sentimientos de culpa o vergüenza

* Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional

Escucha activa. Actividades:

* Mostrar interés por el paciente

* Hacer preguntas o afirmaciones que animen a expresar pensamientos, sentimientos y preocupaciones

* Mostrar conciencia y sensibilidad hacia las emociones

* Utilizar la comunicación no verbal para facilitar la comunicación (p. ej., la postura física expresa mensajes no verbales)

* Escuchar los mensajes y sentimientos inexpresados y además atender al contenido de la conversación

* Evitar barreras a la escucha activa (minimizar sentimientos, ofrecer soluciones sencillas, interrumpir, hablar de uno mismo y terminar de manera prematura)

* Utilizar el silencio/escucha para animar a expresar sentimientos, pensamientos y preocupaciones

Resultados (NOC)

* Control del riesgo: proceso infeccioso (1924)

Indicadores

Escala tipo Likert

Reconoce los factores de riesgo personales de infección (192401)

Identifica signos y síntomas de infección (192405)

1- Nunca demostrado

2- Raramente demostrado

3- A veces demostrado

5- Siempre demostrado

Intervenciones de Enfermería (NIC)

Protección contra las infecciones (6550)

Control de infecciones (6540)

Protección contra las infecciones. Actividades:

* Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada

* Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones

* Mantener la asepsia para el paciente de riesgo

* Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en las zonas edematosas

* Instruir al paciente acerca de los signos y síntomas de infección y cuando se deben notificar al cuidador

* Enseñar al paciente a evitar infecciones

Control de infecciones. Actividades:

* Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado

* Instruir al paciente acerca de las técnicas correctas de lavado de manos

* Poner en práctica precauciones universales

* Asegurar una técnica de cuidados de herida adecuada

4. Dolor crónico (00133) r/c patología de base y m/p expresión de dolor

Resultados (NOC)

Indicadores

Escala tipo Likert

Reconoce el comienzo del dolor (160502)

Refiere dolor contralado (160511)

1- Nunca demostrado

2- Raramente demostrado

3- A veces demostrado

4- Frecuentemente demostrado

5- Siempre demostrado

Manejo del dolor (1400)

Administración de analgésicos (2210)

Manejo de la medicación (2380)

Manejo del dolor. Actividades:

* Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes

* Observar signos no verbales de molestias

* Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes

* Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad del vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo,...)

* Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor

* Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos

* Verificar el nivel de molestias con el paciente, anotar los cambios en la historia clínica e informar a otros profesionales sanitarios que trabajen con el paciente

* Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa

Administración de analgésicos. Actividades:

* Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente

* Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito

* Comprobar el historial de alergias a medicamentos

* Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor intenso

* Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia

* Documentar la respuesta a analgésicos y cualquier efecto adverso

Manejo de la medicación. Actividades:

* Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente

* Observar si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación

* Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos

* Explicar al paciente la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación

Evolución

La paciente durante su ingreso en la residencia tuvo fases de remisión y exacerbación de la enfermedad dermatológica, a pesar de que los cuidados básicos eran los mismos. Los trabajadores del Centro se adaptaron a un tipo de "residente especial" que requería de unos cuidados especiales.

La residente necesitaba sentirse atendida, demandaba atención, ya que la incapacidad que le provocaba la artritis, le hacía dependiente para las actividades básicas (ABVD), sumándose el problema de salud de la Eritrodermia Psoriásica.

En las últimas semanas de vida, la piel se volvió más sensible con aumento de la descamación, precisando mayor hidratación y cambios posturales. Como medida preventiva para las UPP se aumentó la ingesta proteica mediante pauta de batidos hiperproteicos y se realizó sondaje vesical para evitar irritación por la orina así como infección.

Su estado de salud fue sufriendo un deterioro progresivo, debido a su pluripatología, requiriendo un aumento gradual de la dosis analgésica, y finalmente sedación mediante palometa subcutánea en sus últimos días.

Conclusión

Las enfermedades dermatológicas raras con manifestaciones de signos muy apreciables como es la Eritrodermia Psoriásica genera un rechazo por la población en general, a pesar de saber que no se trata de una enfermedad contagiosa. Este rechazo junto con el cambio de imagen corporal que afecta a dichos pacientes ocasiona una disminución de la autoestima de la persona que puede originar dificultades a nivel psicosocial, siendo de gran relevancia una actuación multidisciplinar, como medida preventiva de otras patologías. La escucha activa debe ser primordial como medida de apoyo, al contar sus preocupaciones.

La calidad de vida de estos pacientes puede verse mermada en períodos de exacerbación, debido a una sintomatología molesta y a unos signos evidentes difíciles de enmascarar. Con la actuación del personal de enfermería se puede contribuir a una mejora de su bienestar, mediante una serie de cuidados específicos e individualizados, por lo que es necesario un reciclaje y formación continua en el personal sanitario que permita unificar criterios en los cuidados.

Otro aspecto importante a destacar es la importancia de la higiene de estos pacientes para favorecer una piel más limpia de hiperqueratoris que absorba mejor la medicación a nivel tópico. Para ello se deben evitar geles o champús agresivos, y usar esponjas suaves y desechables. Es preferible los baños a la ducha por su acción relajante y emoliente, como por su efecto corfomante y antipruriginoso al aplicar en el mismo aceites y eliminarse mejor las costras y escamas.

Con la aplicación del proceso enfermero se cubre de forma individualizada las necesidades del paciente facilitando el tratamiento de los problemas de salud de forma holística y contribuyendo a una correcta continuidad de cuidados y valoración continua para detectar signos de alarma y evitar complicaciones mayores.

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