Hacia la mejora de la salud bucodental del anciano: valoración y diagnóstico enfermero
Towards improving oral health of the elderly: nursing assessment and diagnosis
Laura Figueroa-Martín (1), Gonzalo Duarte-Clíments (2), Teodoro González-Pérez (3) y Trinidad Rufino-Delgado (4)
1. Centro de Salud de Güímar. Santa Cruz de Tenerife, Güímar- 38500. España.
2. Jefatura de estudios de la Unidad Docente de Enfermería Familiar y Comunitaria de Tenerife I y II. Centro de Salud La Laguna- Mercedes. San Cristóbal de La Laguna, 38204. Santa Cruz de Tenerife. España.
3. Unidad Docente de Enfermería Familiar y Comunitaria de Tenerife I y II. Centro de Salud La Laguna- Mercedes. San Cristóbal de La Laguna, 38204. Santa Cruz de Tenerife. España. ]]>
4. Unidad Docente Multiprofesional de Atención Familiar y Comunitaria I. Hospital Universitario Nuestra Señora de La Candelaria. Santa Cruz de Tenerife, 38010. España.
RESUMEN
Objetivo: Identificar las preguntas clave para valorar la salud bucodental del anciano, cuestionarios disponibles en nuestro medio, y diagnósticos de enfermería relacionados.
Método: Revisión sistemática de la literatura con búsqueda en Biblioteca Virtual de Salud, Medline, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute, Cuiden, INHATA y BiblioPro. Análisis de contenido de valoraciones enfermeras específicas y cuestionarios disponibles en nuestro medio. Selección de diagnósticos de enfermería relacionados mediante método Delphi.
Resultado: Se encuentran 1949 artículos, se seleccionan 10. En nuestro medio se utiliza la propuesta de valoración de Gordon y la contenida en la historia clínica informatizada en Atención Primaria de Canarias, Drago-AP. Entre los cuestionarios que exploran la salud bucodental el OHIP-SP (Oral ImpactProfile- Spanish) se muestra como el más completo en constructo. A juicio de expertos, hay 29 diagnósticos enfermeros que guardan relación con la salud bucodental de los ancianos, de los cuales, 15 muestran correspondencia con apartados valorados en el OHIP-SP tras la revisión de las características definitorias.
Conclusiones: Identificamos 5 preguntas clave, exploración, cuestionarios y 29 diagnósticos relacionados, de los cuales 14 amplían el cuestionario. Con estas herramientas se puede diseñar un plan de actuación dirigido al logro de resultados de salud bucodental en el anciano, y así, realizar cuidados destinados a la mejora de este aspecto de salud con amplia repercusión sobre la calidad de vida y la salud general.
Palabras clave: salud bucal; anciano; cuidado dental para ancianos; diagnóstico de enfermería; evaluación en salud.
ABSTRACT
]]> Objective: To identify the key questions to assess the oral health of the elderly, the questionnaires available in our environment for this assessment, and related nursing diagnoses.Key words: oral health; aged; dental care for aged; nursing diagnosis; health evaluation.
Introducción
El estudio del envejecimiento de la población, las condiciones de vida y el bienestar de los mayores ha recibido una creciente atención en Europa en la última década(1). Datos de 2012 revelan que el 17,4% de la población española es mayor de 65 años, y la tendencia demográfica del último siglo se ha visto dirigida hacia el continuo aumento del envejecimiento poblacional y la esperanza de vida. Esto va a continuar en las próximas décadas hasta situarse en la mitad del siglo XXI el índice de envejecimiento alrededor del 25%(2). La salud bucodental (SB) puede repercutir sobre la calidad de vida del mayor y sobre su salud general(3, 4). Así, una boca en malas condiciones ocasiona mayor riesgo de padecer enfermedades graves, como, endocarditis(5), neumonía(6), y desnutrición(7).
La SB puede definirse como la ausencia de dolor orofacial crónico, cáncer de boca o garganta, aftas, defectos congénitos como labio leporino o paladar hendido, enfermedades periodontales (de las encías), caries dental y pérdida de dientes, y otras enfermedades y trastornos que afectan a la boca y la cavidad bucal(8).
La Organización Mundial de la Salud (OMS) destaca la pérdida total de los dientes naturales como un grave problema de salud pública mundial que afecta al 30% de las personas entre 65 y 74 años, con mayor prevalencia en los grupos de población más desfavorecidos, con bajo nivel de ingresos y nivel educativo. Para reducir este problema, la OMS recomienda prevención como medida fácilmente aplicable y eficaz(9). Se entiende por prevención(10) las medidas destinadas a prevenir la aparición de la enfermedad, como la reducción de los factores de riesgo, y también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida.
]]> En España(11), la Encuesta de Salud Bucal 2010 objetiva que la cohorte de 65 a 74 años en un 16,7% no presenta pieza dental. La Sociedad Española de Salud Pública Oral propone como objetivo al 2015 que el número de desdentados entre 65 y 74 años sea menor o igual al 15%; por otra parte, el Consejo General de Dentistas, establece para 2020 un 13% como objetivo.En España se observan diferencias importantes en la SB según grupo social, o región. Así, es mejor la SB en personas con nivel socioeconómico alto, y decae a medida que bajamos en la escala social, y en las comunidades del norte (Cataluña, País Vasco, Navarra) que en las comunidades del sur (Andalucía, Canarias, Extremadura). Este gradiente norte-sur, coincide con el de riqueza territorial(12).
En Canarias, el último estudio epidemiológico sobre SB en adultos fue realizado en 2002(13). Indica que en población de 65 a 74 años existe una elevada cifra de desdentados totales, más del 20%, y destaca que entre el 86-95% de toda la población adulta requiere acudir a una consulta de SB para recibir algún tipo de tratamiento o enseñanza de higiene oral.
Dentro de las competencias prioritarias del especialista de Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC)(14) se encuentran:
- Identificar las necesidades de salud de la población y proporcionar la correcta respuesta de cuidados de los servicios de salud a los ciudadanos en cualquier ámbito (centro de atención, domicilio, escuela, lugar de trabajo).
- Responder eficazmente a las necesidades de la población con enfermedades crónicas prevalentes, a las situaciones de discapacidad, de riesgo de enfermar y de fragilidad.
Y de manera específica, en las competencias de atención a las personas ancianas, debemos tener capacidad para:
- Planificar, desarrollar, ejecutar y evaluar programas de promoción de la salud de las personas ancianas en su entorno familiar y comunitario.
- Planificar, desarrollar, ejecutar y evaluar, junto con otros profesionales y especialistas, programas de prevención de las complicaciones y problemas de salud más frecuentes en los mayores en su entorno familiar y comunitario.
- Detectar e intervenir de modo precoz sobre los problemas de salud prevalentes en los mayores en su entorno familiar y comunitario.
]]> Por tanto, la EFyC tiene el deber y la competencia de identificar las necesidades de SB en la población general y responder eficazmente, con compromiso especial hacia las personas de mayor fragilidad y riesgo de enfermar. La valoración es la primera fase del proceso enfermero y consiste en recoger datos sobre el estado de salud de las personas(15). Una estructura de valoración ampliamente utilizada son los Patrones Funcionales de Salud (PfS) de Gordon(16). Esta valoración enfoca la recogida de datos hacia la siguiente fase del proceso: el diagnóstico enfermero (DE). El DE consiste en el análisis e interpretación crítica de los datos reunidos durante la valoración. Los DE describen situaciones de la persona y su entorno que son susceptibles de recibir intervención enfermera. Se encuentran clasificados en la taxonomía NANDA(17) e incluyen varias claves para valorar su existencia: definición, características definitorias y factores relacionados o de riesgo. De especial relevancia clínica son las características definitorias, pues describen los signos y síntomas a objetivar en los pacientes.En síntesis, disponemos de varias herramientas para la valoración, los PfS, la propuesta en la versión de historia clínica informatizada en Atención Primaria de Canarias, denominada Drago-AP(18), y las características definitorias de los diagnósticos NANDA. Además existen otros instrumentos para detectar necesidades de SB, como los cuestionarios que evalúan el impacto de la SB sobre la calidad de vida. Los más internacionalizados, según Dolz-García(19) son: GOHAI (Geriatric Oral Health Assessment Index), OIDP (Oral Impacts on Daily Performances), OHIP (Oral Health Impact Profile). Nuestro estudio tiene como objetivos conocerla valoración básica de la EFyC en la SB del anciano, los cuestionarios disponibles en nuestro medio para la valoración de la SB del anciano con características clinimétricas de calidad, y los DE relacionados con la SB del anciano.
Método
Para el logro de los objetivos, en primer lugar, se lleva a cabo una revisión sistemática de la literatura, y en segundo lugar, se realiza un estudio semicualitativo para obtener los DE relacionados con la SB del mayor. La revisión sistemática de la literatura se realiza mediante términos descriptores de las ciencias de la salud (DeCS) y medical subject headings (MeSH), utilizando el formato PICO (paciente, intervención, comparador y resultado). Se buscan estudios que versen sobre:
- Valoración enfermera de la SB en el anciano.
- Cuestionarios para la valoración de la SB en el anciano.
- DE y problemas relacionados con la SB del anciano.
La búsqueda se realiza durante los meses de septiembre-noviembre de 2013. Las fuentes de información consultadas son: Biblioteca Virtual de Salud (BVS), Medline, Cochrane Library, Joanna Briggs Institute (JBI), Cuiden, International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) y BiblioPro. Además, se consultan fuentes secundarias y referenciales.
Se incluyen publicaciones de los últimos diez años sobre valoración de la SB en ancianos, instrumentos que evalúan la salud bucal en mayores, y DE en relación a la SB del mayor.
]]> Se excluyen instrumentos de recogida de datos no traducidos ni validados en castellano, literatura en idiomas diferentes al castellano, portugués, inglés o francés, y publicaciones no accesibles.Para la identificación del nivel de evidencia y grado de recomendación se utiliza la clasificación del JBI(20). Este análisis se fundamenta en el análisis de los aspectos siguientes: factibilidad, adecuación/ idoneidad, significatividad, y efectividad. En nuestro estudio, se aplican los criterios de adecuación/idoneidad para los instrumentos de medida de la SB, que para la selección de los niveles de evidencia se dividen en cuatro:
- Meta-síntesis de la investigación con resultados inequívocos, y meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) con asignación aleatoria.
- Meta-síntesis de la investigación con resultados inequívocos, y uno o más ECAs pequeños con intervalos de confianza más amplios o estudios cuasi-experimentales (sin aleatorización).
- Meta-síntesis de texto/opinión con síntesis de resultados creíbles, y uno o más estudios de investigación de casos individuales de alta calidad.
- Opinión de expertos.
Los grados de recomendación se distinguen en tres:
- Merece firme apoyo a la aplicación
- Moderado apoyo, considere su aplicación
- No apoyo a la aplicación.
]]> Se realiza un análisis conceptual de los ítems para la valoración de la salud bucal por PfS, así como en su versión de la Historia Clínica Drago-AP.El segundo objetivo de nuestro estudio consiste en identificar cuestionarios para la valoración de la salud bucal del anciano. De igual manera, tras la búsqueda se realiza análisis conceptual de los instrumentos y comparación matricial de características clinimétricas relevantes. Se ofrece información sobre el desarrollo del instrumento de medición y su utilidad global, mediante el índice de GRAQoL (IG) (21). Los criterios que contienen puntúan de forma que un índice superior al 71% indica un nivel de desarrollo bueno.
El tercer objetivo es determinar los DE relacionados con la SB del anciano. Dado que el proceso diagnóstico requiere un juicio clínico, que depende de profesionales expertos, se selecciona una herramienta de investigación semicualitativa de consenso entre expertos, el método Delphi.
Según Guirao y Duarte(22) se considera a una enfermera experta para el uso de los DE si es capaz de responder de forma precisa sobre cuatro enunciados diagnósticos, ha leído al menos un artículo de metodología de cuidados en el último año y cita tres referencias bibliográficas específicas.
Sobre el total de diagnósticos NANDA -216-, se realiza una selección previa de los DE por el equipo de investigación en base a la interpretación de Lockerpara la SB incluida en la Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) de la OMS(23). Esta base teórica también ha sido utilizada para la creación de cuestionarios de impacto de la SB sobre la calidad de vida(24). Figura 1: Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM) adaptado a la salud bucodental.
El método Delphi se lleva a cabo mediante el envío de formularios por correo electrónico. Los formularios de cada ronda incluyen la preselección de DE realizada por el equipo de investigación, en la que se pregunta para cada uno si lo considera relacionado con la SB del mayor. Hay una pregunta abierta para incluir diagnósticos no presentes en la selección y las variables de Guirao para confirmar al profesional como experto en el uso de DE. Se excluyen del análisis las respuestas de aquellos sujetos que no cumplan los criterios de experto. En la segunda ronda se envían los DE clasificados según el porcentaje de valoración inicial (selección por más del 75%, entre 50-75%, entre 25-49%, y por menos del 25%), y los DE propuestos no incluidos en la ronda previa. En la tercera ronda se envían los datos clasificados de igual forma. Con los resultados finales se conforma el grupo definitivo de DE relacionados con la SB.
Por último, se analiza el contenido de los diagnósticos seleccionados y se confronta con el cuestionario identificado en el proceso explicado previamente, con el fin de valorar la correspondencia o equivalencia entre ambos. De esta manera, podemos conocer si el cuestionario seleccionado es un instrumento útil en el contexto EFyC para evaluar el impacto de la salud bucal sobre la calidad de vida y ayudar a realizar el DE.
]]>Resultados
El diagrama de la estrategia de búsqueda se muestra en esta figura. La búsqueda inicial produjo 1943 referencias, de las cuales 32 eran potencialmente elegibles según los criterios expuestos. Finalmente se seleccionaron 10 artículos adecuados a nuestros objetivos. La síntesis de contenido se muestra en la Figura 3.
Como mencionamos antes, la valoración es la primera fase del proceso enfermero, y nuestro objetivo es identificar sus cuestiones claves. Se realiza un análisis conceptual de los ítems para la valoración de la salud bucal en los PfS, y en su versión Drago-AP. El análisis de contenido muestra que coinciden en valorar la integridad o deterioro bucodental y la limitación funcional en la masticación. Los detalles de las dos valoraciones comparadas son:
-PfS. Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar?, ¿deglución?, restricciones en la dieta?,¿tiene problemas dentales?
]]> -Drago-AP. ¿Tiene dificultades con la alimentación? Sí o No, para: tragar líquidos, tragar sólidos o masticar. Dentición tipo: propia, prótesis total, prótesis parcial, sin dientes o implantes. Estado de la dentición: bien, regular o malo. Exploración bucodental: normal, inflamación, micosis, sangrado, sequedad, caries u otros. Estado de la mucosa: adecuado o inadecuado.Nuestro análisis resume lo anterior en 5 preguntas más la exploración de la cavidad bucal. Las preguntas que proponemos son: ¿tiene dificultades para tragar líquidos o sólidos?, ¿tiene dificultades en la masticación?, ¿tiene problemas dentales?, ¿tiene que realizar restricciones en la dieta a causa de problemas relacionados con su boca?, ¿utiliza prótesis dental? La exploración debe observar la presencia de anomalías en dientes, encías, mucosa y lengua.
En la revisión bibliográfica vemos que Dolz-García(25) compara siete instrumentos sobre la calidad de vida en relación a la SB, de los cuales tres están traducidos al castellano y disponibles a texto completo, y que nosotros utilizamos para nuestro estudio, el OHIP, el OIDP y el GOHAI. Las características de estos tres cuestionarios y su IG se muestran en la Figura 4.
Como se puede ver el cuestionario OHIP se presenta como el más completo en cuanto a constructo, con buenas características psicométricas. Se divide en 7 dominios: limitación funcional, dolor, incomodidad psicológica, inhabilidad física, inhabilidad psicológica, inhabilidad social e incapacidad. Existe una versión abreviada, OHIP-14 SP(26), de 14 ítems validado al español. En versión completa de 49 ítems encontramos OHIP-SP(27) validado en Chile y el OHIP-Mx-49(28) validado en México, ambos mantienen las características psicométricas y clinimétricas del OHIP original y son similares entre sí lingüísticamente.
Los expertos que participan en el estudio Delphi tienen una mediana de edad de 45 años, de experiencia profesional en enfermería de 23, y en el ámbito de la Atención Primaria de 16. En la primera ronda participan 14 enfermeras, se incluyen las respuestas de 11 expertos en metodología enfermera debido a que 3 no superan el test de Guirao. En la segunda ronda participan 13 enfermeras que cumplen los criterios y 11 en la tercera ronda.
En la primera ronda, se seleccionan 28 DE de los 31 propuestos por el equipo de investigación, y se desestiman 3 seleccionados por menos del 25% de los expertos. Además son propuestos 6 por los encuestados, que se incluyen en la segunda ronda. En esta de 34 propuestos, se seleccionan 29 y se excluyen 5. Por último, en la tercera ronda, se seleccionan 29 DE que conforman el grupo definitivo relacionado con la SB. El proceso de selección se detalla en esta figura.
Estos 29 DE se comparan con el cuestionario OHIP-SP, en cuanto a sus características definitorias y/o factores de riesgo. Se halla que 15 DE muestran características definitorias que corresponden a ítems del cuestionario. La correspondencia se muestra en la figura Quince diagnósticos enfermeros que en sus características definitorias muestran correlación con los ítems del cuestionario OHIP-SP (Oral Health Impact Profile Spanish).
Discusión
A partir del análisis de la literatura revisada, entendemos que la valoración de la SB del anciano se puede resumir en 5 preguntas clave y exploración de la cavidad bucal. Dicha valoración se podría enriquecer con un cuestionario adaptado para la valoración de la SB en España. La adaptación que consideramos va en relación con nuestro objetivo, es la versión chilena del cuestionario OHIP-SP, que tiene correspondencia con 15 de 29 DE seleccionados. Es interesante subrayar, que para 14 DE seleccionados no hay correspondencia en el cuestionario, y esto debería contemplarse tanto para el diagnóstico como para el desarrollo de futuros cuestionarios.
]]> La disponibilidad y accesibilidad de los estudios han supuesto una limitación importante, derivada del hecho de no tener una financiación específica, más allá de los medios disponibles actualmente en el Servicio Canario de la Salud. Asimismo, el método Delphi puede tener un componente de subjetividad, que se ha intentado salvar con una selección adecuada de los participantes, más el uso de un instrumento para confirmar la idoneidad de los profesionales. Recordar que en el método subyace la presunción de que expertos en metodología enfermera, usando sus razonamientos y experiencia, se acercan a un mejor resultado de selección de DE, que si se realiza una selección teórica por el grupo de investigación. En este sentido pensamos que un grupo diferente de expertos en metodología enfermera en el ámbito de la Atención Primaria no seleccionaría un grupo diferente de diagnósticos.Tras la revisión bibliográfica, por una parte encontramos que existen muchos estudios epidemiológicos que describen el problema, y por otra parte otros que relacionan el impacto de la salud bucal sobre la calidad de vida de los mayores. Los estudios de enfermería en esta área se centran en la actuación sobre los cuidados de higiene, sin abordar otros factores(29, 30). Por ello, recomendamos ampliar el enfoque de la investigación enfermera en este ámbito.
En el contexto de la SB, la enfermera tiene la oportunidad de prevenir, detectar e intervenir sobre problemas de carácter universal y con una elevada prevalencia. Este estudio ofrece un análisis de las herramientas para realizar las dos primeras fases del proceso enfermero sobre la SB: valoración y diagnóstico, tras las cuales se puede diseñar un plan de actuación dirigido al logro de resultados de SB en el anciano. Incluso, nuestros resultados pueden ser útiles para elaborar un programa preventivo de SB en el que sea visible y claro el papel de enfermería. Entendemos que este trabajo contribuiría a satisfacer las necesidades de los usuarios en SB, mejorar la atención integral del anciano y se dirige hacia unos cuidados que optimicen la SB, y por ende, la calidad de vida.
Es necesario seguir profundizando e investigando sobre SB en personas mayores. En el contexto nacional de una sociedad que envejece, y en el local de una población situada en el gradiente desfavorecido en cuanto a desigualdades en salud, es uno de los temas para abordar por su amplio impacto en la salud y calidad de vida. Además estamos convencidos de que se trata de un tema básico en el cuidado de las personas, en el que la enfermera y más concretamente la especialista en atención familiar y comunitaria puede aportar un gran valor.
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