Modelos de gestión por procesos integrados en salud
Ana Alicia Rojas González
Diplomada Universitaria en Enfermería Máster en investigación, gestión y calidad para lo cuidados de la salud. Especialidad en gestión sanitaria. Universidad de La Laguna
RESUMEN
]]> La confluencia de diferentes agentes en los centros hospitalarios puede provocar la disfuncionalidad de los procesos asistenciales si estos no están normalizados y orientados a las necesidades de los pacientes. Hasta ahora, la estructura de dichos centros ha seguido una forma organizativa matricial que ha generado dificultades para la práctica asistencial, provocando la ruptura de continuidad de cuidados. Se ha realizado una revisión bibliográfica del tema en el presente trabajo, cuyos resultados justifican la necesidad de implantar modelos de gestión por procesos que normalicen las actuaciones y disminuyan la variabilidad con el fin de brindar a los pacientes la mayor calidad, seguridad y continuidad.Palabras clave: Gestión por procesos; variabilidad clínica; calidad asistencial; gestión de calidad.
ABSTRACT
The confluence of different agents in the hospitals centers can generate the malfunction of the welfare processes if these are not normalized and orientated to the needs of the patients. Till now, the structure of the above mentioned centers has followed an organizational matrix form that has generated difficulties for the welfare practice, provoking the break of continuity of taken care. A bibliographical review of the topic has been realized in the present work, which results justify the need to implant models of management for processes that normalize the actions and diminish the variability in order to offer to the patients the major quality, safety and continuity.
Key words: Management for processes; clinical variability; welfare quality; qualit management.
Introducción
Los centros de atención sanitaria, a cualquier nivel, son centros de trabajo donde se realizan una serie de procesos asistenciales que requieren servicios y profesionales de diferentes ámbitos para proporcionar cuidados a los usuarios. La coexistencia de los diferentes ámbitos de trabajo dentro de los hospitales, causadas por las diferentes departamentos, unidades y categorías profesionales, hacen que confluyan una serie de procesos que detallan el itinerario de los usuarios dentro del centro y las actuaciones, decisiones, actividades y tareas que se van a realizar con los ellos.(1)
Entendiendo los centros sanitarios como organizaciones, vemos que son sistemas en el que actúan diferentes agentes, tanto internos como externos, que tienen una serie de objetivos variables en función del poder que se le haya asignado a cada uno. Organizativamente, tiene una estructura basada en recursos humanos y materiales que se conjugan entre sí para producir los bienes o servicios que precisan los usuarios. Analizando descriptivamente la estructura encontramos una serie de instrumentos como son las funciones, las relaciones, los organigramas, los ámbitos de supervisión y los órganos que son los encargados de organizar e informar sobre el funcionamiento de dicha estructura. (2)
De acuerdo con Mitzberg (3) existen cinco mecanismos de control que explican las normas fundamentales en las que las organizaciones coordinan su trabajo y se mantienen unidas: Adaptación mutua, supervisión directa, normalización de los procesos de trabajo, normalización de los resultados del trabajo y normalización de las habilidades del trabajador.
]]> Hablar de la normalización de los proceso de trabajos es igual a hablar de estandarización, puesto que lo que se pretende con esto es conseguir eliminar la incertidumbre de los trabajadores y que cada uno sepa lo que tenga que hacer en su puesto de trabajo. Por lo tanto un proceso normalizado es aquel que está programado y es así como deberían estar los procesos sanitarios asistenciales con el fin de evitar la disfuncionalidad de estos (2). Atendiendo a la definición de la EFQM (European Foundation for Quality Management) acerca de que es un proceso, entendemos a éste como una organización de recursos, tanto humanos como materiales, que están implantados dentro de las organizaciones y que "están orientados a las necesidades y expectativas de los clientes" (4). Dentro de las organizaciones públicas, se entienden los procesos asistenciales como "conjunto de actividades de los proveedores de atención sanitaria que tienen como fin incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios, entendidos en un amplio sentido" (5) Hasta ahora, las estructuras de los hospitales dentro del sistema sanitario público son estructuras divididas por departamentos en el cual cada uno de estos tiene sus propias divisiones y funciones. Esta forma de estructura, también denominada "estructura matricial" (2) existe un agrupamiento de recursos humanos y materiales y se unen de forma temporal con un fin y que dejan de existir cuando ese fin se consigue. (6)En la estructura matricial de los hospitales el jefe de servicio es el que tiene autoridad sobre todas las personas que trabajan en su unidad, independientemente de la función o la línea jerárquica a la que pertenecen. Eso ocasiona que los trabajadores tengan varios jefes a la vez, uno orgánicamente, otro funcionalmente, es decir existe un doble flujo de autoridad que genera muchas dificultades en la práctica asistencial diaria y conflictos.(2,6)Debido a la necesidad de evitar estos problema, y objetivándose que este modelo no responde adecuadamente a los objetivo y se torna arcaico, surge la necesidad de crear nuevos modelos de gestión que consigan las nuevas metas propuestas. De ahí nace el modelo de gestión por procesos, que tiene como fin abordar los problemas de saludad de los usuarios de forma global y evitar que se rompa la continuidad de cuidados. (2,7)
Desarrollo del tema
Los modelos de gestión por procesos son herramientas útiles que han surgido con el fin de conducir a la gestión de calidad total y aporta las herramientas necesarias para "planificar el proceso de acuerdo con el entorno y los recursos disponibles, normalizar la actuación y la transferencia de información entre todo el equipo que participa garantizando eficiencia, efectividad y calidad al servicio" (8)
Una de las misiones principales que tiene el modelo de gestión por procesos es evitar la variabilidad clínica. De acuerdo con McPherson, la variabilidad clínica se entiende como las "variaciones sistemáticas en las tareas estandarizadas para determinados tratamientos o procedimientos diagnósticos médicos a un determinado nivel de agregación de la población". Entre las posibles causas que expliquen la variabilidad clínica, encontramos 3 tipos de factores: factores dependientes de la población (diferencias entre la prevalencia e incidencia de las enfermedades), factores dependientes de la oferta de servicios (diferencias en la estructura organizativa, en las formas de propiedad y el funcionamiento de los servicios y por último, los factores dependientes del profesional ( las discrepancias médicas en cuanto al valor de los procedimientos y sus indicaciones) (9)
La variabilidad clínica es un problema de salud, motivado en muchas ocasiones por el no reciclaje de los profesionales y se viene insistiendo en ello desde hace años incluso legalmente, con la Ley 44/2003 del 21 de Noviembre d Ordenación de las profesiones sanitarias "con el fin de avalar los conocimientos científicos de los profesionales" (10)
Para la lucha contra la variabilidad clínica se considera imprescindible la evaluación en nuevas tecnologías y elaboración de protocolos, guías y vías como herramientas básicas para limitar la variabilidad clínica sobre todo en el diagnóstico y la terapéutica (11). Además, encontramos tres ámbitos principales de lucha contra la variabilidad dentro de los procesos: en la estructura (calidad de medios), en el proceso (calidad de métodos) y los resultados (asistencia recibida).
Dentro de la estructura encontramos como forma de medición las evaluaciones y acreditaciones. Un ejemplo de estas son las normas ISO, que son normas que clarifican los principios en gestión de calidad que tiene que tener una organización para ser compatible a nivel internacional y tienen como fin orientar, simplificar , coordinar y unificar los usos para conseguir la mayor costo-efectividad.(12) Entre los principios de las normas ISO encontramos ejercer liderazgo, comprometer e involucrar el personal, enfocarse en los clientes, utilizar enfoques sistémicos en la gestión, enfocar en los procesos, promover la mejoría continua, basarse en hechos y evidencias antes de tomar decisiones y trabajar con los proveedores para conseguir una relación mutua beneficiosa (9)
En la medición de los procesos encontramos formas de evaluación como las auditorías o monitorización de los resultados. Las auditorías son evaluaciones sistémicas periódicas de la calidad que reciben los pacientes, comparada con la calidad ideal, mediante la revisión y estudio de las historias clínicas y las estadísticas hospitalarias. Tiene como propósito fundamental el aumento de la calidad asistencial pero además puede servir como forma de solucionar conflictos prevenir posibles errores médicos. (13)
]]> La asistencia recibida se valora con la evaluación de los resultados. Algunos de los métodos utilizados son los estudios de eficacia, efectividad, eficiencia, satisfacción, y calidad de vida/saludAlvedis Donabedian fue el primero en hablar sobre la calidad asistencial. En 1980 formuló una definición sobre ella denominando la calidad de atención como " aquella que se espera que pueda proporcionar al usuario el máximo y más completo bienestar después de valorar el balance de ganancias y pérdidas que pueden acompañar el proceso en todas sus partes". Años más tarde fue la ISO quien definió la calidad como "el grado en que las características de un producto o servicio cumplen los objetivos para los que fue creado". De acuerdo con Donabedian, existen tres componentes básicos de la calidad asistencial: componentes técnicos, componentes interpersonales y aspectos de confort (14)
Estos argumentos clarifican que realmente la calidad si se puede medir y, por lo tanto, evaluar. Para ello es imprescindible primero determinar que se considera calidad para una organización, comparar la calidad con lo que se realiza y objetivar en cómo se puede modificar para alcanzarla. De este punto es donde nace el modelo de "gestión de calidad total".
Los modelos de calidad total tienen como fin el mejorar "la atención sanitaria en calidad reduciendo la variabilidad, satisfaciendo las necesidad de los usuarios, mejorando permanentemente y cambiando la cultura de la organización para alcanzar los niveles más altos de calidad con los recursos disponibles" (15)
La fundación europea para la gestión de calidad (EFQM) ha desarrollado un modelo de autoevaluación de la Gestión de la calidad total a nivel sanitario. El modelo de evaluación, nacido en 1988, se basa en la premisa de "la satisfacción del cliente, la satisfacción de los empleados y un impacto positivo en la sociedad se consiguen mediante el liderazgo en política y estrategia, un acertada gestión del personal, uso eficiente de los recursos y una adecuada definición de los procesos, lo que conduce a la excelencia de los resultados empresariales.". Está basado en 9 criterios: liderazgo, política y estrategia, personas, alianzas y recursos, procesos, resultados en los clientes, resultados en las personas y resultados en la sociedad y resultados clave. Con ellos se determina el progreso de una organización hacia la excelencia. Este modelo sirve además para determinar los puntos fuertes y débiles de las organizaciones, valorar su recorrido en calidad y determinar cuánto le queda por recorrer (16,17)
La gestión por procesos tiene elementos fundamentales como el enfoque centrado en el usuario y la implicación de los profesionales que trabajan en él y están sustentadas principalmente por las guías de práctica clínica, vías clínicas y protocolos (5)
De acuerdo con Field, se entiende por guía de práctica clínica "el conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas".(18).
Las guías de práctica clínica nacen de la evidencia científica o el conocimiento explícito y se incorpora a ella el juicio clínico a la hora de aplicarla en un paciente
Las vías clínicas se definen como "planes asistenciales que se aplican a personas con patologías concretas que presentan además, cuadros clínicos predecibles". Son herramientas usadas en la gestión clínica que facilitan la atención multidisciplinar del paciente, minimizan retrasos y pueden desarrollarse durante o después de la hospitalización con el fin de anticipar problemas asistenciales, planificar la evaluación de los objetivos, desarrollar nuevas soluciones y comparar con los estándares de atención que anteriormente se habían definido. Llevan en sí la planificación por días u horas, la ubicación del enfermo y las intervenciones y acciones que hace el persona que está a su cargo, desde médicos, enfermeras, fisioterapeutas, dietistas, psicólogos.(19)
De acuerdo con la RAE un protocolo es un "plan escrito y detallado de un experimento científico, un ensayo o actuación médica" (20). Se podría decir que los protocolos son guías de práctica clínica con menos estructura científica y que se han formado por consenso entre experto. En España son recomendaciones que se dan a los profesionales, pero no son obligatorios y el juicio clínico del profesional está por encima de ellos.
]]> Desde hace tiempo se trabaja en la implantación de la gestión por procesos también dentro de las organizaciones enfermeras. La implantación de este modelo hace necesario un cambio de la visión global de la organización enfermera con el fin de evitar la pérdida de continuidad de cuidados al usuario, al perderse las actividades que se habían planificado en el proceso y, con esto generándose nuevas necesidades en el paciente.Los principales obstáculos que los enfermeros hasta ahora han manifestado a la hora de integrar este modelo son: la necesidad de formación, la resistencia al cambio que tienen algunos profesionales, la percepción del aumento de las cargas de trabajo, la falta de tiempo o la ausencia de programas informáticos en las organizaciones que contengan bases de datos y programas de evaluación.
Sin embargo lo que hace más difícil la integración de este modelo es que se continúe trabajando dentro de una estructura organizativa jerarquizada donde no hay reconocimiento de la figura del gestor de los procesos y la función de este quede en manos de la dirección, sin que existan acuerdos ni repartos de funciones gestoras (21)
Por otro lado, los beneficios que este modelo de gestión generan, no sólo un mejor el desempeño enfermero y facilitan la denominada "enfermería basada en la evidencia", sino que además permiten enfocar los procesos adaptadamente a los pacientes y mejorar en calidad.
Desde hace tiempo desde atención primaria y especializada se viene trabajando activamente en la figura de la enfermera gestora de los procesos con la implantación de la figura de la enfermera de enlace.
La enfermera de enlace es una enfermera gestora de casos que "vela porque el paciente y la familia alcancen los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica, identificando y movilizando los recursos necesarios y facilitando la intervención de los diferentes profesionales y servicios, para el logro de los mejores resultados"(22)
La figura de estas enfermeras, junto con los informes de continuidad de cuidados y los modelos de organización de la práctica centrados en el paciente facilitan que no se interrumpa la continuidad de cuidados al usuario.
Conclusiones
Los modelos de gestión sanitaria tradicional han quedado arcaicos en tiempo puesto que no se puede gestionar adecuadamente siguiendo las estructuras piramidales como hasta ahora. Para avanzar como organización, los centros sanitarios deben modificar sus modelos de gestión, basando su trabajo en la integración de los procesos de salud con el fin de proporcionar continuidad de cuidados a los usuarios. Para ello necesitan trabajar en equipo con el fin de entender la integración de todos los procesos de salud y establecer un foco común donde se tienen que concentrar todos los esfuerzos y trabajos manteniendo la visión objetiva hacia el usuario.
]]> Las guías y vías de práctica clínica y los protocolos son instrumentos que permiten y facilitan la integración de los procesos asistenciales y ayudan a trabajar en los modelos de calidad total.Sin embargo existen aún problemas como la variabilidad clínica que dificultan conseguir estandarización de los procesos y que no se trabaje en la gestión de calidad total en la estructura, los procesos y resultados de la atención a los usuarios.
Se hace necesario pues un cambio en la visión global de las organizaciones además de formar a los trabajadores en la importancia de este modelo y en general, de la calidad del trabajo.
Dentro de las organizaciones enfermeras se han dados los primeros pasos incluyéndose la figura de las enfermeras gestoras de casos o enfermera de enlace, que facilitan que no se pierda la continuidad de cuidados a los usuarios y que se camine hacia la excelencia dentro de las organizaciones.
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