El ciclo del cuidado: el modelo profesional de cuidado desde el enfoque del pensamiento
Alexandra González Aguña y José María Santamaría García
Dirección para correspondencia
La representación del conocimiento sobre el cuidado, concretamente acerca de la estructura y lenguaje de los modelos profesionales, ha sido objeto de estudio en múltiples investigaciones (1)(2). Este interés puede asociarse en España a los cambios legislativos en materia de diagnosis enfermera, los cuales reconocen dicha competencia (3) y su obligatoria inclusión en la historia clínica. (4). Bajo este marco, se realizó un trabajo de investigación (5) que construyó un Sistema Experto para automatizar el proceso de Triangulación Taxonómica (6). Como primer paso para lograr dicho objetivo fue necesario explicitar la representación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) (5) para su implementación computacional. Como producto de dicha investigación se gestó una nueva concepción del modelo profesional desde la perspectiva del conocimiento clínico: El Ciclo del Cuidado.
Palabras clave: Cuidado, Cuidados de Enfermería, Legislación de Enfermería, Representación del Conocimiento, Sistemas de Información en Salud.
ABSTRACT
Knowledge representation on the care, specifically about the structure and language of professional models, has been studied in many investigations (1) (2). This interest can be linked in Spain to legislative changes in nursing diagnosis, which recognize that competence (3) and its obligatory inclusion in the clinical record. (4) Under this framework, a research (5) built an expert system to automate the process of triangulation Taxonomy (6) was performed. As a first step to achieving this goal, it was necessary to explain the representation of Nursing Care Process (NCP) (5) for computer implementation. As a result of this investigation a new conception of professional model was developed from the perspective of clinical knowledge: The Cycle of Care.
Key Words: Care, Nursing Care, Nursing Legislation, Knowledge Representation, Health Information Systems.
1. Introducción
El desarrollo de aplicaciones informáticas de muy diversa índole, es en la actualidad una realidad reflejada en las múltiples aplicaciones disponibles. Dentro de este área de la computación, el campo de la Inteligencia Artificial desarrolla los llamados Sistemas Expertos. Los Sistemas Expertos son, en palabras de Stevens referenciado por Santamaría (1): "máquinas que piensan y razonan como un experto lo haría en cierta especialidad o campo [...] no sólo realiza las funciones tradicionales de manejar grandes cantidades de datos, sino que también manipula esos datos de forma tal que el resultado sea inteligente y tenga significado para responder a preguntas incluso no completamente especificadas". El factor de inteligencia implicado en dichos sistemas puede lograr la consecución de finalidades tan diversas como pueda llegar a alcanzar el pensamiento humano, o mejor dicho, la inteligencia de un experto en cualquier área concreta de conocimiento.
Entre estas áreas de conocimiento está el cuidado y, dentro de ella, se construyó un Sistema Experto que automatizó la Triangulación Taxonómica (6) de problemas del mismo.
]]> Uno de los resultados logrado en aquella investigación (5), y objetivo del presente artículo, es describir la representación del proceso de cuidado mediante sus lenguajes estandarizados. Entendiendo que el cuidado contiene un factor de inteligencia, de proceso de pensamiento del que posteriormente debería sobrevenir su consecuente acción: el qué antes que el cómo.
2. Estado del arte
2.1 Sobre la Inteligencia y la representación en los Sistemas Expertos
La Real Academia Española de la Lengua (7) entiende por inteligencia capacidades como las de conocer, entender o comprender, resolver problemas; e implica "habilidad, destreza y experiencia" (7). Puede comprenderse entonces la complejidad que supone cualquier campo que aborde la inteligencia, puesto que incluye competencias que deben ser plásticas, flexibles y adaptadas a cada situación concreta.
Por su parte, el término representar se define como "hacer presente algo con palabras o figuras que la imaginación retiene" (7). De tal manera que ante dicha figura el observador identifique aquello que quiso ser expuesto, aquello que se tenía en mente. Ejemplo sencillo de ello sería la imagen mental creada en niños mediante los dibujos de animales que quizás nunca vieron, en vivo, pero que son capaces de identificar.
Los Sistemas Expertos (1)(8) acarrean una gran complejidad al abordar cuestiones sobre inteligencia como son los conocimientos, la comprensión, las habilidades o la resolución de problemas. Además, la construcción de dichos sistemas está fundamentada en la representación explícita del conocimiento de un experto para ser implementado computacionalmente pues, tras el planteamiento y definición de un problema a resolver los siguientes pasos de su construcción son la adquisición y la representación del conocimiento.
En este caso la investigación nace de la construcción de un Sistema Experto que resolvió la automatización de la Triangulación Taxonómica de problemas de cuidados, para lo que era necesario explicitar el conocimiento existente sobre la prestación de los mismos por parte de Enfermería, con su razonamiento implícito asociado.
2.2 El cuidado y la diagnosis de problemas de cuidado
El término cuidado fue definido por Marie FranÇoise Collière en su libro "Promover la vida" como: "Un acto de mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades indispensables, pero que son diversas en su manifestación. Las diferentes posibilidades de responder a estas necesidades vitales crean e instauran hábitos de vida propios de cada grupo o persona". (9)
]]> La cuestión ante un Sistema Experto del cuidado torna entonces en representar el cuidado de las personas, para lo que Enfermería emplea los modelos conceptuales y profesionales (1). Modelos conceptuales en cuanto al por qué y qué es el cuidado en sí mismo, y modelos profesionales para reflejar cómo se produce en la práctica clínica el ejercicio del cuidado, para lo que se emplean el Proceso de Atención de Enfermería (PAE). (1)(2)(10)El cuidado profesional, como proceso de acción, es representado mediante la metodología enfermera; proceso cuyo epicentro es el diagnóstico de problemas de cuidados.
La etimología del término diagnóstico proviene del griego y se distinguen dos raíces, "dia" que significa "a través de, por" y "gignoskein" cuyo significado es "conocer" (7). Mediante la diagnosis puede llegarse a conocer la naturaleza de un problema, así como su posible causa originaria, al disgregar y analizar cada uno de sus elementos concernientes; como ocurre al identificar una enfermedad por sus signos y síntomas (7). Diagnosticar, como establece Orem (11) es un acto de investigación de conocer la naturaleza de una situación para emitir un juicio.
Sea como fuere, el diagnóstico de problemas de cuidado es la resolución de un problema: la emisión de un juicio clínico partiendo de un conjunto de signos y síntomas (7). La diagnosis precisa pues de conocimientos, habilidades, destrezas, experiencias previas, etc., lo que está íntimamente ligado a la inteligencia, y por tanto, es un campo abierto a ser representado y modelizado. (1)(8)(10)(11)
2.3 El Proceso de Atención de Enfermería como acción.
Como ya se expuso, dentro de los modelos del Cuidado se distinguen los modelos profesionales que pueden ser de estructura o de lenguaje. (1)(2)
El modelo profesional de estructura, denominado comúnmente metodología enfermera, es identificado con el PAE. La metodología es, entre otras cosas, una forma de proceder en una investigación científica, un "modo de obrar o proceder". (7)
En este sentido, la metodología enfermera que se refleja en el PAE puede definirse como "El método sistemático y organizado de trabajo que, desarrollado dentro del marco conceptual delimitado por los modelos disciplinares del cuidado mediante conocimientos contrastados y lenguaje normalizado, permite garantizar la efectividad de los cuidados de enfermería prestados a la población, siguiendo la estructura del método científico". (2)
El PAE se describe en la bibliografía como una metodología compuesta por una estructura de cinco fases: valoración, diagnosis, planificación, ejecución y evaluación; como una cadena de pasos interdependientes con un orden de secuencia predeterminado. (12)
Sin embargo, el PAE no es una traslación exacta del método científico puesto que dicho proceso se enfoca a situaciones completamente definidas y controladas; y el abordaje del cuidado (al menos de momento y hasta que no se represente formalmente) no se desarrolla bajo estas circunstancias; debido a su propia complejidad y su carácter temporal. (13)
]]> Por su parte, el modelo profesional de lenguaje emplea clasificaciones normalizadas de lenguajes sobre el cuidado (1). Este tipo de modelo profesional es complementario al de estructura porque aporta el contenido mediante dichos lenguajes como son: las variables del cuidado del Proyecto CENES (14), los diagnósticos NANDA (15), los criterios de resultado en lenguaje NOC (16) y los criterios de intervención en base NIC (17). A estos lenguajes has que asociar unos lenguajes intermedios poco definidos.2.4 Legislación española acerca de la diagnosis de problemas de cuidado.
La legislación española ha regulado tanto el desarrollo académico de la disciplina de Enfermería (3), como lo referente a las competencias de los profesionales de enfermería en el ejercicio de su profesión (18); y los derechos de las personas a las que atienden. (4)(19)
El "Real Decreto 1393/2007 de 29 de octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias oficiales" (20) establece en su artículo 12.9 que será el Gobierno quien, adecuándose a la normativa europea, establezca las condiciones de los planes de estudios que habiliten para ejercer cada profesión. Derivado de ello, la Orden CIN/2134/2008 (3) establece los requisitos para la obtención del título de Grado en Enfermería, donde en su tercer apartado detalla los objetivos o competencias que el estudiante tiene que demostrar, y de los cuales se detallan el segundo y tercer punto a continuación:
"2. Planificar y prestar cuidados de enfermería dirigidos a las personas, familia o grupos, orientados a los resultados en salud evaluando su impacto, a través de guías de práctica clínica y asistencial, que describen los procesos por los cuales se diagnostica, trata o cuida un problema de salud.
3. Conocer y aplicar los fundamentos y principios teóricos y metodológicos de la enfermería."
En cuanto a lo legislado para la práctica clínica, la Ley 41/2002, "básica reguladora de la autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica" (19) recoge en su artículo 15 que "la historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente". A la postre, debe quedar constancia, ya sea por escrito o bajo otros soportes técnicos, todo proceso asistencial ya sea en Atención Primaria o Atención Especializada.
La Ley 16/2003 (21) de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud recogía a este respecto en su artículo 56 que el Ministerio de Sanidad y Consumo coordina "los mecanismos de intercambio electrónico de información clínica y de salud individual", lo que permitirá acceder a dicha historia al usuario y a los distintos profesionales sanitarios que justificadamente intervengan atendiéndolo.
Finalmente, destacar el Real Decreto 1093/2010 de 3 de septiembre (4) "por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud". Esta normativa de ámbito nacional tiene por objetivo "el establecimiento del conjunto mínimo de datos que deberán contener los documentos clínicos enumerados en el artículo 3, cualquiera que sea el soporte, electrónico o papel, en que los mismos se generen". Así, en el artículo 3 se enumeran los distintos informes que deben aparecer en la historia clínica, entre los que se encuentra el Informe de cuidados de enfermería.
Los datos a incluir en este informe se detallan en el anexo VII del mismo documento (4), donde se evidencia el Proceso de Atención de Enfermería. La Figura I muestra los datos mínimos a recoger en la historia clínica de cada paciente y que, por tanto, pueden ser requeridas por los usuarios (19) o por otros profesionales sanitarios en el ejercicio de la atención continuada.
]]>Figura I: Lenguajes normalizados en la Historia Clínica Informatizada (4)
3. Material y método
Este estudio es de tipo deductivo con metodología de adquisición del conocimiento basado en la extracción y educción. (22)
La investigación se divide en dos fases interconectadas y retroalimentadas:
]]>- Representación del conocimiento sobre el modelo profesional de cuidado que permita ser implementado computacionalmente. Basada en el conocimiento extraído, esta fase empleó como herramientas Access® y Excel® para su implementación.
- Análisis de las representaciones obtenidas en la primera fase, a nivel micro y macro, para la obtención de los elementos mínimos fundamentales en el Cuidado y validación conceptual y clínica. Esta fase se basó en la educción a partir de expertos en disciplinas científicas de Enfermería y Computación.
4. Resultados
Los resultados obtenidos durante la investigación se relatan a continuación divididos en dos fases: Representación del conocimiento sobre el modelo profesional de cuidado en forma de redes asociativas (5) y la concepción de la Variable de Cuidado como elemento mínimo fundamental.
4.1 Representación del conocimiento sobre el modelo profesional del cuidado: Redes asociativas
Fruto de la extracción del conocimiento de fuentes bibliográficas (1)(10)(22) y, mediante un primer análisis con expertos, se representó el conocimiento sobre el modelo profesional de cuidado.
La primera red asociativa refleja el modelo profesional estructural (Figura II) con las distintas fases y sus respectivos elementos, explicitando las relaciones entre cada uno de ellos.
Figura II: Red asociativa del PAE como modelo profesional de estructura (5)
]]> Esta primera representación a nivel macro (Figura II) muestra las fases del PAE, a excepción de la Evaluación, puesto que se considera una fase continua que se representaría sobre cada una de las fases. Por otra parte, existen elementos que deben destacarse.
En primer lugar, la consideración del "Campo llave" (1)(8) como un nodo con identidad propia externa y previa a la consideración del diagnóstico de problema de cuidado como tal. Estos campos llaves actúan como una variable cuya presencia es imprescindible para poder emitir el juicio de determinados diagnósticos; no siendo, sin embargo, su peso lo suficiente para emitir ese juicio diagnóstico con su sola presencia aislada sin el acompañamiento de otras variables determinantes. (8)
Otro elemento a destacar de esta primera red asociativa (Figura II) es la representación de los lenguajes intermedios: "Caracterización Terapéutica" y "Caracterización Clínica". Ambos lenguajes se representan como nodos que permiten el paso entre distintas fases del PAE, al enlazar información de una fase para llevar al paso siguiente. Este hecho queda patente en mayor medida en la siguiente de las representaciones logradas.
La siguiente red asociativa (Figura III) representa el modelo profesional a nivel de los lenguajes estandarizados, concretamente muestra los metadatos de cada lenguaje, en base CENES, que da contenido a los elementos de la estructura del proceso.
Figura III: Red asociativa del modelo profesional de lenguaje del PAE (5)
Como se aprecia, este nivel de representación permite observar cada uno de los lenguajes estandarizados (y sus correspondientes metadatos) que dan contenido a cada elemento de las distintas fases del PAE.
La "Caracterización terapéutica" inserta la información procedente de la Etiqueta Diagnóstica y del Factor Etiológico para señalar cuál es el Criterio de Resultado acorde a la unión de ambas informaciones. Para este paso se precisa del dato "Código", de los correspondientes lenguajes normalizados, porque dicho código actúa como identificación única e inequívoca de cada elemento dentro de cada nodo y, a su vez, dentro del PAE. De forma idéntica la "Caracterización clínica" parte de insertar información de la Etiqueta Diagnóstica y del Factor Etiológico para extraer y señalar el Criterio de Intervención más apropiado, todo ello mediante sus correspondientes códigos.
]]> Esta nueva representación logró la consecución completa y precisa del conocimiento sobre el modelo profesional de cuidado, basado en sus modelos de estructura y lenguaje; lo que además permitió su posterior implementación computacional en una Base de Datos y su adecuación lógica mediante motor Query y hojas de cálculo. (5).4.2 Unidad mínima de cuidado: la variable como elemento atómico
Las redes asociativas anteriormente presentadas (Figura II y III) conformaron el punto de partida de una nueva línea de investigación: el análisis de la representación del Cuidado.
Durante el desarrollo conceptual y la construcción de las redes asociativas se fue planteando entre los expertos que existía una cierta coincidencia en los metadatos que integraban cada uno de los elementos de la red. Existía una estructura, más o menos fija, que se repetía al construir cada uno de los nodos de las redes, cada uno de los elementos del PAE. Así pues, la siguiente fase de esta investigación fue el análisis de la representación del modelo de cuidado nivel macro y micro en busca de una unidad mínima elemental del cuidado.
La estructura fija incluía Código, Descripción, Definición; siendo el Año de indexación suprimido, puesto que era un dato de interés histórico pero no así importante para la representación de un elemento del cuidado. La parte anexada o móvil quedaba delimitada para la fase de valoración, porque estos nodos contenían la estructura fija anterior y un elemento más: el Valor de Rango. Entendiendo por Valor de Rango que cada Variable del Cuidado tiene un rango de medida, bivaluada o multivaluada, un arco donde va a situarse un valor concreto para cada momento del cuidado.
Este primer acercamiento fue analizado llegando a la conclusión de que el cuidado queda definido través las Variables del Cuidado, siendo el diagnóstico un juicio sobre lo observado, es decir, una representación mental sobre una situación concreta en base a un modelo conceptual con el que se concibe la realidad.
En este sentido, las fases de Planificación y Ejecución representan la organización de objetivos e intervenciones y su correspondiente ejecución para cuidarnos o cuidar de otros. Sin embargo, estas fases serían erróneas, e incluso perjudiciales, desde su inicio sin una correcta valoración, y no podrían ser evaluadas a cada momento si no fuera por la constante observación y análisis de las variables del cuidado para comprobar su evolución; lo que lleva de nuevo a la consideración de las variables como pilar elemental en el cuidado.
Paralelamente, la construcción de la estructura del Diagnóstico de Enfermería (Figura II y III) y su estudio durante toda la investigación, llevaron a entender que un diagnóstico era la conglomeración ordenada de distintas variables y a las cuales se otorgada un significado de conjunto mediante su análisis basado en el razonamiento crítico diferencial. Las variables de tipo Sintomatología (Valores Determinantes y Variables Relevantes) permiten observar y describir el problema de cuidado. A su vez, las variables de Etiología informan del origen de dicho problema.
Así pues, existe un elemento fundamental del conocimiento del cuidado, la Variable del Cuidado, que es a la vez la que presenta la metaestructura más completa de todo el proceso: Código, Descripción, Definición y Rango. Resulta significativo que la Definición es un campo aún sin exponer en la bibliografía existente para los subtipos de las variables del cuidado (valores determinantes y factores etiológicos), pero necesaria para describir y comprender el significado de cada variable. Esta limitación ya está solucionada para el diagnóstico y los criterios de resultado e intervención desde la misma construcción de sus respectivos lenguajes estandarizados, lo que permite su correcta interpretación al ser traducidos a distintas lenguas y trasladados a diferentes países.
La imagen mental de una variable queda compuesta por un núcleo central y un valor que lo cualifica con muchas posibles posiciones que tomar. Esta descripción a nivel micro se asemeja a la del elemento atómico: un núcleo central que lo define en su esencia y una caracterización especificada por la posición de los electrones que dependen del valor de rango. Bajo esta interpretación mental, un diagnóstico sobre el cuidado es como una molécula compleja de conocimiento compuesta de distintos átomos, variables del cuidado, con valores de rango específicos.
]]> El análisis de nivel macro, con referencia en la estructura general del modelo profesional, muestra, no una red plana de elementos interconectados en un mismo nivel o plano de conocimiento, sino que ofrece una visión en cascada lógica que comienza desde la valoración y va avanzando, en esa cascada causa-consecuencia, por distintos niveles mediante pasos intermedios que son los que explicitan el proceso de pensamiento del clínico.
5. Conclusiones
Los resultados alcanzados a lo largo de las distintas fases de esta investigación han dado lugar al replanteamiento de la representación tradicional del modelo profesional de cuidado, e incluso al replanteamiento de la representación del cuidado en sí mismo.
El modelo profesional de cuidado descrito tradicionalmente como un proceso de cinco fases concatenadas una tras otra (12), a lo sumo con la evaluación como una fase interconectada a todas las demás, ha sido insuficiente para reflejar la riqueza del pensamiento clínico del cuidado. Este hecho queda demostrado con la representación en redes asociativas, que además de mostrar un mayor número de elementos que la imagen tradicional (aparecen expuestos los distintos elementos partícipes en cada fase), también muestra una serie de pasos lógico-conceptuales que hasta ese momento permanecían implícitos. Estos pasos intermedios son procesos cognitivos concretos de unión entre elementos de distintas fases y los lenguajes intermedios dibujan este proceso de decisión clínica que supone tomar una alternativa basada en una serie de datos para, interpretándolos, dar lugar a una decisión que lleva a avanzar en las sucesivas fases del PAE. Estos procesos intermedios de análisis y decisión vuelven de nuevo a la idea del factor de inteligencia descrito al inicio del artículo.
Así pues, si entendemos que para cualquier acto, cualquier proceso de acción, es necesario el sustrato de conocimiento, podremos afirmar que más que un Proceso de Atención de Enfermería debe hablarse del Ciclo de Atención en el Cuidado. Entendiendo que esta nueva denominación refleja que el cuidado va más allá de una secuencia de acción, ya que se fundamenta en un sustrato de toma de decisiones basadas en pensamientos que precisan inteligencia (10), y que además el mismo es un continuo (23) a lo largo de la vida donde las decisiones llevarán a actos en un momento determinado que serán mantenidos o modificados durante el tiempo generando hábitos de cuidado (9)
La representación del cuidado como Ciclo del Cuidado se compone de tres fases (Figura IV):
1. Identificación de la situación del cuidado: de la valoración al juicio diagnóstico.
2. Planificación del cuidado: tanto de objetivos como de intervenciones y sus actividades.
]]> 3. Fáctica del cuidado: ejecución de lo planificado.
Figura IV: Red asociativa del Ciclo del Cuidado.
La fase de evaluación se interpreta como la valoración constante durante todo el ciclo que permite conocer la situación de cada paciente en cada momento vital, prestando así un servicio de cuidado dinámico adaptado a cada instante.
Por otro parte, este Ciclo de Atención en el Cuidado requiere de un lenguaje compuesto por semántica y gramática. Gramática como, "Ciencia que estudia los elementos de una lengua y sus combinaciones" (7) y semántica como "perteneciente o relativo a la significación de las palabras" y "estudio de los significados lingüísticos y de sus combinaciones, desde un punto de vista sincrónico y diacrónico". (7)
La gramática sería la propia estructura del Ciclo y sus correspondientes lenguajes, que se componen por las fases, nodos y, finalmente, por la estructura atómica de las variables que representan los metadatos de los elementos fundamentales. La semántica sería la información contenida dentro de cada uno de los elementos atómicos que, siendo única, contiene información completa para cada uno, e incluye el significado de cada elemento, lo que permitirá su traslación a distintos lenguajes y culturas.
Mención aparte merece la perspectiva sincrónica y diacrónica, puesto que hasta el momento las representaciones solo lograban una imagen del cuidado como un corte en el tiempo, sin embargo, la concepción bajo la perspectiva atómica permite una representación como un pixel de un fotograma, que en combinación de moléculas complejas dan una imagen completa del diagnóstico, y que, con la suma de muchas imágenes, puede mostrarse la dinámica en el tiempo como si fuera una película.
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