Percepción de la práctica de enfermería basada en la evidencia de estudiantes de un master de investigación

Verónica Tíscar González

Enfermera OSI Bilbao-Basurto (Osakidetza)

RESUMEN

Palabras clave: evidencia cientifica; investigación enfermera; práctica diaria; excelencia clínica.

ABSTRACT

Nowadays the importance of the Evidence based nursing (EBN) is a habitual topic in the Nursing forums. But, is it really easy to implement all the advantages and changes arising from the nurse research in our daily practice? The objective of this study is twofold: On one hand, to explore the nurses perception about the barriers to implement the EBN that this profesionals face. And on the other, to define the helping tools at our disposal.

Key words: nursing practice; evidence based nursing; training-EBN; Clinical Excellence.

Introducción

La Enfermería Basada en la Evidencia (EBE) se define como: "la aplicación consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible relativa al conocimiento enfermero para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes, teniendo en cuenta sus preferencias y valores, e incorporando la pericia profesional en esta toma de decisiones." (1)

Una de las cualidades que caracteriza a la evidencia científica y que hay que tener siempre presente, es su carácter dinámico, es decir, lo que hoy consideramos evidencia en un futuro podría no serlo (2) lo que exige formación contínua y esfuerzo por parte de los profesionales.

La investigación es una herramienta útil y necesaria para enfermería en cualquiera de sus ámbitos laborales, tanto a nivel asistencial, como docente ó de gestión (3,4). No obstante, queda aún mucho camino por recorrer en este sentido, y las decisiones que se toman en la práctica diaria a menudo no se corresponden con la mejor evidencia científica existente en ese momento (5); lo que podría acarrear, según diversos autores, consecuencias negativas tales como una inefectividad sostenida (6,7).

Existe consenso en que la práctica de Enfermería Basada en la Evidencia debe ser lo que idealmente marque el rumbo de nuestra profesión y nuestro quehacer diario, ¿pero disponemos realmente de todos los recursos imprescindibles para ello?

Entre las barreras descritas por diversos autores en la Práctica de la EBE se encuentran: falta de autonomía enfermera para variar cuidados basados en la investigación, déficit de formación metodológica, lo que dificulta tanto la comprensión de los datos estadísticos como la lectura crítica de los estudios publicados, gran presión asistencial que limita el tiempo disponible para la implementación de nuevas ideas, falta de apoyo de mandos superiores y a nivel organizacional y de recursos económicos que impulsen el desarrollo de la investigación enfermera, lo que acarrearía también consecuencias directas en la calidad asistencial. A todo ello se le une la poca colaboración por parte de algunos médicos, e incluso la falta de apoyo por parte del resto de enfermeras para la implementación de los cambios, entre otros (8).

En un estudio llevado a cabo por Oltra (9) en el 2007 , las dificultades detectadas por los profesionales enfermeros se correspondían al siguiente orden: déficit de formación, falta de recursos, escasez de tiempo, escaso reconocimiento y apoyo, idiosincrasia y sociología profesional. Se ponía de manifiesto también la existencia de deficiencias en la metodología utilizada o una mala elección metodológica a la hora de tratar los temas.

Y es que en cuanto a las deficiencias en la metodología son diversas las publicaciones que tratan dicho tema. Según Fraile (3) son escasos los trabajos a nivel multidisciplinar, intercentros y es aún escaso el abanico de posibilidades ofertado por las administraciones independientemente de que sean públicas o privadas.

Los resultados de las publicaciones que versan sobre las barreras de la EBE publicados en nuestro país coinciden en muchos aspectos con las publicaciones existentes en el ámbito Internacional. Así, en un estudio llevado a cabo por Gea en un Hospital Universitario de California con una muestra de 458 enfermeras, se identificaron la falta de tiempo para realizar investigación junto a la falta de autonomía enfermera como principales obstáculos (10).

Como estrategias facilitadoras de la EBE aparecen los antagonistas de los obstáculos. En un estudio multicéntrico, en el que participaron 1753 profesionales de enfermería del Servicio de Salud de las Islas Baleares, realizado por De Pedro Gomez (11) en el 2009, cuyo objetivo era determinar qué factores perciben los profesionales de enfermería como facilitadores de la Práctica Basada en la Evidencia, el factor considerado más influyente fue el apoyo por parte de los responsables de enfermería.

La creación de grupos de trabajo y colaboraciones, la formación en investigación, el liderazgo, junto a la difusión de los resultados parecen ser también herramientas útiles a la hora de implementar la EBE (2,11).

Otro aspecto que se debe tener presente es que la enfermería como profesión se encuentra en un momento de cambio, de adquisición de nuevos roles y competencias, entre los que se encuentra la investigación. A ello ha contribuido el actual marco legislativo, con la aprobación del grado de enfermería que posibilita el acceso directo a los estudios de máster y doctorado, orientados a alcanzar la suficiencia investigadora (12).

El objetivo de este estudio es explorar cuáles son las barreras percibidas por los profesionales enfermeros que realizan un Máster en investigación para poder desarrollar la EBE.

Objetivos

Objetivo principal

- Explorar cuáles son las barreras y las herramientas facilitadores percibidas por los enfermeros que cursan un master de investigación en salud para implementar la práctica basada en la evidencia

Objetivos secundarios

- Explorar si existe un perfil de "enfermera investigadora"

- Conocer cuáles son las expectativas de los profesionales enfermeros que cursan un master de investigación

Material y métodos

Teniendo en cuenta que el principal objetivo del presente trabajo es explorar cuáles son las barreras y las herramientas facilitadoras percibidas por estudiantes enfermeras de un master de investigación, se hace necesario abordarlo desde la perspectiva cualitativa.

- Período del estudio: Diciembre 2013-junio 2014.

- Características sociodemográficas de las participantes: Enfermeras con experiencia profesional en distintos ámbitos: Atención hospitalaria (diversos hospitales de Cataluña), Geriatría y Universidad. Edad media: 28.33 ± 3.4 años.

Se definen dos perfiles de participantes:

• Enfermeras con experiencia previa en investigación.

• Enfermeras sin experiencia ó con poca experiencia previa en investigación.

La muestra es seleccionada intencionalmente teniendo en cuenta criterios de heterogeneidad y accesibilidad. Se realizan entrevistas en profundidad llegando a la saturación del discurso con un total de 6 entrevistas. Se realiza el pilotaje previo del guión de la entrevista.

Las entrevistas son grabadas en audio y/o video para su posterior transcripción literal y se toman también notas de campo. Se efectúa análisis del contenido, y se agrupan las aportaciones en categorías y subcategorías. Se utiliza para ello el programa informático Open Code 3.6 para facilitar el proceso de almacenamiento, organización y relación entre los diferentes datos. Triangulación de los datos: Con el fin de garantizar el rigor de los datos obtenidos, se realiza triangulación Investigador-informante. De este modo, a los participantes se les brinda la oportunidad de leer la información obtenida y de manifestar su conformidad o por el contario de realizar alguna aclaración, de tal forma que exista una retroalimentación.

Consideraciones éticas

No existe conflicto de intereses.

Resultados

En cuanto a las BARRERAS DETECTADAS PARA LA PRÁCTICA DE ENFERMERíA BASADA EN LA EVIDENCIA surgen 10 categorías:

1) Falta de tiempo dentro de horario laboral

"En principio cuesta mucho que te dejen dentro de tu horario laboral que hagas alguna cosa" "Es de mi tiempo, ir a trabajar, quedarme por las mañanas, por las tardes, por las noches...luego ir mal dormida..." "En el campo asistencial las ocho horas son de trabajo con lo cual todo tiene que ser fuera..." Se debe tener en consideración también la perspectiva de género ya que parece influir directamente en la participación de las enfermeras en proyectos de investigación. "...Si además añadimos que es una profesión sobre todo femenina, tienes la casa, la família y todo, pues seguramente poder tener una parte de la jornada para dedicar a la investigación haría que un porcentaje muy superior de enfermeras lo hicieran."

2) Falta de recursos y ayudas:

"Mi experiencia en investigación es en el campo docente sobre todo, las limitaciones fundamentalmente son en relación al tiempo y dinero, que a lo mejor te ves limitado porque hay veces que necesitas utilizar un cuestionario y no tienes los recursos, o porque necesitas llegar a un número de pacientes muy superior a los recursos que tú tienes."

3) Situación de crisis económica:

"La situación actual quiere decir menos sueldo, más trabajo, no se cubren bajas..el malestar que hay no propicia el que la gente dedique parte de su tiempo de forma voluntaria a hacer algo extra, porque está quemado, no está a gusto con la situación actual, tener menos dinero hay veces que te supone tener que buscar otra jornada, o tener otro trabajo extra..."

"También te están quitando facilidades que antes había para ir a un congreso, para ir a unas jornadas..ahora para poder ir cuatro días a un sitio tienes que hacer maravillas, evidentemente está influenciando".

4) Falta de apoyo de la organización para hacer investigación: Se divide en dos 2 subcategorías.

a) Falta de apoyo de los mandos

"Depende del supervisor... hay gente que trabaja contigo más codo a codo y hay gente que está arriba (suspira) que mientras no des problemas tú ve haciendo..."

"Buscas información de donde puedes..no te facilitan nada..pero luego quieren el sello, eh? El sello del Hospital ponlo."

"Donde yo he estado funcionaba que tu planteabas un proyecto, se lo presentabas a la supervisora, y la supervisora te decía si lo podías tirar adelante ó no. Si te decía que sí pues tu lo elaborabas y se lo volvías a enseñar a ver si le parecía bien y si te decía no, pues no."

b) Falta de formación en investigación de mandos

"Creo que es muy distinto según el centro, y creo que va en las personas, hay quienes las ponen porque realmente demuestran su valor y ayudan en lo que pueden, y evidentemente hay que tener en cuenta que la dirección de enfermería tiene las competencias que tiene, pero hay supervisoras y hay direcciones de enfermería que son más por afinidad política ó por afinidades personales que no tienen ni la competencia ni las cualidades para estar en el cargo...depende del centro, creo que sí hay gente que lo ayuda y lo potencia y de hecho lo mejora, y creo que hay gente que está allí porque a la dirección le interesa".

5) Falta de apoyo de la organización para implementar los cambios

"Implementar los cambios no es sencillo, pero creo que tampoco se está haciendo todo lo que se podría, porque parte de las direcciones de enfermería y las direcciones de los hospitales... falta intención primaria de hacerlo".

"O estás dentro de la organización sanitaria y ya tienes un reconocimiento, o tienes una posición de cargo que te permite luego implementarlo, o sino nos encontramos con que si no tienes capacidad de toma de decisiones dentro de la jerarquía de la organización, haces un trabajo teórico muy bonito, pero que al final eso no lleva a ningún sitio. Estamos viendo con trabajos que hay ahora, que hay conclusiones importantísimas que supondrían mejoras a nivel de coste-efectividad, a nivel de recursos, de mejora de calidad de vida del paciente, y en vez de eso lo complicamos porque esa persona no tiene poder en la toma de decisiones."

6) Falta de formación en investigación:

Se divide a su vez dos subcategorías:

Diplomatura versus Grado

"Creo que la gente que sale ahora, que termina el grado dedica todo el último año a la investigación...Cuando yo estudié en segundo y tercero solo teníamos una asignatura de la metodologia de investigación...pero era muy básica...asi que para empezar no tienes las herramientas para investigar. Si realmente te gusta la investigación tienes que "espabilarte", buscarte la vida, hacer cursos e ir haciendo por tu cuenta...Pero dentro de los estudios de enfermería básicamente fomentaban la parte asistencial."

"Quizás la mayor dificultad sea la de uno mismo, la formación que puedas tener".

"Y más habiendo realizado el grado, que es un cambio importante con la diplomatura y en el grado creo que es básico. Yo Trabajo así porque toda la vida lo he hecho así...NO, yo curo así porque hay evidencia científica, esta técnica es mejor ó es más eficaz, o tiene mejores resultados.. Es imprescindible".

"Es un colectivo que se nos veta. No se nos ve investigando, se nos ve al pie del cañón..."

Considero que la tarea de enfermería ha sido más asistencial, y la investigación ha quedado un poco ahí colgando, hay poca gente que se dedique a ello"

7) Falta dominio de idiomas, especialmente del inglés

"El tema del inglés puede ser una barrera. Hay muchos artículos escritos en inglés y a la gente le cuesta leer en inglés y tener un buen nivel de inglés como para entender un estudio."

8) No colaboración y reticencias de las compañeras de trabajo

"Creo que no hay compañerismo...hay competitividad, es decir, que si yo quiero hacer algo y llega otra persona que por envidias, celos, lo que sea, no le interesa, pues te va a poner impedimentos, no te va a rellenar encuestas etc."

"Nos ponemos demasiados palos en las ruedas a nosotras mismas. Cuando una enfermera va a un congreso, parece que a veces hay más celos, hay más trabas que decir pues yo te cubro el turno y lo que haga falta...explicámelo porque voy contigo..Hay reticencias dentro de la misma profesión que tampoco ayudan a mejorar."

"Creo que el compañerismo es mejorable, hay un poquito de envidias a veces y habría que intentar hacer un cambio de actitud".

9) No reconocimiento de la investigación enfermera

10) "Toda la vida se ha hecho así", el inmovilismo.

Parece evidente que en la actualidad continua existiendo una brecha entre investigación y práctica.

"La gente es muy reacia, normalmente te dice: "lo hago así porque lo he hecho toda mi vida así, toda la vida me ha funcionado y porque vengas tú y me digas que lo tengo que cambiar..."

"Falta un poco de... cómo te diría...de concienciar a la gente de que las cosas no se hacen porque sí o porque me lo han explicado así ó porque se ha hecho así toda la vida, si no que...hay que investigar, el hecho de saber por qué se hacen las cosas así y no de otra manera."

"Supongo que a la gente joven no cuesta tanto, pero la gente mayor que toda la vida lo han hecho de esa manera...cuesta..cuesta (afirma con la cabeza)."

Como herramientas facilitadoras surgieron 4 categorías:

1) Estudios de grado

"Con el grado espero al menos que haya un cambio de actitud, la gente se vaya con la idea de que todos tenemos algo de gestión, algo de investigación que hacer, por mucho que el 95% sean asistenciales, yo creo al menos en mi promoción vi actitud de que no se va a un congreso por tener un certificado, si no por la experiencia y el respeto a otra gente, espero que la gente eso lo vaya viendo, y sea un poco más asertivo en ese campo."

2) Formación en investigación

"Es necesario formarse y creo que esa es la clave, intentar avanzar y ponerse a trabajar"

Difusión de los resultados de la investigación

"Creo que hay que hacer muchas sesiones, que haya una buena comunicación y difusión para que la gente termine llevando la teoría a la práctica".

3) Apoyo de las direcciones y superiores

"Facilitar que si tienes que terminar una investigación en un momento le quiten a otras cosas la prioridad..."

"Es esencial contar con el apoyo de las direcciones de enfermería, porque de otro modo llevar a cabo investigación puede resultar frustrante y poco fructífero".

Buscar sinergia entre universidad y centros

"A mi entender entre universidad y empresa, o centro sanitario le falta buscar esa sinergia o compartir conocimiento..."

"Creo que es necesario buscar apoyos..y que exista mayor comunicación entre hospital y universidad. Crear equipos de diversos ámbitos..a fin de cuentas desde un despacho es díficil saber lo que necesitan los pacientes ó lo que necesito yo como enfermera"

"Primero que se tenga más en cuenta el tema de la investigación en el campo de enfermería, porque lo que otros profesionales sanitarios ya tienen en su jornada laboral este tema de la investigación en enfermería no es así."

"Tener ese reconocimiento en forma de tiempo, dinero y también por qué no, de prestigio, creo que ayudaría."

Otra cuestión a la que trata de dar respuesta con este estudio es si es realmente necesario que todas las enfermeras realicen investigación.

Parece existir consenso en cuanto a la necesidad de que todas las enfermeras, independientemente del ámbito laboral, tengan una base en investigación que les permita dar respuesta a preguntas de la práctica diaria, pero sin embargo se define claramente un perfil ó actitud investigadora y dos niveles distintos de conocimientos en investigación:

"Te ha de gustar la investigación, porque si no con las trabas que te ponen, las dificultades que encuentras por el camino, las hipótesis que no llevan a ningún lado creo que te ha de gustar porque si no a la primera de cambio lo dejarías."

"Evidentemente hay dos niveles para mí, la gente que se dedica a la investigación como trabajo principal, ya con unos conocimientos más elevados y que es su quehacer diario, pero todas tendrían que tener algo de aliciente para investigar y para aplicar a su día día las cosas que se descubren." "Es imprescindible, y veo un poco los tres ámbitos. Veo una enfermera docente que no investiga, es lo peor que le puede pasar a la profesión porque entonces tenemos a enfermeras dando clases a jóvenes, al futuro, con teorías que son de hace años. En el campo de la gestión lo mismo, si un Hospital hace una investigación a nivel de gestión e implementa otro sistema y funciona eso hay que investigarlo y a nivel asistencial lo considero básico."

En cuanto a las expectativas que motivan a las enfermeras para realizar un master de investigación se encuentran:

" Tener unos conocimientos básicos, cómo investigar a nivel cuantitativo y cualitativo, aunque evidentemente nunca se termina y cada vez te va pidiendo más, pero solo a nivel de recursos, tener otra gente y ver cómo hacen las cosas ya es una fuente que no lo cambio y de cara al futuro, yo creo que es seguir trabajando, no es como poner una vía que si la pones mal lo ves al momento, la investigación es mucho más complicada..."

"Tenía carencias personales en el ámbito de investigación".

"Quería sentar las bases para poder desarrollar investigación"

2) Acceso a doctorado:

" Aparte de aprender, que de momento estoy aprendiendo porque partía de una base prácticamente nula en investigación, bueno, si que me gustaría poder terminar el master con alguna idea, con algún proyecto de cara al doctorado"

"..Quiero hacer la tesis doctoral para lo que necesitas tener una buena base"

3) Búsqueda de reconocimiento y horarios laborales más cómodos:

"Este master te abre las puertas a la investigación y en la investigación también hay una parte de docencia. El día de mañana no me imagino en una planta o en una UCI .sino que me imagino pues trabajando de lunes a viernes a unos horarios más cómodos, de mañanas, de tardes, en docencia o investigando."

4) Avance de la profesión:

"Creo que la investigación es el pilar en el que debe sustentarse nuestro quehacer diario. Es la forma de combatir la invisibilidad de los cuidados de enfermería, de demostrar la necesidad de más enfermeras para valorar la sobrecarga asistencial, la forma de reinvindicar nuevos roles y competencias enfermeras, de justificar la necesidad de la prescripción de enfermería vamos, que es esencial e imprescindible para nuestra profesión."

Discusión

Si bien las categorías resultantes coinciden con algunas de las conclusiones de la bibliografía consultada, el estado de crisis económica actual parece ser un nuevo obstáculo a salvar a las ya existentes para llevar a cabo Práctica de la Enfermería Basada en la Evidencia.

Los recortes presupuestarios han tenido un efecto directo en la disminución del número de ayudas y becas para llevar a cabo investigación en general y concretamente en enfermería y también para la financiación de formación continua y asistencia a congresos.

La falta de tiempo dentro del horario laboral es la barrera más destacada de un modo unánime por todas las enfermeras entrevistadas, lo que está estrechamente relacionado con el reclamo de un mayor reconocimiento de la investigación en cuidados de enfermería.

Sorprende que al contrario de los resultados de otras investigaciones en las que se pone de relieve la falta de colaboración de otros estamentos (médicos más concretamente), cabe destacar que ninguna de las enfermeras hizo mención a este tema; y sin embargo, es llamativo la sensación general de falta de compañerismo de las propias colegas de profesión. Se debería reflexionar sobre este aspecto y fomentar un cambio de actitud que promueva una mayor colaboración con el objetivo común del avance de la enfermería.

Parece también necesario contar con apoyos antes de iniciar un proyecto cuyo esfuerzo y resultados podrían caer en saco roto en caso de no disponer de autoridad que permita implementar los cambios.

A la luz de los resultados de este estudio y en sintonía con los reportados por otros investigadores, se podría concluir que, hoy por hoy, la investigación en enfermería y la aplicación de sus resultados en la práctica diaria continúan presentando una serie de obstáculos a salvar.

Un aspecto relevante en las investigaciones desarrolladas en el ámbito asistencial es el papel que juegan no sólo las direcciones de enfermería, si no también los mandos intermedios, ya que son los que en numerosas ocasiones deciden si se puede desarrollar un proyecto en una unidad. Un dato destacado por varias enfermeras es que algunos de los mandos intermedios no tienen ningún tipo de formación en investigación, lo que nos llevaría a plantearnos la siguiente pregunta: ¿Cuál debe ser el papel que deben desempeñar en relación a la EBE?

Parece indispensable que muestren una actitud que promueva la enfermería basada en la evidencia, apoyando y favoreciendo la implantación de los cambios que de ella se derivan.

En esta línea existen en los últimos años investigaciones que debaten la necesidad de un cambio de rol en gestión y la necesidad del paso de gestores de recursos a gestores de cuidados (13).

Algunos autores hablan de la existencia aún de un "liderazgo tradicional" de tipo "autocrático" que no favorece la implementación de cambios en la práctica clínica (14), por lo que crear un entono laboral que facilite la implementación de las evidencias científicas parece ser una de las tareas aún pendientes.

Es cierto, no obstante, que no es una situación generalizable a todos los ámbitos, ya que existen muchas Instituciones implicadas con la EBE. Podría ser oportuno realizar estudios de ámbito local para "diagnosticar" la "situación basal" en la que se encuentra la práctica de EBE con el fin de impulsar estrategias que faciliten su desarrollo. Existen cuestionarios validados en lengua castellana, como por ejemplo el de De Pedro, (15) que podrían ser útiles para tal fin.

Por otro lado, el momento en el que nos encontramos, con la aparición de los estudios de grado, el acceso al doctorado, los nuevos roles y competencias enfermeras, puede ser una gran oportunidad para el cambio y el abandono de comportamientos rígidos (16).

Buscar y promover la colaboración y "sinergia" entre enfermeras de ámbitos asistenciales, gestoras y docentes, la creación de grupos de investigación interdisciplinares, multicéntricos y de diversos ámbitos, tanto asistenciales como docentes, parecen ser las estrategias adecuadas para favorecer el avance de la profesión, el reconocimiento de su rol investigador, sin olvidarnos nunca del objetivo principal que debe ser mejorar la calidad de los cuidados que reciben nuestros pacientes.

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