La vacunación contra el Virus del Papiloma Humano en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres
Oscar González-Carpio Paredes
Enfermero. Centro de Salud Panaderas (Madrid)
RESUMEN
]]> Introducción: Una parte importante de hombres que tienen sexo con otros hombres son infectados por múltiples tipos del Virus del Papiloma Humano, en mayor proporción con los tipos 16 y 18, causantes del 80% de los cánceres anales.Palabras clave: Inmunización. Papiloma. Homosexualidad masculina. Neoplasia del ano. Aceptación de Atención de Salud.
ABSTRACT
Background: An important part of men who have sex with men are infected with multiple types of human papillomavirus, in greater proportion to the types 16 and 18, cause 80% of anal cancers.
Objectives of this study are assess if gay men could benefit from vaccination against human papillomavirus, describe the acceptability of the vaccine and know the national immunization programs including this group of risk.
Methods: A systematic review is made in PubMed.
Conclusions: Gay men could benefit from vaccination programs against human papillomavirus, in a big extent in those countries where only girls are vaccinated.
Introdución
El Virus del Papiloma Humano (VPH) es la infección de transmisión sexual más común en el mundo (1). Los VPH genitales infectan la mucosa donde causan lesiones benignas, la mayoría de las cuales se resuelven en un plazo menor de dos años pero otras pueden potencialmente progresar a cáncer invasivo (2).
Se conocen más de 100 serotipos de VPH que se pueden clasificar en alto y bajo riesgo oncológico. Los serotipos 6 y 11 se encuentran en el 90% de las verrugas ano-genitales (3) y los VPH 16 y 18 se asocian a más del 95% de los cánceres de cuello de útero, entre el 40-70% de los cánceres de pene, vulva y vagina (4) y el 90% de los cánceres anales (4)(5).
Existen estudios que demuestran que la un parte importante de hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) son infectados por múltiples tipos de VPH (6)(7), con una sustancial proporción de infectados con los tipos 16 y 18, los cuales causan alrededor del 80% de los cánceres anales (8)(9).
Según Johnson (10), la incidencia del cáncer anal entre las mujeres y los hombres en la población general aumenta un 2% por año, siendo especialmente común entre ciertos grupos de riesgo, entre ellos los HSH y las personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (11). Precisamente, los HSH son los individuos con más alta tasa de infección por VPH anogenital y también son el grupo de riesgo con la más alta tasa de malignidad asociada al VPH, en particular el VPH 16 (12,13). Y la coinfección de VPH y VIH en los varones homosexuales hace que la tasa de incidencia sea desproporcionada (14).
Una revisión Cochrane de 2012 (15) insiste en que la persistencia viral de VPH en la mucosa anal es particularmente común en los HSH y que la incidencia de la neoplasia intraepitelial anal alcanza proporciones epidémicas en este grupo de población. Refiere que las personas en riesgo necesitan recibir programas de cribado preventivos para identificar y tratar las lesiones precancerosas pero hasta esa fecha no existía ningún consenso sobre el tratamiento de esta neoplasia.
Por otra parte, la vacunación contra el VPH ha demostrado ser segura y eficaz en la profilaxis de la infección anogenital por VPH (16,17).
Se han autorizado dos vacunas destinadas a evitar la adquisición de la infección del VPH: una vacuna bivalente dirigida contra los serotipos 16 y 18 y otra vacuna tetravalente dirigida contra los serotipos 6, 11, 16 y 18.
]]> La vacuna bivalente posee licencia para mujeres de edad entre los 9 y los 26 años. La vacuna tetravalente tiene licencia para mujeres y hombres entre 9 y 26 años. Ambas vacunas están indicadas en la prevención de las verrugas y displasias genitales. Estando la vacuna tetravalente también indicada para la prevención de la displasia o cáncer anal.Ante la ausencia de programas de detección y tratamientos preventivos de rutina del cáncer anal, esta última vacuna supone una valiosa herramienta de prevención.
La primera vacuna para prevenir la infección con cuatro tipos de VPH fue autorizada en 2006. El programa de vacunación contra el VPH se introdujo en 2007 en los Estados Unidos y en Australia y desde 2008 la mayoría de los países de la Unión Europea han implementado programas de vacunación contra el VPH para mujeres preadolescentes entre 9 y 12 años.
Sin embargo, la protección de rebaño lograda con la vacunación rutinaria a jóvenes adolescentes no protege al grupo de riesgo de los HSH.
Actualmente, cuatro países también han recomendado que los varones preadolescentes sean vacunados: Australia, Austria, Canadá y los Estados Unidos (18).
El objetivo general de este estudio es evaluar los datos disponibles que describan si los HSH podrían beneficiarse de un programa de vacunación contra el VPH.
Un objetivo específico es describir la aceptabilidad de la vacuna VPH entre los HSH, según los estudios publicados y revisados.
Otro objetivo específico es conocer la existencia de programas de vacunación contra el VPH de distintos países, que incluyan a los HSH como grupo de riesgo.
Método
]]> Se realiza una revisión sistemática en PubMed sin restricciones de idiomas para artículos publicados utilizando la siguiente estrategia de búsqueda acerca del cáncer anal entre los HSH: "anal intraepithelial neoplasia" O "AIN" Y "men who have sex with men" O "MSM" O "homosexuality, male" con filtro de revisiones y humanos. Otra búsqueda para la revisión de la indicación de la vacuna contra el VPH: "VPH" AND "vaccine" AND "men who have sex with men" OR "MSM" OR "homosexuality, male", con filtros para revisiones y humanos.Se lleva a cabo una nueva búsqueda bibliográfica para las publicaciones dedicadas a evaluar la aceptabilidad de la vacuna entre los HSH con la estrategia: "VPH" AND "vaccine" AND "men who have sex with men" OR "MSM" OR "homosexuality, male" AND "acceptability" sin más filtros que los iniciales.
Para conocer los programas de vacunación nacionales se buscan informes técnico-científicos y guías de inmunización de diferentes países.
Resultados
En relación al objetivo general del estudio:
Todas las estrategias de captación y los programas de vacunación dirigidos a grupos de población específicos han de tener en cuenta los aspectos característicos de dichos conjuntos poblacionales. Esta complejidad se manifiesta entre los HSH con una tardía identificación sexual, que resulta después de la iniciación sexual y la exposición a las infecciones por VPH, lo que supone una menor efectividad de la vacuna; de hecho, un estudio realizado en Australia encontró que la mayoría de los HSH no podía tener acceso a la vacuna contra el VPH hasta la edad de 20 años, dos años después de la primera relación sexual y después de una media de 15 parejas sexuales (19).
Los resultados de algunos estudios sugieren que la vacunación de HSH a los 26 años se mantendría muy por debajo de la rentabilidad (20).
En la medida en que las vacunas contra el VPH son eficaces contra otros problemas de salud relacionados con el VPH, como el cáncer de pene y orales, la instauración de programas de vacunación específicos resulta reforzada.
Acerca de la aceptación de la vacuna contra el VPH entre los HSH:
]]> El conocimiento de la percepción sobre el VPH y de la aceptabilidad de la vacunación contra el VPH entre los HSH es esencial para el diseño de futuros programas específicos de vacunación dedicados este grupo de riesgo.Una revisión sistemática (21) desvela que la mayoría de los HSH participantes en estudios no se perciben a sí mismos en riesgo de VPH o enfermedades asociadas, sin embargo, los cánceres anogenitales se perciben generalmente como graves. Un estudio realizado en Estados Unidos muestra los bajos niveles de preocupación por enfermedades relacionadas con el VPH (22) entre los HSH. Mientras, otro revela que el 60% de los HSH que asistieron a clínicas de salud sexual de Nueva York se consideraban susceptibles al VPH y que el 30% percibe el riesgo de cáncer anal (23). Por otra parte, la mitad de los HSH de una muestra de Hong Kong tiene ideas equivocadas acerca del VPH como que es de baja infectividad o que puede llegar a ser controlado por antibióticos (24).
La misma revisión sistemática citada más arriba se basa en otros cinco estudios (24, 25, 26, 27,28) para determinar los aspectos que influyen en la aceptabilidad de los HSH hacia la vacunación contra el VPH, estos son: "el conocimiento, la gravedad percibida de las enfermedades relacionadas con el VPH, el riesgo percibido de enfermedades relacionadas con el VPH, los beneficios percibidos de la vacuna contra el VPH y la recomendación del médico".
Otra revisión de la literatura basada en estudios llevados a cabo principalmente en América del Norte (29) sitúa en más de la mitad de los HSH incluidos en los estudios dispuestos a aceptar la vacuna contra el VPH.
Investigaciones interesadas en la aceptabilidad (24), concluyen que la misma es sensible a la eficacia y altamente sensible a los precios de la vacuna. Incluso, si la vacuna fuera ofrecida de forma gratuita, los HSH estarían dispuestos a revelar su orientación sexual al personal sanitario (30).
En cuanto a los programas de vacunación existentes contra el VPH para HSH:
En relación a la vacunación masculina es más rentable cuando la cobertura de las mujeres es baja. En 2010, sólo el 49% de las adolescentes en los EE.UU. había recibido al menos la primera de las tres vacunas contra el VPH recomendadas (31).
En el entorno europeo, el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades reconoce que los HSH pueden beneficiarse más de campañas específicas de vacunación contra el VPH que la población masculina general. La vacunación de HSH podría ser rentable, incluso después de la primera relación sexual y la exposición a las infecciones por VPH (32).
Por otro lado, el Reino Unido introdujo en 2008 un programa de vacunación contra el VPH destinado a niñas de 12 a 13 años, posteriormente una declaración provisional de noviembre de 2014 de la Comisión Mixta de la Vacunación y la Inmunización del Reino Unido, se plantea si este programa debe incluir a los niños y/o a los HSH, llegando a la conclusión de que un programa de vacunación de HSH de 16 a 40 años se debe implementar a través de los servicios de salud sexual y de las clínicas de VIH utilizando la vacuna tetravalente, sujeto a un precio rentable del programa (33).
Siguiendo a nivel europeo, en el caso de Austria se recomienda la vacunación para niños y niñas, pero el costo de la vacuna está cubierto por los destinatarios.
]]> Por otra parte, el Comité Consultivo Nacional de Inmunización de Canadá recomendó en 2012 la extensión de la vacunación tetravalente a varones de entre 9 y 36 años, sin embargo, deja en manos de los estados y territorios la decisión de adoptar esta recomendación (34).Como ya se ha comentado, el calendario de vacunación australiano para personas mayores o iguales a diez años de edad incluye tres dosis de vacuna contra el VPH para aquellas personas que no hayan sido previamente vacunada y la décima edición de 2013 del Manual Australiano de Inmunización añade también la recomendación de la vacuna tetravalente para los HSH que no hayan sido previamente vacunados con tres dosis de la vacuna contra el VPH (35).
Es en Estados Unidos donde encontramos en el calendario de vacunación del adulto la inclusión de 3 dosis de la vacuna tetravalente para los varones de 16 a 21 años y a los hombres de 22 a 26 años que tienen sexo con otros hombres, si no han sido vacunados antes (36).
Discusión
Suponiendo que la cobertura de la vacunación contra el VPH es independiente en las niñas y los niños, en teoría, si el 100% de las niñas y el 0% de los chicos estuviesen correctamente vacunados, el 100% de las asociaciones heterosexuales tendrían al menos una persona vacunada.
Los programas de vacunación nacionales dedicados exclusivamente a niñas desprotegen a los HSH frente al riesgo de VPH genital.
La importancia de cáncer anal entre los HSH se plasma en los datos de los EE.UU. sobre la incidencia de padecer cáncer anal, el cual es mucho menor que la de cáncer de cuello uterino, pero el riesgo de cáncer anal en HSH (especialmente los hombres VIH positivos) es comparable a la del cáncer de cuello de útero antes de la introducción del cribado basado en citología de rutina (37).
El Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades reconoce que los HSH pueden beneficiarse más de campañas específicas de vacunación contra el VPH que la población masculina general y que la vacunación de HSH podría ser rentable, incluso después de la exposición a las infecciones por VPH.
Hasta la fecha, cuatro países también han recomendado que los varones preadolescentes sean vacunados: Australia, Austria, Canadá y Estados Unidos. De entre ellos, Australia (35) y Canadá (38) recomiendan la vacunación contra el VPH para los HSH y tan solo Estados Unidos incluye en su calendario de vacunación a los HSH como grupo de riesgo. Por su parte, el Reino Unido plantea de forma provisional la conveniencia de un programa de vacunación de HSH de 16 a 40 años.
]]> Sin embargo, ningún país de la Unión Europea ha adoptado hasta el momento estrategias específicas dedicadas a la captación y vacunación contra el VPH para HSH.
Conclusiones
Conociendo que la vacuna tetravalente tiene una alta eficacia en la prevención de lesiones anales en hombres, los HSH se beneficiarían de la vacuna contra el VPH en mayor medida que la población masculina en general y, por tanto, pueden representar una población diana importante para la vacunación, siempre teniendo en cuenta las características que presentan los grupos específicos de población.
Aunque este tema precise de mayor investigación, parece plausible que los países donde sólo las niñas son vacunadas rutinariamente podrían beneficiarse de la aplicación de los programas de vacunación dirigidos a HSH (31).
Entre las limitaciones de este trabajo se encuentran no haber revisado estudios de coste-beneficio en relación a los mencionados programas de vacunación y no haber sopesado el aspecto ético que puede suponer la discriminación de no ofrecer cobertura vacunal a grupos de riesgo determinados frente a la población general e incluso frente a otros grupos de riesgo más recurrentes en las guías de vacunación.
No es necesario recordar la privilegiada posición de la enfermería como puerta de entrada a los servicios de salud de los diversos sistemas sanitarios y su situación como agente de salud próximo a la población.
Ante esta realidad y disponiendo de la metodología apropiada, es función de la enfermera el elevar el nivel de autocuidado de los ciudadanos, o compensar la deficiencia del mismo, entendiendo "autocuidado" como: todas las acciones que permiten al individuo mantener la vida, la salud y el bienestar, es decir, lo que la persona hace por y para sí misma (39).
La promoción de hábitos saludables, evitar enfermedades transmisibles y actualizar el calendario de inmunización tanto de los individuos como de la comunidad son actuaciones de la enfermería. El papel de la enfermería en la captación e implantación de programas de vacunación se antoja esencial.
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