Formalización de la visita domiciliaria a través de la teoría subjetiva del valor

Yvonne Rodríguez Poy (1) y Marta Fernández Batalla(2)

(1) Enfermera en H.G.U. La Paz. Máster en Gestión y Aplicación del Conocimiento del Autocuidado en Enfermería (UAH). Beca de colaboración con el Grupo de Investigación MISKC (UAH).
(2) Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria (EFyC). Centro de Salud Meco Área Este Madrid. Vocal de la Comisión Nacional de la EFyC). Docente del Máster en Gestión y Aplicación del Conocimiento del Autocuidado en Enfermería (UAH). Investigadora y docente en Grupo MISKC (UAH). Miembro RIEI España.

La atención domiciliaria ha sido un servicio que se ha dado de manera informal desde siglos pasados. Como servicio sanitario fue normalizado, mediante el RD 1030/2006, en la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
El entorno puede describirse desde diferentes perspectivas. En esta ocasión, la descripción del entorno se ha abordado a partir de la disciplina económica, bajo la teoría subjetiva del valor, relacionando el proveedor-cliente según la Agencia de Autocuidados, lo que crea diferentes situaciones que relacionándose posibilita la formalización de la atención domiciliaria.

Palabras clave: atención domiciliaria de salud, cuidados de enfermería en el hogar, organización y administración, medición del riesgo, ambiente.

ABSTRACT

Home care has been a service informally provided from past centuries. As a health service it was standardized by means of RD 1030/2006, in the portfolio of common services of the National Health System.
The environment can be described from different perspectives. In this case, the environment description has been approached from the economic discipline, based on the subjective theory of value, which relates the provider-client according to the Selfcare Agency. It creates differents situations that in the event that are related to each other, it allows the formalization of home care.

Key words: Home nursing, home health nursing, organization and administration, risk assessment, environment.

1. Introducción

Los datos encontrados en documentos estadísticos, como la Encuesta Europea de Salud de 2014 (EES),(1) hacen objetivar cómo este servicio que parecía obviamente indispensable, a tenor de los resultados, no lo era tanto teniendo en cuenta el porcentaje de pacientes crónicos y de alta complejidad. Los datos encontrados proporcionaban datos, tales como que sólo un 5.14% de atención domiciliaria proporcionada por profesionales de enfermería en los últimos 12 meses según la EES.

De acuerdo con el Consejo Interterritorial, se publicó la cartera de servicios en el BOE (2) los servicios básicos entre los que se encuentra el servicio de atención domiciliaria a demanda. Sin embargo, dicho documento no cuenta con una descripción exhaustiva del servicio.

2. Estado del arte

Tras la dispersión en cuanto a la descripción de la atención en el domicilio, se ha optado por realizar, desde teorías administrativas, un estudio en el que se pretenderá demostrar la necesidad de realizar dicho servicio. Para ello es preciso el estudio de los conceptos persona, entorno, cuidado, servicios y teorías administrativas, los cuales serán los que sustenten el trabajo en su posterior relación.

2.1. Persona

Para desarrollar la presente investigación, será necesario el estudio de la persona desde diferentes perspectivas, pasando por la etimológica, filosófica o desde la disciplina enfermera.

Desde la etimología, la persona es descrita por la RAE como "individuo de la especie humana" en una de sus acepciones, y posteriormente en otra como "supuesto inteligente".(3) Por ello se puede describir a la persona como ser vivo que posee habilidades que pone en marcha basándose en su inteligencia.

Platón, en el siglo IV aC, describía a la persona como ser dual unido accidentalmente que constaba de cuerpo (perteneciente al Mundo sensible) y alma (perteneciente al Mundo de las ideas). Contrariamente a Platón, Aristóteles determinaba que el hombre era una unión necesaria entre cuerpo y alma, necesitándose mutuamente para vivir. En el siglo XV, Descartes, describía al ser humano como dualidad entre cuerpo y alma. El cuerpo realizaba acciones de modo mecánico no pudiendo modificarse, mientras que el alma actuaba en base a la razón y a la voluntad. Nietzsche, en el siglo XIX, rechazó la antigua concepción en la idea de hombre desarrollando la idea del superhombre con capacidad de voluntad de poder. Un siglo más tarde, Heidegger, desarrolló como eje central al ser humano, al cual llamaba Da-sein. Éste era proyecto y precisaba de entes intramundanos para conseguir su fin último. (4)

2.2. Entorno

La RAE lo define como "ambiente que nos rodea"; y ambiente como: "que rodea algo o a alguien como elemento de su entorno". (3)

El entorno debe ser estudiado por ser elemento metaparadigmático en la disciplina enfermera, así como por encontrarse en íntima relación con la persona.

El entorno descrito desde la disciplina enfermera tiene una gran importancia puesto que al igual que persona, es un elemento metaparadigmático. No es algo actual la corroboración de que el entorno está íntimamente ligado con la persona y que ambos se precisan mutuamente para tener un fin último y coexistir. Antes del establecimiento del entorno como elemento metaparadigmático de la enfermería, Florence Nightingale ya lo describía de modo minucioso y le daba la importancia en relación con la persona y la salud. Posteriormente las diferentes autoras lo describieron en función de las diferentes teorías desarrolladas. (7)(8)

El entorno descrito desde teorías administrativas, puede realizarse desde el macroentorno o entorno general y microentrono o entorno específico como lo describe J. Cabanelas (9). El macroentorno o entorno general desarrollado por Cabanelas es referido como marco global y, por tanto, afecta a un conjunto de personas de manera general y bajo los mismos factores haciendo que los resultados sean indirectos. Esto es debido a que éste no puede ser modificado de manera individual y por ello la dirección que tomen los resultados dependerá de las características de las personas. Los factores que intervienen en el entorno general son: factores políticos, económicos, socioculturales, tecnológicos, ecológicos o medioambientales y legales. Por otro lado, el microentorno es aquel que interviene directamente en la persona de manera específica. Consta de una serie de factores que conforman las fuerzas directas que intervienen en la persona. Se pueden ver descritos en éste al cliente, proveedor, entidad reguladora y competidores.(10)

2.3. Cuidado

El cuidado lleva realizándose de manera innata hacia uno mismo y como cuidado al otro desde el principio de los tiempos.

La RAE propone como definición de cuidado "acción de cuidar" (3) y más concretamente la definición de cuidar como: "asistir, guardar, conservar"(3).

Desde la disciplina enfermera, se ha estudiado el cuidado como acción que se da de manera innata, como podrían ser los instintos más básicos para la supervivencia y el mantenimiento de la vida, así como otras acciones voluntarias encaminadas a la mejora de la calidad de vida y al mantenimiento de la salud. Desde este punto de vista, estaríamos hablando del cuidado que realizamos hacia nosotros mismos: autocuidado o cuidarme; pero también existen acciones encaminadas a cuidar de otros, cuidar-te o cuidado dependiente. (6)

La RAE define servicio como "Organización y personal destinados a cuidar intereses o satisfacer necesidades del público o de alguna entidad oficial o privada". (3) Por otro lado, la OMS define la salud como "estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades". (10)

Tanto infiere que el Servicio de Salud irá encaminado a la provisión de intereses y satisfacción, por medio de los profesionales sanitarios para el mantenimiento, promoción y recuperación de la salud, teniendo en cuenta siempre las necesidades de la persona.

En España, los servicios están agrupados de forma normativa mediante la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.(2) En ella se encuentran los servicios básicos y los comunes para la atención de los pacientes, de tal forma que ésta sea integral, adecuada y continuada. Uno de los servicios descritos en la cartera de servicios común del Sistema Nacional de Salud es la visita o atención sanitaria a demanda en el domicilio.

2.4. Teorías administrativas

El último de los pilares tiene que ver con las teorías económicas, en concreto las capitalistas. Para el siguiente estudio se ha realizado una descripción de la teoría subjetiva del valor, la cual surgió de la evolución de lo teorizado por Adam Smith y los marxistas.

En el siglo XVIII Adam Smith desarrolló el término riqueza como la cantidad total de producción de una nación. La riqueza era producida por la división del trabajo, lo que además de aumentar la productividad, aumentaba las ganancias. El trabajo productivo tenía un valor de uso y un valor de cambio. (11) (12)

Posteriormente, en el siglo XIX, Karl Marx fue más allá en cuanto al trabajo, afirmando que los trabajos realizados por los obreros eran llevados a cabo mediante una fuerza de trabajo la cual tenía un valor como tal. Por ello desarrolló la teoría objetiva del valor en la que definía el trabajo concreto, el cual conllevaba un valor de uso, y el abstracto, que producía un valor de cambio. (11) (12)

En la segunda mitad del siglo XIX, la escuela neoclásica propuso la teoría subjetiva del valor. La realización de trabajo iba encaminada a cubrir las necesidades. Los pilares de dicha teoría eran necesidad, bienes y servicios. Las necesidades eran satisfechas a través de los bienes, como objetos materiales, y los servicios como bienes inmateriales e intangibles. Si las necesidades estaban cubiertas, habría un bienestar personal satisfactorio. (11) (12)

La metodología utilizada para la realización del estudio fue la adquisición de conocimiento por extracción mediante la técnica de revisión bibliográfica. La revisión fue llevada a cabo a partir de libros de fundamentos de la disciplina económica, en los que se describen las teorías administrativas. De dichos libros fueron utilizadas las últimas ediciones y se utilizaron los criterios de teorías económicas capitalistas para su posterior estudio.

También se utilizó la educción con grupo de expertos para la relación entre cliente y proveedor en función de la Agencia de Cuidados, validando la relación a través de los posibles casos basados en la Teoría General del Déficit de Autocuidado, encontrándose dos grandes grupos. En el primero se revisó la situación de Agencia de Autocuidado y en el segundo, según la Agencia de Cuidado Dependiente. Posteriormente, estos dos grandes grupos se combinaron formando el tercer grupo en el que un mismo proveedor podía actuar como Agencia de Autocuidado y Cuidado Dependiente.

Dentro de cada uno de los casos anteriormente descritos, se incluyó la variable de patrón de cuidados correctos o deficitarios, valorados por la entidad reguladora.

4. Resultados

Para el análisis del presente estudio se utilizará la teoría subjetiva del valor, ya que dicha teoría tiene como bases las necesidades de las personas, así como los bienes y servicios que se encarguen de satisfacerlas.

La escuela neoclásica, se centra en la asignación de recursos en momentos determinados, algo indispensable en el servicio de visita domiciliaria, puesto que las situaciones que se puedan dar son temporales y fluctuantes, debiendo ser valoradas en diferentes momentos (t₁, t₂...t_n). También es importante tener en cuenta que esta escuela acepta el individualismo metodológico, el cual es primordial en la asignación del servicio de visita domiciliaria para que haya una fluidez a nivel social, promoviendo el bienestar individual y por lo tanto colectivo. Esto dará lugar a una mejora de la salud colectiva, lo cual repercutirá sobre la capacidad de la fuerza de trabajo.

La persona viene dada por dos componentes elementales: los factores condicionantes básicos que son los que caracterizan a la persona como tal y el entorno.

Para el servicio de atención domiciliaria es realmente importante tener en cuenta la vulnerabilidad de la persona, tal y como describían los Doctores Santamaría (13) y Rodríguez (14), así como el tipo de entorno en el que ésta se encuentra. La vulnerabilidad vendrá dada por los Factores Condicionantes Básicos (15) tanto de la persona (Agencia de Autocuidado) como del cuidador (Agencia de Cuidado Dependiente). (13)

Los intervinientes del entorno específico, mostrados en la figura 1, estarán formados por:

Figura 1. Representación de los intervinientes en el entorno específico y sus relaciones.
Elaboración propia

- Cliente: será la persona sobre la que recaigan todas las intervenciones de manera directa. El cliente es el eje del microentorno, alrededor del cual girarán todos los demás componentes.

- Proveedor: será aquella persona o entidad que realice intervenciones en pro de conseguir unos objetivos. En este caso, el objetivo será el cumplimiento de los Requisitos de Autocuidado. Se pueden distinguir dos tipos de proveedor: aquel que se equipara al cliente, puesto que es éste mismo el que actúa tanto como cliente y proveedor, y otro como proveedor externo al cliente. En este último caso pueden distinguirse dos proveedores: uno formal y otro informal.

- Entidad reguladora: se trata del equipo sanitario que realiza la valoración del entorno en la que se encuentra la persona. Valorará tanto si las acciones realizadas son las correctas, como si el proveedor es suficientemente capaz de completar todos los cuidados o si deberá entrar un competidor externo para la ayuda o mantenimiento de las funciones.

Los elementos del microentorno se relacionarán del siguiente modo tal y como se representa en la Figura 2 las necesidades vendrán dadas por las personas que serán los clientes y/o competidores de éstos, y los bienes y servicios estarán representados por los proveedores y sus competidores.

A continuación, se explicarán las situaciones que podrían darse al relacionarse el cliente con el proveedor dependiendo de la Agencia de Cuidado que intervenga:

Primera situación

La primera situación es la de la Agencia de Autocuidado (figura 3). En ella el cliente está equiparado al proveedor de cuidados principal. El proveedor será valorado por la entidad reguladora que, en el caso que nos ocupa, será el servicio de atención domiciliaria. La valoración en este caso tornará como positiva, de tal modo que las intervenciones por parte del servicio serán de apoyo y promoción para la continuidad de cuidados que cumplan con la consecución de los Requisitos de Autocuidado.

Figura 3.Relación entre cliente y proveedor según la Agencia de Autocuidados, con patrón correcto de cuidados.
Elaboración propia

Segunda situación

En la situación dos (figura 4), el proveedor sigue siendo el cliente, pero la valoración que realiza la entidad reguladora de la Agencia de Autocuidados hace ver que la balanza torna hacia un Déficit de Autocuidados. Por ello será preciso que haya una compensación de éstos por medio de lo que será el competidor para el proveedor en un primer momento. Este competidor será el que realice los cuidados que por limitación de acción no se puedan llevar a cabo.

Figura 4. Relación entre cliente y proveedor según la Agencia de Autocuidados, con patrón de Déficit de autocuidados.
Elaboración propia

En este caso la persona, descrita como cliente, se encuentra proveyéndose de cuidados. El sistema sanitario, que adquiere el papel de entidad reguladora, hace objetivar que éstos no son correctos o suficientes, describiendo por tanto una situación de déficit de autocuidados. Es por ello que entra en juego el competidor para el proveedor el cual puede estar formado por una persona del círculo directo de la persona o, por el contrario, que éste sea una persona o entidad externa.

Tercera situación

Figura 5. Relación entre cliente y proveedor según la Agencia de Cuidado Dependiente, con patrón de cuidados correcto.
Elaboración propia

En dicha situación la persona depende de un proveedor externo, un cuidador que realiza sus cuidados dada la limitación de acción del cliente. El servicio realizado por los equipos de salud evalúan y valoran la situación, describiendo ésta como correcta para la consecución de unos cuidados que cumplan los requisitos de autocuidado universal.

Cuarta situación

En el cuarto caso, nos encontramos de nuevo ante una situación de Cuidado Dependiente, en la que la valoración de los cuidados realizados por dicho proveedor será deficitaria (Figura 6). Por ello, se pondrá en marcha el mecanismo compensatorio de competidores para el proveedor.

Figura 6. Relación entre cliente y proveedor según la Agencia de Cuidado Dependiente,
con patrón de cuidados incorrecto, lo que Conlleva a un déficit de cuidados. Elaboración propia

En este caso, al igual que el anterior es una persona o entidad externa a la persona la que provee a ésta de cuidados. Los resultados de las intervenciones encaminadas a conseguir los requisitos son deficientes, por lo que el equipo sanitario, como entidad reguladora, pone en marcha a los competidores para los proveedores los cuales pueden estar formados, como se dijo en la segunda situación, por una persona del círculo directo de la persona o entidad externa.

Quinta situación

Por último, la quinta situación será en la que se pueda observar que el cliente es el mismo que el proveedor, el cual realiza unos autocuidados correctos, pero en el que aparece un competidor para el cliente (figura 7). Esta situación será la que ocurra en el caso del cuidador principal. En esta situación hablamos de un binomio en el caso del cliente. El proveedor deberá dividir sus intervenciones para ambos.

Figura 7. Relación entre cliente y proveedor según la Agencia de Cuidado Autocuidados, ]]> con patrón de cuidados correcto junto a la entrada en juego de un competidor para el cliente.
Elaboración propia

En este escenario, aunque encontramos que la persona es capaz de llevar a cabo sus propios autocuidados de manera correcta, entra en juego un competidor para el cliente, el cual será una persona que autónomamente no pueda cubrir sus necesidades, demandando al proveedor que hasta ahora realizaba sus propios cuidados como Agencia de Autocuidados que las realice. En resumen, nos encontramos con una nueva situación que precisa de un Cuidado Dependiente.

5. Conclusiones

El trabajo no puede ser sólo visto como un medio para crear riqueza, como postulaba Adam Smith. La evolución de dicha concepción hizo que se desarrollara la teoría subjetiva del valor debido a la importancia que tenían las necesidades de las personas. El trabajo ya no era un medio para, únicamente, crear riquezas sino para la adquisición de medios que promoviesen la consecución de las necesidades. He ahí la importancia de la teoría subjetiva del valor. Conseguir cubrir las necesidades no sólo precisaba de bienes materiales, sino que va más allá; para conseguir cubrir en muchas ocasiones esas necesidades se precisaban de servicios.

En el presente trabajo se profundiza más en el entorno específico puesto que esto conllevará a la intervención sobre las fuerzas directas lo cual fomentará una resolución más efectiva del problema de salud. Éste cuenta con cuatro posibles intervinientes, aunque en ocasiones, algunos de ellos se fusionan teniendo una doble función desarrollada por una misma persona. En algunas ocasiones el cliente tiene la doble función de éste junto con la de proveedor de cuidados; esto conllevará a una sintetización de los recursos asumiendo un doble papel por parte de un solo interviniente. Por otro lado, el papel asumido por la entidad reguladora es el que asume el servicio por el que se regulará y valorarán todos aquellos procesos llevados a cabo para la consecución de unos cuidados adecuados y de calidad para asumir los requisitos de autocuidado de modo que éstos sean conseguidos de manera positiva. En el caso de los competidores para los proveedores podemos encontrar dos clasificaciones. La primera será si su objetivo es el de desbancar al otro proveedor o si por el contrario su objetivo es únicamente el de promover los cambios necesarios para que las intervenciones que se realicen en el futuro sean productivas. Por otra parte, la segunda clasificación podría ser en referencia al rango que tengan en relación con el cliente; las formales serán aquellas que tengan un valor y por ello se traduzcan en un coste y las informales serán aquellas en las que no habrá un valor de cambio y por lo tanto un coste. Esto suele venir dado por la cultura y los vínculos de las personas hacia los proveedores en estos casos. Otra opción sería encontrarnos con el caso de los competidores para los clientes. En esta ocasión los competidores serán aquellos que pretendan ocupar el puesto de los actuales clientes por el hecho de no poder cubrir sus necesidades de otro modo.

Por ello, la relación que hay entre los diferentes intervinientes hará objetivar si hay un fallo en cuanto al cliente, el cual no pueda equipararse al proveedor, ya que éste se encuentra en una situación vulnerable; o bien, porque el entorno más directo no conforma un entorno seguro, sino uno de riesgo, lo cual hará disminuir de una u otra manera los cimientos de dicho patrón de cuidados tornando la balanza hacia el déficit.

Si todo esto lo traducimos a la teoría subjetiva de los economistas neoclásicos, podemos observar cómo en una vertiente encontramos las necesidades que tiene el cliente y que son cubiertas por los proveedores y cómo las entidades reguladoras asumen el papel servicios, lo que se traduciría en bienes de carácter improductivo.

6. Líneas futuras

Como líneas futuras se trabajará en la formalización de dichas situaciones en forma de árbol, de tal modo que sea posible valorar la evolución de diferentes partidas desde t₀ a t₁, así como todas las posibles variantes que puedan ocurrir según la efectividad de las intervenciones realizadas.

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