Panorámica internacional en relación a las recomendaciones, práctica clínica y legislación del parto en casa
Ortega Barreda E.(1), Cairós Ventura L.M.(2), Clemente Concepción J.A.(3), Rojas Linares C.(3), Pérez González A.M.(3)
Hospital San Juan de la Cruz. Úbeda
(1) Matrona. Atención Primaria. Área de Salud de la Palma
(2) Enfermero. Atención Primaria. Área de Salud de la Palma.
(3) Enfermera. Atención Especializada. Área de Salud de la Palma.
RESUMEN
Introducción: La elección del lugar de nacimiento de un hijo es un derecho de las familias reconocido desde hace años. Facilitar la información necesaria para la toma de decisiones es una obligación de los profesionales sanitarios.
Objetivo: Comparar la práctica clínica, legislación y requisitos en los países con mayores tasas de partos en domicilio.
Metodología: Se realiza búsqueda bibliográfica en las diferentes bases de datos e intencionada en los diferentes colegios profesionales de matronas y enfermeras.
Resultados: Se observa similitud en la práctica clínica pero la legislación, financiación y requisitos para su práctica varían significativamente de un país a otro.
Discusión y conclusiones: La seguridad del parto en el hogar sigue siendo motivo de discrepancia entre los profesionales sanitarios y motivo de importantes diferencias en las políticas internacionales.
Palabras clave: Parto domiciliario, protocolo, guía de práctica clínica, matrona.
ABSTRACT
]]> Introduction: The choice of a child's birthplace is a family right recognized for years. Providing the necessary information to take the right decision is an obligation for health care professionals.Key words: Home childbirth or homebirth, guideline or protocols, practice guideline, midwife or midwifery.
Introducción y antecedentes
La elección del lugar del nacimiento de un hijo y disponer de información veraz y basada en la evidencia científica es un derecho de los padres.(1,2) Facilitar dicha información de la forma más profesional, evitando opiniones personales y juicios de valor constituye una obligación por parte de los profesionales de la salud implicados en este ámbito.(3)
En nuestro país la mayoría de los partos se producen en el ámbito hospitalario, superando en todas las comunidades autónomas el 99% del total de partos. El porcentaje de mujeres que optan por un parto en casa atendidas por profesionales sanitarios oscila entorno al 0,3%. Cataluña es la comunidad autónoma con porcentaje más alto, en torno al 0,63%, seguida del País Vasco con un 0,46%.(4)
]]> Los porcentajes de mujeres que dan a luz en sus domicilios en países donde el parto en casa está más institucionalizado varía, encontrando un 0,1% en Suecia, un 0,3% en Australia, un 1,36% en EEUU, un 2,4% en Reino Unido y un 20% en Países Bajos.(5,6)La seguridad del parto en casa es motivo de controversia entre padres y profesionales de la salud y la información facilitada al respecto varía según la fuente consultada, el profesional que informa y el entorno donde se facilite. Así por ejemplo, en Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda el parto en casa no cuenta con el apoyo de los colegios de obstetras, que si bien reconocen el derecho de las mujeres a elegir el lugar donde desean que nazcan sus hijos, informan de que existe mayor riesgo de mortalidad neonatal en el domicilio que en el hospital o en casas de partos, por lo que el número de partos en casa es muy bajo comparado con Reino Unido y Países Bajos donde existe una declaración de posición favorable hacia el parto en casa elaborada conjuntamente por el colegio oficial de obstetras y matronas.(5,7)
Los colegios de matronas a nivel internacional y basándose en la literatura publicada, informan de que el parto en casa puede considerarse una opción tan segura para las mujeres sanas con bajo riesgo de complicaciones como el parto hospitalario o el asistido en unidades de matronas. El parto en casa además mejora la asistencia dado que disminuye el dolor, el uso de analgesia farmacológica, tiene menor riesgo de laceraciones, de hemorragias y de infecciones, conlleva menor número de intervenciones y proporciona mayor autonomía y satisfacción a las mujeres.(1-7,8,9)
Los criterios para planificar un parto en casa son: embarazo de bajo riesgo de complicaciones, firmar consentimiento informado, transferencia hospitalaria si surgen complicaciones, feto único, presentación cefálica, embarazo a término y no historia previa de cesárea.(10)
El parto en casa no estaría recomendado para las mujeres clasificadas de riesgo ya sea por patología previa, por patología relacionada con el embarazo en curso o complicaciones en embarazos o parto previos, dado que aumenta el riesgo de complicaciones durante el parto y el ingreso de recién nacidos en unidades de hospitalización.(3,11,12)
Una revisión realizada y publicada en 2015 informaba de que los estudios realizados en diferentes países no han mostrado un aumento en la morbilidad y mortalidad neonatal para el parto domiciliario planificado. Además los resultados maternos son consistentemente mejores para el parto planificado en casa. Los resultados están condicionados por la calidad del profesional que asiste al parto y por la normativa vigente en cada país. La utilización de guías de atención al parto en casa y la selección de mujeres de bajo riesgo permite mejorar la seguridad de la mujer que da a luz en casa obteniendo resultados tan buenos o mejores que con la asistencia hospitalaria. El parto en casa supone además un ahorro económico. En Reino Unido el gasto asociado al parto vaginal fue hasta un 50% más bajo en parto en casa que hospitalario. Sin embargo el hecho de no estar financiado en muchos países hace que esta elección sea hoy por hoy un imposible para muchas mujeres.(6)
Con respecto a estudios que desaconsejan el parto en casa, se encontró Un meta-análisis publicado en 2010 que concluía que el parto en casa triplicaba el riesgo de mortalidad neonatal.(13) A pesar de los errores metodológicos observados en este estudio(14) sigue siendo un pilar en el que se apoyan asociaciones profesionales de obstetricia y ginecología y puede condicionar la información facilitada a los padres.
Dos revisiones sistemáticas publicadas en 2013 y 2016 concluyen que no existen pruebas sólidas de ensayos aleatorios que favorezcan el parto planificado en el hospital o el parto planificado en el domicilio en pacientes embarazadas de bajo riesgo y recomienda la realización de más estudios aleatorizados y bien diseñados que aseguren una elección informada y que permitan comparar la morbi-mortalidad materno-fetal de forma más fiable.(15,16)
Por otro lado, otra de las razones por las que el parto en casa puede no verse fomentado es la falta de seguridad y confianza por parte de las propias matronas a la hora de asistir partos en domicilio. Un estudio realizado en Reino Unido, el entorno más favorable para la realización de parto en casa en lo que a legislación y aceptación por colectivo médico se refiere, solo el 52% de las matronas declararon haber recibido formación específica en su plan de estudios. El 61% tenían experiencia en atención al parto en casa como estudiantes, el 78% como matrona cualificada. El 58% declaró no recibir una formación continuada centrada en la atención al parto en casa, lo que genera cierta inseguridad en su práctica. Algunas de las dificultades con las que las matronas se encuentran es la falta de información, apoyo y confianza por parte de las propias mujeres y colegas, tanto ginecólogos como matronas que trabajan en el ámbito hospitalario. Como propuestas de mejora se sugiere mejorar el periodo formativo a este respecto en el plan de estudios, mejorar la oferta de formación continuada en todos los ámbitos relacionados con el parto en casa para mejorar la confianza y seguridad de las matronas, mejorar las guías de actuación basadas en la evidencia con participación multidisciplinar y mejorar el ratio de matronas.(17) En otros entornos donde el parto en casa está menos institucionalizado esta falta de apoyo, formación y confianza puede ser todavía mayor.
El objetivo de este trabajo es hacer una comparativa entre los diferentes países en relación a la práctica clínica de las matronas que atienden partos en casa y en relación a la legislación y requisitos para su práctica.
]]>Metodología
Se realiza una búsqueda bibliográfica entre Noviembre de 2016 a Febrero 2017 utilizando como descriptores:
- DeCS: parto domiciliario, protocolo, guía de práctica clínica, matrona
- MESH: home childbirth or homebirth, guideline or protocols, practice guideline, midwife or midwifery
Las bases de datos consultadas fueron EBSCOhost, Cocrane Plus, CINAHL, Medline, Pubmed, Scopus, WOS (Web of Science):
Se seleccionaron aquellos artículos que guardaban relación con el objetivo de este trabajo y cuyo estudio se había llevado a cabo en los últimos 10 años y en países con niveles socioeconómicos similares, descartando aquellos donde el parto en casa no es una elección de la mujer y familia.
Se realizó además una búsqueda intencionada en internet en las páginas oficiales de los diferentes Colegios Oficiales de Matronas/Enfermeras de Reino Unido, Canadá, Países Bajos, Nueva Zelanda, Australia y España, además de en las páginas de sus respectivos ministerios de sanidad, en busca de guías de práctica clínica en la atención al parto en casa. Se seleccionaron estos países por ser los que presentan tasas de parto en domicilio más altos.10 En España sólo se encontró la guía de práctica clínica publicada por el Colegio Oficial de Enfermeras de Barcelona sobre la atención al parto en casa.
]]> Resultados
Una vez realizada la búsqueda estos fueron los resultados:
]]> En la revision bibliográfica se seleccionaron un total de 15 artículos de los cuales:-EBSCOhost: 18 resultados; 1 seleccionados.
-COCHRANE PLUS: 123 resultados,1 seleccionado.
-CINAHL: 183 resultados, 8 seleccionados.
-MEDLINE: 51 resultados, 1 seleccionados.
-PUBMED: 53 resultados, 2 seleccionados.
-SCOPUS: 56 resultados, 2 seleccionados.
-WOS (Web of Science): 46 resultados, 0 seleccionados.
-Metaanalisis: 2
-Revisiones sistemáticas: 7
-Estudios de cohortes: 1
-Estudios descriptivos: 5
De la búsqueda intencionada se obtiene:
]]>-Documentos de consenso: 5
-Guías de práctica clínica: 8
Reino Unido: National Institute for Health and Care Excellence (NICE)
El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) es considerado un referente internacional en la elaboración de guías de práctica clínica basada en la evidencia. En relación a la guía de atención al parto de bajo riesgo publicada en el año 2014 recomienda informar a las mujeres de que el embarazo de bajo riesgo de complicaciones suele cursar con partos seguros tanto para la madre como para el niño y que la mujer puede elegir donde parir: en su domicilio, en unidades de parto atendidas por matronas o unidades hospitalarias, existiendo menos riesgo de intervención en el domicilio y casas de parto aunque el riesgo de resultado adverso para el bebé se incrementa levemente en el domicilio en el caso de las nulíparas.(18) En la actualización posterior (2016) esta recomendación persiste.
El parto en casa en Reino Unido está financiado aunque también se puede optar por contratar los servicios de una matrona privada acordando con ella previamente la cantidad y forma de pago.(8,9) Es necesario un seguro de responsabilidad civil que varía su precio en función de si la matrona asiste o no partos en casa. Las matronas deben estar inscritas en un registro oficial.(5,8)
Un estudio realizado en Reino Unido donde se recogen las prácticas habituales de las matronas en 2011 revelaba que las directrices recogidas en la guía nacional de atención al parto de bajo riesgo (NICE) eran respetadas en su mayoría y se fomentaba el parto en casa. Sin embargo, sorprendía el poco tiempo disponible por parte de las matronas para informar acerca del lugar del nacimiento en un entorno en el que la información y el apoyo al parto en casa se considera prioritario.(19)
Canada: Homebirth handbook for midwifery clients
En Canadá, el Colegio Oficial de Matronas elabora un documento donde se informa a las mujeres de la posibilidad y el derecho de elegir el lugar de nacimiento de sus hijos previa información basada en la evidencia científica disponible.(20) La práctica asistencial de atención al parto en casa se basa en las recomendaciones internacionales.
El parto en el domicilio es atendido por dos matronas o una matrona y un asistente cualificado por el colegio de matronas. La gestante debe notificar al hospital de referencia su decisión de parir en casa con una matrona antes de la semana 36. La matrona proporciona una copia de los registros de la paciente al hospital a la semana 20 y 36 e informa al hospital del inicio de la fase activa de parto y decisión de parto en casa de la mujer. En caso de traslado la matrona acompaña a la gestante y trabaja conjuntamente con el personal de la ambulancia o del hospital en pro del bienestar de la mujer y del recién nacido.(21,22)
]]> España: Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona
En España en el año 2010 se publica "La guía de atención al parto en casa" por el Colegio Oficial de Enfermería de Barcelona con el objetivo de unificar las pautas de actuación relativas a la asistencia del parto en casa basándose en la evidencia científica publicada hasta el momento.(9) En relación a las pautas de actuación en la asistencia al parto, las directrices generales coinciden igualmente con las marcadas por la NICE con alguna diferencia en lo relativo a la auscultación intermitente y uso de paños calientes para disminuir el trauma perineal.
Holanda: Manual obstetrico. Informe final del Grupo de Trabajo de Obstetricia del Consejo Nacional de la Salud Pública Holandesa.
En los Países Bajos donde el porcentaje de partos en casa es más alto, solo el 27% de las matronas trabajaban en el hospital en el año 2011. El parto en casa está financiado y todas las mujeres tienen el derecho de recibir los cuidados de una matrona. La posibilidad de reclamaciones por parte de las usuarias es baja con lo que el seguro de responsabilidad civil suele ser asumido por la mujer y la matrona. (8,9)
El embarazo de bajo riesgo es llevado desde atención primaria por médico de familia o matrona y se fomenta el parto en casa. La matrona y el médico de atención primaria pueden llevar a cabo exploraciones ecográficas puntuales siempre que hayan sido entrenados para ello. Existe una estrecha colaboración entre el equipo de atención primaria, médico de familia o matrona y el equipo de atención secundaria y obstetra.
En el documento de consenso elaborado por ginecología y matronas de Holanda se recomienda la realización de una auditoría perinatal con el objetivo es analizar y mejorar la calidad de la atención obstétrica mediante el registro y formular recomendaciones para mejorar dicha calidad. Este apartado contiene recomendaciones para establecer un sistema de registro nacional y un análisis estructural de muertes perinatales(12)
Países Nórdicos: Praxis and guidelines for planned homebirths in nordic countries.
El parto en casa está financiado total o parcialmente en los países nórdicos, esto es, en Dinamarca, Islandia, Suecia y Noruega.(23)
]]> En Suecia la mujer busca y paga a la matrona, aunque el gobierno fomenta el parto en casa y bonifica a las matrona que asisten partos en casa en unas condiciones determinadas que son: multípara con parto/s anteriores normales con domicilio a no más de 35 min del hospital, dos matronas deben estar disponibles en todo momento y el pediatra visitará al recién nacido en las primeras 72h. La mujer debe además haber sido valorada por un obstetra e informada de que pueden existir complicaciones que no se puedan resolver en el domicilio.En Dinamarca la mujer puede elegir matrona y lugar de parto, existe un programa de atención al parto en el domicilio y la mujer primípara puede parir en casa. La matrona debe realizar alguna visita domiciliaria durante el embarazo para asegurar que es válido de cara al parto. La matrona permanecerá en el domicilio tras el parto durante 2 ó 3 horas. A las 24h volverá a visitarla para garantizar el bienestar materno-fetal.
En Islandia la atención al parto en domicilio es gratuita, así como el seguimiento durante la primera semana posparto. El programa de atención al parto en casa sigue las recomendaciones internacionales.
El acceso a matronas que asistan partos en casa depende del lugar de residencia de la mujer siendo complicado en algunos puntos. Las competencias de las matronas y equipación varían de una región a otra, a las danesas les está permitido la prescripción de fármacos durante el parto (uterotónicos, analgesia, vit K,...), en Noruega y Suecia no disponen de fármacos ni instrumental.
En Noruega, las mujeres primíparas no tienen derecho a parir en casa. Un porcentaje importante de matronas más del 25% trabajan en unidades de atención de mujeres embarazadas de bajo riesgo gestionado por matronas. No es necesario tener un seguro de responsabilidad civil.(8)
Australia y Nueva Zelanda: National midwifery guidelines for consultation and referral. Australian College of Midwives
La asistencia al parto en casa por una matrona puede ser a través del servicio público de salud o de forma privada. En Australia es necesario un seguro de responsabilidad civil que varía su precio en función de si la matrona asiste o no partos en casa. Si la matrona trabaja en el hospital normalmente no es necesario.(5,8,24)
Existen diferentes programas de asistencia al parto en casa financiados en Australia y también la posibilidad de ser atendida por una matrona privada. Los criterios de inclusión en estos programas varían, en general, los criterios son los internacionales, aunque algunos programas incluyen más requisitos como que la mujer no viva a más de 30 min del hospital de referencia, no supere la semana 40 de gestación, IMC > 40 o menores de 18 años. También algún programa exige que la mujer firme un documento a las 28 y 36 semanas donde garantiza la ausencia de factores de riesgo. Los criterios de transferencia o alto riesgo durante la gestación son similares y son los marcados en el documento Guideline for consultation and Referral de la Asociación Australiana de Matronas.(25,26)
En Nueva Zelanda los resultados del parto en casa son más pobres que en el resto de los países, siendo la práctica por parte de las matronas similar a la práctica en otros países se sugiere una revisión de los criterios de inclusión (bajo riesgo), de los criterios de transferencia y vigilancia de los recién nacidos.(8)
]]>Discusión y conclusiones
Si bien la Organización Mundial de la Salud y diferentes documentos de consenso internacionales recomiendan contemplar el parto en casa como la mejor opción para las parejas con bajo riesgo de complicaciones durante el embarazo y parto, el porcentaje de familias que eligen esta opción sigue siendo muy bajo. Las razones radican principalmente en una falta de institucionalización y financiación por parte de los diferentes gobiernos, una falta de consenso entre los profesionales sanitarios y una falta de formación, confianza y apoyo hacia las matronas. Si bien los colectivos de matronas se posicionan a favor del parto en casa basándose en las últimas revisiones publicadas, no deja de ser cierto que éstas recomiendan realizar más estudios al respecto para determinar si el parto en casa es la mejor opción para las parejas con bajo riesgo de complicaciones durante la gestación. A su vez revisiones publicadas como la de Was en 2010 siguen teniendo mucho peso entre los detractores del parto en casa, a pesar de haberse comprobado posteriormente la existencia de errores metodológicos que cuestionaban sus resultados.
El hecho de que el parto en casa esté financiado en su totalidad en algunos países como Reino Unido, Dinamarca, Islandia, Holanda ó Australia marca una diferencia con el resto de países en relación al número de partos domiciliarios. En algunos de ellos como Holanda, además, la asistencia al parto en los hospitales no está financiada salvo que exista indicación para ello. En el resto de países existe la posibilidad de un copago o de la contratación privada de matronas para la asistencia al parto en casa. En nuestro país el RD 1030/200627 establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. El seguimiento del embarazo y puerperio está financiado y se hará desde atención primaria en el caso de los embarazos de bajo riesgo con las interconsultas pertinentes en atención especializada. La atención al parto hospitalario está financiada, no existiendo alusión alguna a la asistencia al parto en casa.
La disponibilidad de matronas que asisten partos en casa también varía en función del país y dispersión geográfica, lo que en ocasiones dificulta su contratación. En España existen matronas que de forma privada atienden partos en domicilio, siendo el coste medio unos 2500-3000 euros en función de la comunidad autónoma.
La cobertura económica legal, es decir, los seguros de responsabilidad civil, dependen del país, aunque por lo general son necesarios para la práctica asistencial. Las matronas en nuestro país son enfermeras especialistas en ginecología y obstetricia y según la legislación vigente es obligatorio estar colegiado para la práctica asistencial, ésta colegiación implica un seguro de responsabilidad civil pero sería necesario ampliar dicho seguro para la cobertura económica en caso de asistencia a partos en casa. Dado el número de demandas en nuestro país a profesionales sanitarios el seguro de responsabilidad civil se hace necesario.
En Holanda y Reino Unido existe un documento de consenso elaborado por obstetras y matronas con las recomendaciones y protocolos de asistencia al parto en casa. En el resto de países existe un posicionamiento en contra o un no posicionamiento ante esta posibilidad lo que genera desconfianza e informaciones contradictorias a los usuarios y profesionales de la salud. La guía de atención al parto normal editada por el Ministerio de Sanidad y Política Social en el año 201028 en nuestro país fue consensuada por obstetras, matronas, pediatras y demás profesionales involucrados en la atención al parto y no existe ninguna alusión a la elección del lugar del nacimiento ni a la asistencia al parto en casa.
Las líneas de estrategia derivadas de este documento son:
-Línea 1: Prácticas clínicas basadas en la evidencia científica. ]]> -Línea 2: Participación de las mujeres en la toma de decisiones
-Línea 3: Formación de profesionales
-Línea 4: Investigación, Innovación y difusión de buenas prácticas.
En ninguna de estas líneas se hace alusión alguna al parto en casa.
En lo relativo a la formación, el programa formativo de las matronas españolas publicado en el BOE del 28 de Mayo de 200929 no recoge ninguna competencia relativa a la asistencia al parto en casa, no siendo así en la asistencia al posparto donde si se contempla la atención domiciliaria. Las matronas españolas, por lo tanto, no tienen integrado en su plan de estudios la asistencia al parto en casa, dependido esta formación específica de la propia profesional y siendo costeada por ella misma. Tampoco existe ninguna formación posgrado oficial a este respecto.
Es de entender que con este panorama nacional el porcentaje de partos en casa sea bajo como se comentaba al inicio de este documento.
En relación a la práctica asistencial, existe poca variabilidad en la atención al parto en casa según la literatura consultada, siendo la guía de práctica clínica elaborada por la NICE el referente internacional en la asistencia al parto de baja intervención.
Aunque existe abundante bibliografía al respecto, revisiones sistemáticas realizadas recientemente apuntan hacia la necesidad de realizar más estudios aleatorizados que permitan recomendar el parto en casa como la mejor opción de parto para las mujeres de bajo riesgo, que así lo deseen. Investigar en esta línea podría determinar el posicionamiento colectivo de los profesionales implicados en los cuidados en el momento del parto proporcionando la misma información basada en la evidencia y facilitando la elección del lugar del nacimiento por parte de los usuarios. Quizá así pueda plantearse la financiación de la asistencia del parto en casa en nuestro país lo que supondría no sólo una mejora en la calidad en la asistencia al parto de bajo riesgo sino un ahorro económico importante para el sistema nacional de salud como ya apuntaban algunos estudios(6). La Federación de Asociaciones de Matronas de España (FAME) trabajando en esta línea manifiesta su posicionamiento frente al parto en casa, solicitando su inclusión en la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud y trabajando en la elaboración de un documento de consenso basado en las últimas evidencias sobre la atención al parto en casa.(30)
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