Revisión bibliográfica de la efectividad del "apoyo entre iguales" en la promoción de la lactancia materna
Carolina Beltrán Muñoz
Matrona. Master en Género y Salud. Master en Investigación en Ciencias Socio-sanitarias. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
RESUMEN
]]> Objetivo: Evaluar la efectividad del consejo individual en lactancia realizada por "iguales" y compararla con el apoyo grupal realizado por profesionales sanitarios o la ausencia de apoyo.Palabras clave: Lactancia Materna; Educación; Consejo.
ABSTRACT
Early and repeated contact with peer counsellors are associated with an increase in breastfeeeding exclusivity and duration. Women who receive peer counselor are more likely to initiate breastfeeding than those who don´t receive it.
Conclusions: Peer counselling is safe and effective as a model of care and breastfeeding follow alternative.
Key words: Breast Feeding; Education y Counseling.
]]> Introducción
Tras el nacimiento, la lactancia materna se convierte en la forma de alimentación natural del recién nacido, con múltiples beneficios tanto para la madre como para el niño. Diferentes estudios demuestran que la lactancia materna exclusiva reduce el riesgo de desarrollar otitis media (1), asma (2) y síndrome de la muerte súbita (3). La lactancia materna durante los cuatro primeros meses de vida disminuye el número de ingresos por infecciones del tracto respiratorio y gastrointestinales (4). Además, en el caso de una lactancia mayor de seis meses, se reduce el riesgo de leucemia linfocítica aguda y leucemia mieloide (5). Los estudios también han demostrado que la lactancia materna confiere un efecto protector frente a la obesidad en la infancia y adolescencia, así como cifras inferiores de presión arterial y colesterolemia en la edad adulta (6). La ausencia de alimentación con lactancia materna se considera un factor de riesgo modificable para el desarrollo de diabetes tipo 1 y 2 (7). Para la madre, la lactancia reduce la posibilidad de desarrollar cáncer de mama (8) y ovario (9,10), así como de Diabetes Mellitus tipo 2 (11) y osteoporosis postmenopausica (6). Por otra parte, se ha demostrado que amamantar reduce la incidencia de depresión mixta y trastorno de ansiedad en el puerperio (12) además de reducir el número de reingresos hospitalarios en mujeres con patología psiquiátrica previa durante el primer año postparto (13).
Una revisión sistemática realizada por Kramer y Kakuma (14) sobre veintitrés estudios expone que aquellos lactantes que amamantan como mínimo seis meses tienen menos riesgo de sufrir gastroenteritis infecciosa, aunque no hay reducción significativa en el riesgo de asma y dermatitis atópica. Sin embargo, la lactancia materna exclusiva por tiempo superior a seis meses podría comprometer el estado hematológico. Por ello, organismos nacionales e internacionales tales como la Organización Mundial de la Salud (OMS), o la Asociación Española de Pediatría (AEP) o el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan la lactancia materna como alimento exclusivo hasta los seis meses, y en combinación con la alimentación complementaria hasta los dos años (15-17).
Según el estudio realizado por Oribe et al (18), la intención de amamantar se encuentra en un 84,4 % de las mujeres en el momento del alta hospitalaria. A pesar de su determinación, la proporción de lactancia materna exclusiva disminuye progresivamente durante las primeras semanas tras el parto. Así, en el caso de España, según datos de la última Encuesta Nacional de Salud (2011-2012) publicada por el Instituto Nacional de Estadística (INE) en 2013(19) la proporción media de lactancia materna exclusiva a las seis semanas, tres meses y seis meses es respectivamente del 66,19%, 53,55% y 28,44%. Entre las principales causas de abandono se encuentran la apreciación de baja producción láctea, grietas en los pezones, ganancia insuficiente de peso del lactante, causas laborales y falta de apoyo y educación en lactancia materna (20-22).
Dadas las consecuencias que conlleva tanto para la salud de la madre como del lactante el abandono precoz de la lactancia, se hace necesario evaluar la efectividad de las medidas educativas en los resultados en lactancia.
Según el ámbito de actuación, existen cuatro tipos de intervención en Educación para la Salud (EpS) (23-24): Consejo individual, Educación para la Salud individual, Educación para la Salud grupal y Promoción de la Salud. El concepto de "aprendizaje asistido entre iguales" es una estrategia de educación para la salud definida como la adquisición de conocimientos y habilidades a través de la ayuda activa y el apoyo entre iguales (25). El "apoyo entre iguales en lactancia" se ha definido como el apoyo ofrecido por mujeres con experiencia personal amamantando, similar situación socioeconómica, origen y residencia que las mujeres a las que van a asesorar. Han recibido una formación mínima para realizar el asesoramiento, y lo realizan de forma voluntaria o con una pequeña remuneración para el pago de gastos (26). En el presente artículo, a fin de evitar una extensión innecesaria, en el apartado resultados se denomina a este tipo de apoyo "apoyo por consejeras".
Objetivo
El objetivo de este estudio es evaluar la efectividad del consejo individual en lactancia realizada por "iguales" (medida como la prevalencia en lactancia materna en distintas etapas) y comparar esa efectividad con la del apoyo grupal realizado por profesionales sanitarios o la ausencia de apoyo.
]]> Metodología
Tipo de estudio.
Revisión bibliográfica sobre el tema mediante la búsqueda en Internet en las siguientes bases de datos bibliográficas secundarias: PubMed, Scielo Citation Index, Colección principal de Web of Science, Current Contents Connect, Derwent Innovations Index, Korean Journal Database, DOAJ (Directory of Open Access Journals), Google Académico y Cuiden.
Palabras clave empleadas
Lactancia materna & Educación & Consejo, en español y Breast Feeding & Education & Counseling, en inglés.
Periodo de estudio
De enero de 1994 a Mayo de 2015.
Criterios de inclusión y exclusión
Se efectuó la identificación de los documentos para su lectura, excluyéndose los que correspondían a resúmenes de comunicaciones y pósteres de congresos.
Análisis
]]> Lectura de los textos en busca de la efectividad documentada del apoyo en lactancia mediante consejeras y el apoyo mediante profesionales sanitarios.
Resultados
Inicio de la lactancia materna postparto.
En un Ensayo Clínico Aleatorio (ECA) que comparaba los dos modelos de apoyo a la lactancia (clases grupales impartidas por enfermeras frente a consejo individual realizado por consejeras) se demuestra que en el momento del alta hospitalaria hay un mayor número de mujeres que no amamantan procedentes del grupo apoyo comunitario (24%) que del grupo consejo individual (9%) (RR=2,48. IC95% 1,04-5,90) (27). Una investigación llevada a cabo por Chapman et al. (28) expone que el consejo individual perinatal sobre lactancia realizado por consejeras es una medida protectora ante el no inicio de la lactancia tras el parto (8,9% de no inicio en el grupo intervención frente al 22,7 % del grupo control, que recibió educación prenatal impartida por la matrona. RR=0,39. IC95% 0,18-0,86). En otra investigación llevada a cabo se observa que las mujeres que recibieron consejo individual en lactancia mediante consejeras inician más frecuentemente lactancia materna que las mujeres que recibieron consejo individual de cuidados maternales mediante consejeras o educación maternal grupal impartida por la matrona (Chi2 (df=2)=6,81. p=0,03). Sin embargo, en este estudio, no hay diferencias significativas en el inicio de lactancia materna mixta o exclusiva entre los diferentes grupos (Chi2 (df=2)=1,04. p=0,6) (29).
Shaw et al. (30) en su ensayo clínico exponen que aquellas mujeres que recibieron consejo individual por consejeras estaban más predispuestas a iniciar la lactancia que aquellas que recibieron apoyo mediante enfermeras de forma grupal (OR=2,43. IC95% 1,23-4,67).
Kistin et al. (31) muestran en su investigación que el 93% de las mujeres que recibieron consejo individual por consejeras iniciaron la lactancia en el hospital frente al 70% de las mujeres que no recibieron ningún tipo de apoyo (p<0,05).
Los resultados aportados demuestran que recibir consejo en lactancia mediante iguales incrementa las probabilidades de inicio de lactancia materna posparto.
Duración de la lactancia materna
Los resultados de la revisión en este apartado no son homogéneos. En la investigación llevada a cabo por Anderson et al. (27) no se hallan diferencias estadísticamente significativas en las tasas de abandono de lactancia a los tres meses de la intervención en el grupo experimental y control (RR=1,26. IC95% 0,93-1,70). Los resultados arrojados por Chapman et al. (28) en su investigación tampoco demuestran asociación estadísticamente significativa entre el consejo en lactancia individualizado y la duración de la lactancia materna al mes, a los tres meses y a los seis meses (RR=0,94. IC95% 0,79-1,11). La investigación llevada a cabo por Pugh et al. (32) muestra resultados similares. A los seis meses posparto, el 45% de los pertenecientes al grupo consejo individual de lactancia continuaban amamantando frente al 35% que pertenecen al grupo control, el cual recibió apoyo del personal de enfermería durante la hospitalización (Chi2 =1,29-1,75, p=0,09-0,12).
]]> Sin embargo, otras investigaciones como la realizada por Madeiro Leite et al. (33) obtienen distintas conclusiones. Este ECA concluye que el consejo domiciliario postparto incrementa la lactancia materna al cuarto mes de vida en un 39% (RR=0,61 95% CI 0,50-0,75). Wambach et al. (29) observan cómo la media de días de lactancia materna en el grupo de consejo individual de lactancia por consejeras es 177, frente a 42 del grupo que recibió consejo individual sobre cuidados maternales por consejeras y 61 por las que recibieron clases grupales con la matrona. Concluyen que la duración de la lactancia es mayor en el grupo de consejo individual en lactancia frente al asesoramiento grupal de la matrona (Chi2 (df=2)=16,26. p<0,001). El ECA realizado por Morrow et al. (34) muestra que a los tres meses del parto, un 95% de las integrantes del grupo experimental que recibieron consejo individual mediante consejeras, continuaban con lactancia materna frente al 85% del grupo control, que sólo recibieron asistencia médica en caso de complicaciones (p=0,039). Shaw et al. (30) exponen que las mujeres que reciben apoyo individual mediante consejeras de lactancia tienen tres veces más posibilidades de continuar con lactancia materna a las seis semanas que las que reciben apoyo grupal por parte de enfermeras (OR=2,78. IC95% 2,08-9,51). El ECA realizado por Schafer et al. (35) muestra que a las dos semanas del parto, un 81% de las mujeres que reciben consejo individual en lactancia continúan con lactancia materna frente al 18% del grupo control, que no había recibido ningún programa de promoción de lactancia en los últimos tres años (p<0,001). Gross et al. (36) exponen que las mujeres que reciben algún tipo de intervención educativa (apoyo individual mediante consejeras, videos motivacionales o ambas intervenciones) tienen un tercio menos posibilidades de abandonar la lactancia materna al cuarto mes posparto frente a las que reciben educación en alimentación infantil por parte de enfermeras (video RR=0,30 IC95% 0,14-0,79, consejo RR=0,16 IC95% 0,07-0,38, ambos tipos de intervenciones RR=0,29 IC95% 0,14-0,61). El ECA realizado por Kistin et al. (31) muestra que un 64% de las mujeres que recibieron consejo en lactancia individual continuaban con lactancia materna a las seis semanas posparto, frente al 28% de las mujeres que no recibieron ningún tipo de apoyo (p<0,05).Tasas de lactancia materna exclusiva
En un ECA realizado en Nairobi (37) para determinar el efecto en las tasas de lactancia materna del apoyo realizado por consejeras de forma grupal o individual frente a la educación maternal grupal impartida por profesionales, se observa que al primer mes de vida el máximo número de mujeres con lactancia materna exclusiva se da en el consejo domiciliario con un 87%, frente a 84% de las mujeres que recibieron consejo grupal por consejeras o el 72% que sólo acudieron a educación maternal impartida por profesionales. A partir del tercer mes posparto, hay una reducción significativa en los tres grupos pero a pesar de ello, las mujeres que recibieron consejo individual por consejeras tienen dos veces más posibilidades de continuar con lactancia materna exclusiva que las que sólo recibieron educación maternal impartida por profesionales (RR=1,67. IC95% 1,21-2,30. P=0,002). Estos resultados coinciden con los del estudio realizado por Anderson et al. (27), en el que se demuestra que el consejo individual en lactancia realizado por consejeras actúa como un factor protector de la lactancia materna exclusiva a los tres meses posparto (RR=1,24. IC95%1,09-1,41). Morrow et al. (34) evaluaron la influencia del número de sesiones de consejo individual realizado por consejeras con los resultados en lactancia y concluyeron que a las dos semanas posparto, aquellas mujeres que habían recibido cuatro visitas de la consejera tenían unas tasas de lactancia materna exclusiva del 80%, frente al 62% de aquellas que sólo habían recibido dos visitas, o el 24% de las mujeres que no recibieron ningún apoyo. A los tres meses, estas cifras eran respectivamente del 67%, 50% y 12% (p<0,05).
Los resultados de los estudios parecen indicar que existe mayor probabilidad de tener lactancia materna exclusiva si las madres reciben consejo en lactancia, y que estas tasas son mayores a mayor número de sesiones de consejo.
Otros resultados.
Las investigaciones también han demostrado un efecto positivo del consejo en lactancia en la salud del lactante. Las posibilidades de que el lactante tenga uno o más episodios de diarrea durante los primeros meses de vida son más altas entre las madres que reciben apoyo grupal por profesionales sanitarios frente a las que reciben consejo individual por parte de consejeras (RR= 2,15. IC 95% 1,16 - 2,97) (27). Por otra parte, el ECA llevado a cabo a Pugh et al. (32) demuestra que los lactantes cuyas madres recibieron consejo individual de lactancia por consejeras necesitaron menos prescripciones farmacológicas y visitaron con menor frecuencia los servicios de Urgencias Hospitalarias durante los cuatro primeros meses de vida (p<0,05), lo que demuestra que la lactancia materna favorece la salud infantil.
Discusión
La lactancia materna presenta múltiples beneficios tanto para la salud de la madre como para la del hijo, tal como demuestra la evidencia científica. Organismos Nacionales e Internacionales aconsejan la lactancia materna y luchan por establecer medidas que la favorezcan a nivel institucional y social (15-17).
En los últimos años, se ha dado en España una proliferación de Asociaciones de Apoyo a la Lactancia que emplean el "apoyo entre iguales" para promocionar esta forma de alimentación infantil (39). La bibliografía analizada parece indicar un aumento en la efectividad del apoyo individualizado mediante consejeras, frente al apoyo grupal por parte de profesionales sanitarios o la ausencia de apoyo en el inicio, continuidad y exclusividad de la lactancia. Por otra parte, el apoyo mediante iguales parece tener una influencia positiva en la salud infantil, reduciendo la incidencia de episodios de diarrea, necesidad de prescripciones farmacológicas y asistencia en servicios de Urgencias (27-38). Un estudio, además, expone que a mayor número de contactos con la consejera, existen mayores posibilidades de amamantar a largo plazo (34).
]]> Es preciso destacar una posible limitación de todos los estudios analizados. En dichos ensayos clínicos, solamente se compara el perfil de la persona que ofrece asesoramiento, y no se tiene en cuenta el carácter individual o grupal del apoyo. El hecho de que siempre que se ofrece "apoyo entre iguales" se realice de forma individual y de que siempre que se ofrece apoyo por profesionales se realice de forma grupal es un factor de confusión que puede alterar los resultados del estudio. Resultan necesarias más investigaciones que eliminen este factor de confusión para poder establecer conclusiones definitivas y llegar a afirmar que es más efectivo el apoyo entre iguales que el apoyo por profesionales.En cuanto al papel de la matrona en la promoción de la lactancia materna debemos definir dos campos diferentes y que actúan de forma sinérgica: sus funciones como educadora sanitaria en todo lo relativo a la lactancia, y otra posible función como coordinadora de grupos de apoyo entre iguales que sirva de conexión entre mujeres gestantes que reciben asistencia sanitaria y el grupo de apoyo.
Las matronas, además de ser objetivas a la hora de asesorar en alimentación infantil, debemos poseer los conocimientos necesarios y actualizados en formas de promoción de la lactancia materna. De ahí que se haya sentido la necesidad de realizar esta búsqueda bibliográfica en relación a la efectividad del "apoyo entre iguales" en la promoción de la lactancia materna frente al apoyo realizado por profesionales de forma grupal.
Conclusiones
En conclusión, el apoyo individualizado en lactancia realizado mediante consejeras debe considerarse como una medida efectiva en la promoción de la lactancia materna, aumentando las tasas de inicio, continuidad a largo plazo y exclusividad. Dado que muchas comunidades autónomas adolecen de una red de apoyo entre iguales suficientemente extensa, parece imperativo dar el paso de establecer, a través del sistema sanitario, una red de apoyo con actividades de publicidad y coordinación.
Agradecimientos
El presente trabajo de investigación fue realizado bajo la supervisión de la Dra. Olga Arias Gundín y del Dr. Francisco Javier Pérez Rivera, como Trabajo Fin de Máster del Máster de Investigación en Ciencias Socio-sanitarias, de la Universidad de León. Deseo mostrar mi agradecimiento por el tiempo y dedicación que mostraron para que este artículo se finalizase de forma exitosa.
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