El deterioro funcional y la polifarmacia como predictoras de riesgo en el paciente mayor de 65 años en urgencias
Rosario Escobedo Romero (1), María Natividad Izquierdo Fernández(1), Tomás Belzunegui Otano(2)
(1) Enfermera. Servicio de urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra.
(2) Mé. Servicio de urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra
Introducción y objetivo. El objetivo ha sido analizar la asociación entre el deterioro funcional y la polifarmacia del paciente anciano con la mortalidad, la frecuentación en urgencias y la hospitalización a corto plazo, con el fin de obtener criterios para poder detectar al paciente anciano de riesgo atendido en urgencias que se pueda beneficiar de intervenciones individualizadas, mejorando su funcionalidad y disminuyendo su dependencia.
Metodología: Estudio descriptivo realizado sobre 83 pacientes, mayores de 65 años, atendidos en urgencias.
Conclusiones: El deterioro funcional junto con la edad son predictores de mortalidad a corto plazo en los pacientes mayores de 65 años que acuden a urgencias. La polifarmacia puede aumentar el riesgo de mortalidad, readmisión en urgencias y hospitalización a corto plazo, pero se necesitan más estudios con mayor muestra y un punto de corte de 10 medicamentos, para encontrar significación estadística.
Pablaras clave: Anciano frágil; Polifarmacia; Escala de Barthel; Mortalidad; Servicios Médicos de Urgencia.
ABSTRACT
Objective. The objective was to analyze the relationship between functional decline and polypharmacy of elderly patients; and also the correlation between the number of emergency visits and hospitalization over the last year and the mortality, frequency of emergency visits and hospitalizations among the 3 following months in order to determinate any standard who allow to detect frail elderly patients in Emergency department (ED).
Method: Descriptiv study over 83 elderly patients, over 65 year admitted in ED. Hypothesis test were made in order to find the relationship between variables and outcomes.
Conclusions: Functional decline and age are short-term predictors of mortality in over 65 years old patients admitted in Emergency service. Polypharmacy can increase mortality risk, readmission and hospitalization in a short-term, but it is necessary more studies with a bigger sample of patients and more than 10 prescriptions.
Key words: Frail Elderly; Polypharmacy; Emergency Medical Services; Barthel Index; Mortality.
Introducción
El anciano de riesgo o frágil es aquel que por sus reservas fisiológicas limitadas, se encuentra en un estado de vulnerabilidad, en forma de deterioro funcional, que si no se detecta y corrige de forma precoz, puede progresar hasta la dependencia física y/o cognitiva 1-6. La prevalencia de la fragilidad en estudios epidemiológicos españoles varía entre el 8,1 y 16,9% y en estudios mundiales del 10,6% 7. Desde el punto de vista enfermero, resulta interesante nombrar la definición del diagnóstico de enfermería "Síndrome de fragilidad en el anciano": Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad (8).
La fragilidad es un indicador de eventos adversos importantes como son la frecuentación en urgencias, disminución de la capacidad funcional, la hospitalización, la institucionalización y la muerte, en los primeros 30, 90 y 120 días (1-5,9).
El servicio de urgencias está enfocado al proceso agudo, sin embargo, el proceso agudo que presenta el paciente anciano suele estar acompañado de comorbilidad, polifarmacia, deterioro funcional... y esto le convierte en un paciente más complejo y que requiere más atención (1-3). Según Duaso y López-Soto, los ancianos frágiles utilizan hasta un 50% del tiempo de atención médica y un 62% del gasto farmacéutico (1). La importancia de detectar a estos pacientes radica en que se les podrían realizar intervenciones individualizadas de las cuales se puedan beneficiar, mejorando su funcionalidad y disminuyendo su dependencia (1-5,7,10,11). Sin embargo, no existe consenso en cuanto a la escala o detección ideal y menos, en el ámbito de urgencias (2-4,12). Si conocemos las características de este tipo de pacientes, podremos detectarlos durante la atención en urgencias y así decidir el plan a seguir, decidir cual es el nivel asistencial adecuado para ese paciente: ingreso hospitalario en unidades especificas, en unidades convencionales con soporte de equipo geriátrico, alta a domicilio con soporte geriátrico de atención primaria u hospitalización a domicilio (1).
Dentro de las escalas de detección del anciano de riesgo están la escala ISAR y TRST. La escala ISAR ha sido estudiada y presenta un valor predictivo positivo para la readmisión en urgencias, la hospitalización y la mortalidad en los primeros 6 meses tras la visita a urgencias en la que se detectó la fragilidad del paciente (4). Esta escala mide el déficit visual, el de memoria, la hospitalización en los 6 meses previos, tomar 3 medicamentos o más y la capacidad funcional (3,4,9). En otro estudio en el que se estudia el valor predictivo de la escala TRST para readmisión en urgencias, institucionalización y hospitalización, muestra que a más ítems positivos de la escala, el paciente tiende a presentar con mayor frecuencia las variables de resultado. Los ítems de la escala son deterioro cognitivo, dificultad para caminar, tomar 5 medicamentos o más, hospitalización dentro de los 90 días previos, vivir solo, y recomendación profesional, en cuanto a sospecha de abuso de sustancias o incumplimiento de tratamiento(12).
Se han escogido las variables de la capacidad funcional según la escala Barthel y la polifarmacia entendida como más de 5 medicamentos prescritos porque, además de ser bastante nombradas en la literatura, son fácilmente medibles en el servicio de urgencias. El objetivo del estudio será conocer si el deterioro funcional y la polifarmacia son características del anciano de riesgo, entendiendo por anciano de riesgo aquel que sufre más ingresos, precisa de más visitas a urgencias y/o muere en un corto plazo.
Métodos
Se trata de un estudio descriptivo. La población de este estudio son los pacientes mayores de 65 años que acuden a urgencias que, por su edad, tienen posibilidades de ser considerados pacientes frágiles o de riesgo. Para seleccionar la muestra se tuvo en cuenta el criterio de la edad y como criterios de exclusión fueron que estos pacientes estuvieran tan graves que necesitaran atención en la sala de reanimación o con deterioro cognitivo sin cuidador presente.
]]> Se seleccionaron a los pacientes según edad (mayores de 65 años) en el servicio de urgencias del Complejo Hospitalario de Navarra entre Noviembre y Diciembre de 2015. Una vez atendidos, durante su espera, se les entregaba el consentimiento informado junto con la hoja de información y, si estaban de acuerdo en participar en el estudio, se les realizaba la escala Barthel-con ayuda de su cuidador, si era necesario-. Accediendo a su historia clínica, se anotó la edad, el sexo y el número de fármacos que tomaba el paciente en ese momento según su historia clínica de atención primaria. A los 90 días de la atención en urgencias, Febrero-Marzo de 2016, se accedió nuevamente a la historia clínica para anotar si había sido hospitalizado, si había acudido a urgencias o si había fallecido. En cuanto a la variable polifarmacia, se anotaron el número total de medicamentos que el paciente tenías prescritos en el momento de la atención en urgencias, para posteriormente dividir a los pacientes en dos grupos de polifarmacia o de no polifarmacia. En el primer grupo se encontraban los pacientes que tomaban hasta 5 medicamentos, incluyendo los que no tomaban ninguno (grupo de no polifarmacia). En el segundo grupo, los pacientes que tomaban de 6 a 10 medicamentos y por último, en el tercero, los que tomaban más de 10 medicamentos.El tratamiento de los datos se realizó mediante el paquete estadístico SPSS Versión 21.0. Las variables cuantitativas, como la edad y el número de medicamentos, han sido descritas por su media y desviación típica. Las variables cualitativas han sido descritos por su frecuencia absoluta y porcentajes. El análisis bivariante se ha realizado con test de contraste de hipótesis. Entre las variables cuantitativas y las cualitativas categóricas se ha realizado el test de T de Student: edad, barthel y polifarmacia con variables de resultado -mortalidad, readmisión en urgencias y hospitalización a corto plazo-. Se utilizó la regresión logística para evaluar la asociación entre el fallecimiento del paciente y aquellas variables que mostraron significación estadística en el análisis bivariante o se consideraron de interés explicativo del mismo. Valoramos la bondad del modelo con el área bajo la curva ROC. Se consideró que existía significación estadística cuando la p < 0.05.
Este estudio ha sido aprobado por el comité de ética de investigación clínica del Departamento de Salud del Gobierno de Navarra. Para asegurar el carácter voluntario de los participantes del estudio se les entregó una hoja de información al paciente junto con un consentimiento informado a todos los pacientes que fueron incluidos en el estudio. Para salvaguardar este aspecto y el de la confidencialidad de los mismo se siguió un protocolo aprobado por el comité ético del centro. Los individuos que accedieron al estudio recibieron el consentimiento informado que cumple los criterios definidos en la LOPD 15/1999 y conocían su capacidad de ejercer los derechos ARCO (acceso, rectificación, cancelación u oposición).
Resultados
Se estudiaron un total de 83 pacientes mayores de 65 años. La media de edad de la muestra fue de 83,22 años, un 44,6% de varones y 55,4% de mujeres. Las variables explicativas estudiadas fueron la puntuación de la escala Barthel (Tabla 1) y el número de medicamentos. En cuanto al número de medicamentos que tomaba cada paciente, tenemos desde 6 pacientes que no tomaban ningún medicamento hasta uno que tomaba 19 medicamentos. En la tabla 2 se muestran los porcentajes de los pacientes que se encontraban en cada grupo de polifarmacia. Las variables de resultado estudiadas fueron la mortalidad a corto plazo (Tabla 3), la readmisión en urgencias y hospitalización en los 3 meses siguientes a la atención en urgencias (Tablas 4 y 5). 
Tabla 1. Nivel de dependencia según la escala Barthel.
Tabla 2. Polifarmacia en tres grupos.
Tabla 3. Mortalidad en los tres meses siguientes.
Tabla 4. Readmisión en urgencias en los tres meses posteriores.
Tabla 5. Hospitalización en los tres meses posteriores.
No se encontró asociación significativa entre el número de medicamentos y ninguna de las variables de resultado. Se vio que había cierta tendencia hacia mayor mortalidad, readmisión en urgencias y hospitalización, en los grupos de más de 10 medicamentos pero el p-valor del test del chi cuadrado salió mayor de 0,05.
No se encontró significación estadística en la asociación entre la variable deterioro funcional según la escala de Barthel y la hospitalización y readmisión en urgencias a corto plazo. Sin embargo, sí que ha presentado una asociación estadísticamente significativa con la mortalidad (Tabla 6 y 7).
Tabla 6. Deterioro de movilidad según Barthel y mortalidad.
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La edad también fue contrastada con las variables de resultado y se vio que había asociación estadísticamente significativa con la mortalidad, no así con readmisión en urgencias y hospitalización a corto plazo. En el grupo de los que murieron la media de edad fue de 87,76 años frente a los 82,05 años de media en los que no murieron.
Se introdujeron todas las variables para realizar el modelo de regresión logística para conocer el nivel de predicción de las variables explicativas para la mortalidad. Las variables con las que se quedó el modelo fueron la edad y el barthel con las que se realizó una curva ROC para conocer la probabilidad pronosticada y se obtuvo un área bajo la curva de 0,787 (Figura 1).
Tabla 8. Resultados T-student.
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Discusión
Este estudio está orientado a encontrar la asociación entre el deterioro funcional y la polifarmacia con la mortalidad, readmisión en urgencias y hospitalización a corto plazo en personas mayores de 65 años. Aunque la fragilidad en el anciano empieza a ser más notoria en edades más avanzadas, en la mayor parte de la bibliografía se entiende por paciente anciano mayor de 65 años. La edad media de nuestra muestra fue de 83,22 con una desviación típica de 7,26 años y la mediana de 85 años. En otros estudios similares, la media de la muestra también está cerca de la nuestra, 78,9 13 o 81,4 años 14, entre otros. En cuanto al sexo, hay un porcentaje parecido entre hombres y mujeres por lo que ambos sexos están representados en la muestra.
La variable explicativa del número de medicamentos que tenían prescritos los pacientes el día de la atención en urgencias fue recodificada en una variable categórica en la que se dividen a los pacientes en 3 grupos: uno sería el que no tienen polifarmacia y dos grupos de polifarmacia, de dos niveles diferentes: entre 5 y 10 y más de 10 (Tabla 2). Este modelo de categorización se utilizó también en el estudio de Pal A. et al. donde la polifarmacia se definía con dos grupos "5 ó más" y "10 ó más" 15. Los autores de este estudio pusieron de manifiesto que un buen asesoramiento farmacéutico y un control de la medicación reducían el ratio de admisión a los 30 días. Sin embargo, esta división no concuerda con el concepto de polifarmacia que se ha encontrado en la bibliografía. De hecho, ha sido muy difícil encontrar una definición unánime del concepto de polifarmacia. En la escala ISAR, que se ha visto en la introducción, la polifarmacia es entendida como 3 medicamentos o más y en la TRST 5 medicamentos o más (9). Según una revisión bibliográfica realizada por Frazier S.et al. de los 16 artículos revisados, 7 de ellos hablan sobre el concepto de polifarmacia: 4 artículos definían polifarmacia como "5 o más" medicamentos simultáneamente, otros 2 la definen como "3 o más" y por último, un autor diferencia la polifarmacia en 3 grupos, menor (2 o 3 medicamentos), moderada (4 o 5) y mayor (más de 5) (16). En el estudio de Olson C.H et al., los autores afirmaron que utilizar el concepto de 9 fármacos, optimizaba la definición de polifarmacia y era un punto de corte óptimo para las escalas de medición de medicación de alto riesgo (17). Próxima a esta definición, se encuentra el concepto de polifarmacia utilizado por Sganga F. y su equipo en el estudio CRIME. En este trabajo, la polifarmacia se definía como "8 fármacos o más" y de los 480 individuos estudiados, la mitad tomaban 8 o más medicamentos (18).
En nuestra muestra solo el 20,5% tomaban menos de 5 medicamentos. La media de número de medicamentos fue de 8,14 con una desviación típica de 4,43. La mitad de los pacientes se encuentran en el grupo de entre 5 y 10 medicamentos e incluso hay un 10% que toman más de 14 medicamentos (Tablas 2), con el riesgo que esto conlleva: eventos adversos, interacciones farmacológicas, incumplimiento terapéutico por equivocaciones del paciente o falta de adherencia terapéutica (3). En el grupo de "más de 10 medicamentos" de la muestra hay un porcentaje de exitus de 27,3% frente al 19 y 17,5 de los otros grupos. Lo mismo ocurre con la readmisión en urgencias, que en el grupo de "más de 10 medicamentos", un 40,9% acudieron a urgencias de nuevo en los 3 meses posteriores y en los otros dos grupos entre 32 y 33%. Por último, el porcentaje de hospitalización a corto plazo va aumentando en cada grupo, siendo un 47,6% en el de "menos de 5 medicamentos", un 52,5% en el de "5 a 10 medicamentos" y casi un 60% en el de "más de 10 medicamentos". Estos datos, muestran un mayor porcentaje de las variables de resultado en el grupo de "más de 10 medicamentos", sin embargo no hay una significación estadística que nos permita afirmar la asociación. Seguramente, con una muestra mayor podríamos obtener datos más evidentes de esta asociación y aceptar nuestra hipótesis de que la polifarmacia predice la mortalidad, la readmisión en urgencias y la hospitalización a corto plazo. A raíz de estos datos el punto de corte de polifarmacia que cabría recomendar para futuros estudios serían 10 medicamentos.
En el estudio CRIME, se halló asociación significativa entre polifarmacia (entendida como más de 8 medicamentos) y rehospitalización al año(18). Que en nuestro estudio se hayan estudiado las variables de resultado a los 3 meses y no al año, puede justificar que no se haya podido encontrar esta misma asociación en nuestra muestra. En el trabajo de Wang R. la muestra era de 1562 individuos y la edad de los mismos era de 80 años o más. Los resultados indicaron que el 70 % de los pacientes tenían polifarmacia, entendida como 6 ó mas fármacos. Hubo asociación significativa entre el número de fármacos con caídas y discapacidad (19). Un estudio llevado a cabo por Wimmer B.C trató de justificar que la complejidad en las pautas de medicación y/o la polifarmacia estaban asociadas con la mortalidad de cualquier tipo en personas mayores. Esta investigación no pudo asociar la polifarmacia con mortalidad y sí que se concluyó que la complejidad en las pautas de medicación era mejor predictor que la polifarmacia (20).
Aunque la polifarmacia es un concepto muy utilizado en múltiples estudios internacionales, son muy pocos los trabajos en los que la polifarmacia por sí sola o asociada a otro fenómeno tiene un valor predictivo estadísticamente significativo. Como ya se ha dicho, habría que realizar estudios que analizaran la polifarmacia con puntos de corte más altos, variables de resultado a más largo plazo (6 meses o un año) y con un tamaño muestral más grande.
Otro de los objetivos de este trabajo era encontrar la asociación entre el deterioro funcional medido en la escala de Barthel y las variables de resultado. No se ha visto que hubiera asociación estadísticamente significativa con hospitalización y readmisión a urgencias a corto plazo. En el trabajo realizado por Supervia A et al., en un hospital de Barcelona con 421 pacientes mayores de 65 años, estudiaron la relación del resultado de barthel con rehospitalización a los 3, 7 y 30 días. Dividieron los pacientes en dos cohortes con un punto de corte de Barthel de 75, es decir por un lado dependencia severa y total y por otro lado moderada, leve o pacientes independientes. Al igual que en nuestro estudio, no encontraron diferencias significativas en la duración de la estancia hospitalaria y la rehospitalización entre los dos grupos en los que se dividió la muestra según el resultado del barthel (21). Sin embargo, Bohannon RW. et al. sí que encontraron en su estudio asociación significativa entre el barthel y la readmisión. En su estudio comparaban el resultado de Barthel en pacientes que habían sufrido un ictus con la readmisión. Observaron una correlación significativa entre puntuaciones de barthel bajas (menores de 20) con la readmisión (22). El hecho de que los pacientes hayan sufrido un ictus es determinante a la hora de compararlo con nuestro estudio en el que la selección de la muestra fue por edad y no por esta patología tan concreta. En el estudio de Morandi et al. también encontraron que el deterioro funcional estaba asociado a reingresos no planificados. Sin embargo, la metodología es bastante diferente a la nuestra ya que midieron el deterioro funcional a pacientes mayores de 65 años que ingresaban en un hospital de rehabilitación. Este deterioro funcional era medido por la escala de Barthel al ingresar y en el momento del alta y encontraron el punto de corte en una diferencia en la escala de Barthel de más de 56 puntos. Estos pacientes tenían 3 veces más riesgo de ser rehospitalizados (23).
En cuanto a la variable de resultado mortalidad, sí que se ha encontrado asociación significativa entre deterioro funcional según barthel y ésta a través del test de chi cuadrado. De la muestra estudiada fallecieron en los siguientes 3 meses un 20,5% de los pacientes, un 41,2% eran hombres y un 58,8% mujeres. Tanto el deterioro funcional según el Barthel como la edad, han resultado ser predictoras de mortalidad en los 3 meses posteriores a la atención de urgencias con significación estadística con un área bajo la curva de 0,767. En el estudio de Torres B. et al. se halló una buena capacidad predictora del barthel tanto para la institucionalización como para la mortalidad con un área bajo la curva de 0,736, bastante similar al área bajo la curva de nuestro modelo de regresión logística para la mortalidad 24. En la tabla de contingencia se puede ver como los deterioros funcionales más altos, con nivel de dependencia severa y total (valores de Barthel menores o igual a 40) presentan mayor mortalidad (35,3% y 23,5%, respectivamente) mientras que los pacientes con puntuaciones de Barthel mayores de 40, con dependencia moderada, leve o pacientes independientes presentan una mortalidad menor al 20%. Por otro lado, de los pacientes que fallecieron, un 42,9% presentaban dependencia severa y un 44,4% dependencia total, o lo que es lo mismo, un 87,3% eran dependientes severos o totalmente dependientes. En el estudio de Matzen L. et al., estudiaron a 5087 pacientes mayores de 65 años se vio una fuerte asociación entre barthel y supervivencia. Realizaron curvas de supervivencia para 4 grupos de barthel y a peor barthel, peor supervivencia a los 3 meses y al año (25).
]]>Conclusiones
Tras este estudio se puede afirmar que el deterioro funcional junto con la edad son predictores de mortalidad a corto plazo en los pacientes mayores de 65 años que acuden a urgencias y por lo tanto detectan al anciano de riesgo. La polifarmacia, sin embargo, no se puede afirmar, con los datos de este estudio, que esté asociada a mayor mortalidad, más visitas a urgencias y mayor hospitalización. De todos modos, sí que los datos demuestran que se puede seguir estudiando utilizando una muestra mayor para conseguir significación estadística. A pesar de que en la literatura la polifarmacia se suele entender como más de 3, 5 u 8 medicamentos, el punto de corte para futuros estudios debería estar en 10 medicamentos.
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