Infecciones de transmisión sexual: epidemiología y control

Sexually transmitted infections: epidemiology and control

M. Díez, A. Díaz

Área de Epidemiología del VIH y Conductas de Riesgo. Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) comprenden un grupo de patologías, de etiología infecciosa diversa, en las que la transmisión sexual es relevante desde el punto de vista de salud pública.
La carga de enfermedad que suponen las ITS globalmente se desconoce, ya que las infecciones asintomáticas son frecuentes, las técnicas diagnósticas no siempre están disponibles y la vigilancia epidemiológica es inexistente o muy deficiente en muchos países. La Organización Mundial de la Salud estimó que en 1999 se produjeron en el mundo 340 millones de casos nuevos de sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis. En la Unión Europea, al igual que en España, ITS como la gonococia o la sífilis muestran en los últimos años una tendencia ascendente.
La co-infección entre distintas ITS es muy frecuente. Por ello, en cualquier persona que presente una de ellas debe descartase la presencia de otras, en particular la infección por VIH y la infección por clamidia; esta última es la ITS más común en Europa y frecuentemente es asintomática.
La prevención y el control de las ITS se basa en la educación sanitaria, el diagnóstico y tratamiento precoz, la detección de las infecciones asintomáticas, el estudio de los contactos y la inmunización cuando se dispone de vacuna.

Palabras clave: VIH, infecciones de transmisión sexual; prisiones; prisioneros; salud pública, ITS, sífilis, cribado.

ABSTRACT

Sexually transmitted infections (STI) include a group of diseases of diverse infectious etiology in which sexual transmission is relevant.
The burden of disease that STI represent globally is unknown for several reasons. Firstly, asymptomatic infections are common in many STI; secondly, diagnostic techniques are not available in some of the most affected countries; finally, surveillance systems are inexistent or very deficient in many areas of the world. The Word Health Organization has estimated that in 1999 there were 340 million new cases of syphilis, gonorrhoea, chlamydia infection and trichomoniasis. An increasing trend in the incidence of gonorrhoea and syphilis has been noticed in the last years in the European Union, including Spain. ]]> Co-infection with other STI, especially HIV, should be ruled out in all STI patients. Chlamydia screening is also of particular importance since this is the most common STI in Europe and frequently goes unnoticed.
STI prevention and control should be based on health education, early diagnosis and treatment, screening for asymptomatic infections, contact investigation and vaccination for those diseases for which a vaccine is available.

Key words: HIV; syphilis; sexually transmitted infections; prisons; prisoners; public health; STI; screening.

Introducción

Las infecciones de transmisión sexual (ITS) comprenden una serie de patologías, de etiología infecciosa diversa, en las que la transmisión sexual es relevante desde el punto de vista epidemiológico, aunque en ocasiones pueden existir otros mecanismos de contagio, como la transmisión perinatal o por vía parenteral. El término incluye el estadio asintomático, ya que puede ser compatible con la existencia de lesiones subclínicas con potencial para la transmisión, razón por la cual se prefiere esta denominación a la de enfermedades de transmisión sexual previamente utilizada.

Los agentes etiológicos de las ITS tienen como único reservorio al hombre. La transmisión se realiza a partir de las personas infectadas (con formas clínicas agudas, crónicas o asintomáticas) y se produce por contacto directo, de persona a persona durante la relación sexual. La probabilidad de transmisión de una persona infectada a su pareja varía ampliamente de unas ITS a otras: puede alcanzar el 80% en el caso de Haemophilus ducreyi, ronda el 50% en la sífilis primaria y en la gonococia, se estima en torno al 10% para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1), y es menor para el virus de la hepatitis C¹.

La susceptibilidad es general y, a excepción de las hepatitis víricas, los episodios pasados no dejan inmunidad, por lo que persiste la posibilidad de reinfección ante una nueva exposición, incluyendo la reinfección desde la propia pareja si no se trata a ambos.

Las manifestaciones más frecuentes de la ITS son locales, en el sistema genitourinario, aunque no son infrecuentes las manifestaciones generales y de otros órganos. En un mismo individuo puede coincidir más de una ITS, al compartir mecanismo de transmisión, y, además, tanto las que cursan con úlceras como con inflamación en el tracto genitourinario, favorecen la transmisión de otras, como por ejemplo el VIH o el virus de la hepatitis C. En la 1 se presenta una lista de las principales ITS, incluyendo su agente etiológico y el cuadro clínico que producen².

Aunque la infección por el VIH es claramente una ITS, su gravedad, su carácter emergente y su dimensión de pandemia, hacen que tenga una consideración distinta del resto, por lo que no se incluirá en esta revisión.

Situación epidemiológica de las ITS

No se sabe con exactitud la carga de enfermedad que representan las ITS. Esto se debe no sólo a las insuficiencias de los sistemas de vigilancia epidemiológica, inexistentes o de escasa calidad incluso en los países más desarrollados, sino también a otros factores que influyen en la calidad y exhaustividad de la información epidemiológica sobre las ITS, como son la historia natural de cada enfermedad, la disponibilidad de métodos diagnósticos, los patrones de búsqueda de asistencia entre los pacientes y los programas de búsqueda activa de casos.

En los países en vías de desarrollo las ITS y sus complicaciones se encuentran entre las cinco causas más comunes de demanda de atención sanitaria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que en 1999 se produjeron en el mundo 340 millones de casos nuevos de las cuatro ITS más comunes: sífilis (12 millones), gonorrea (62 millones), infección por clamidia (92 millones) y tricomoniasis (174 millones). La incidencia suele ser mayor en personas que viven en áreas urbanas, solteras y jóvenes y el riesgo de infectarse por estos patógenos aumenta con el escaso uso de preservativo y con el mayor número de parejas sexuales³.

Los datos epidemiológicos existentes en los países de la Unión Europea (UE) muestran en la mayoría de ellos un descenso progresivo de las ITS hasta principios de la década de 1990, atribuido sobre todo a los cambios de los comportamientos sexuales producidos tras la aparición del VIH⁴. A partir de 1996, sin embargo, se produjeron incrementos en los casos declarados de gonococia en el Reino Unido, Irlanda, Holanda y Suecia⁵. Los casos de sífilis aumentaron a partir de esa fecha en varios países del norte y oeste de Europa, y se han descrito numerosos brotes en ciudades europeas afectando principalmente a personas jóvenes, hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres (HSH)⁶, contactos heterosexuales de prostitución y usuarios de drogas⁷. Otras ITS, como las infecciones por clamidias, el herpes genital y las verrugas genitales, también han experimentado incrementos⁸ y se han descrito varios brotes de linfogranuloma venéreo (LGV) en distintos países europeos con afectación de HSH infectados por el VIH^{9, 10} en España y Portugal también se han detectado casos de LGV en personas heterosexuales^{11, 12}.

En 2008 la información epidemiológica muestra que la infección por Chlamydia trachomatis, que afecta principalmente a mujeres jóvenes, es la ITS bacteriana más frecuentemente notificada en Europa, a pesar de que no todos los países tienen implantada su vigilancia. La infección gonocócica ha aumentado con respecto a años previos, aunque no de forma consistente en todos los países, y, al igual que la sífilis que también ha experimentado un crecimiento, es más común entre HSH¹³. (tabla 1)

En España, los datos del sistema de información de enfermedades de declaración obligatoria (EDO), muestran una tendencia descendente en la incidencia de sífilis y gonococia, desde 1995 hasta 2001, cuando la tasa de sífilis era de 1,8 casos/100.000 habitantes y la de gonococia 2,0/100.000. Desde entonces se han registrado ascensos continuos en la incidencia de ambas enfermedades y en 2009 las tasas respectivas de estas enfermedades fueron 5,3/100.000 y 4,3/100.000 habitantes (figura 1). Los datos del Sistema de Información Microbiológica (SIM) siguen la misma tendencia, con incrementos de los diagnósticos de gonococo, clamidia y herpes a partir de 2002^14,15. Como en otros países europeos, los más afectados por este recrudecimiento de las ITS, sobre todo en el caso de la sífilis, parecen ser los HSH^{16, 17}.

Figura 1. Incidencia de infecciones de transmisión sexual.
Número de casos y tasas por 100.000 hab. España 1995-2009.

Prevención y control de las ITS

Las medidas de prevención y control de las ITS se basan fundamentalmente en la educación sanitaria y la promoción del sexo seguro, la detección de infecciones sintomáticas y asintomáticas, la investigación de los contactos sexuales de los pacientes, la inmunización frente a las ITS para las que se dispone de vacuna y la vigilancia epidemiológica^{18, 19}.

El preservativo de látex es muy efectivo para la prevención de las ITS^{18, 20}. Su tasa de rotura o deslizamiento durante el coito está en torno al 2%. Para evitar éstos y otros fallos en la prevención se han de usar preservativos homologados, seguir las instrucciones de uso, utilizar lubricantes cuando sea necesario (siempre de base acuosa si se usan condones de látex) y retirar el preservativo con el pene todavía erecto. El condón femenino es una membrana de poliuretano o nitrilo, con un anillo en cada extremo, que se inserta en la vagina. Ha demostrado ser una barrera efectiva contra el semen y las ITS, y entre sus ventajas cabe señalar que admite cualquier lubricante, tiene menor riesgo de rotura y deslizamiento y se puede colocar antes del inicio del coito. Son más caros que los condones masculinos, pero pueden ser útiles como alternativa a ellos cuando éstos no puedan utilizarse¹⁸.

El diagnóstico y tratamiento precoz de las ITS es importante para yugular su transmisión y evitar las secuelas que producen. Cuando se trata de pacientes sintomáticos que solicitan asistencia, una anamnesis adecuada es esencial para orientar el diagnóstico clínico y las pruebas complementarias a solicitar²¹. Además de revisar la presencia de síntomas y/o signos clínicos y completar los epígrafes habituales de la historia clínica, es necesario recoger información sobre conducta sexual (tabla 2) que dirija la toma de muestras para diagnóstico microbiológico según prácticas sexuales y sirva para valorar comportamientos de riesgo para las ITS sobre los que actuar a través del consejo preventivo. Asimismo, se recomienda recoger información sobre antecedentes de ITS y tratamientos recibidos, uso de drogas y vía de administración, estado serológico/vacunación frente a hepatitis A y B, estado serológico frente a hepatitis C y VIH y utilización de métodos anticonceptivos e historia reproductiva en mujeres²². Cuando se trata de enfermos asintomáticos o que, aun presentado síntomas no buscan asistencia por razones varias^{23, 24} la única forma de identificarlos es mediante programas de detección precoz. Un ejemplo clásico de estos es el cribado prenatal para detectar VIH y otras ITS que, además de permitir el diagnóstico precoz de las embarazadas infectadas, es una medida de prevención primaria de primer orden al reducir la transmisión vertical de las ITS. En el caso de ITS con alta frecuencia de infecciones asintomáticas, como por ejemplo la infección por clamidia, la extensión y calidad de los programas de cribado determinan el conocimiento de la carga de enfermedad de la infección²⁵.

La búsqueda activa de casos entre los contactos de los pacientes con ITS es esencial para cortar la transmisión de éstas y prevenir la reinfección del paciente, pero no es una actividad fácil, tanto por razones prácticas como por las connotaciones éticas y emocionales que la rodean²⁶. El objetivo del estudio de contactos no sólo es informar a las parejas sexuales del caso índice de su posible exposición, diagnosticarlas y tratarlas si fuera necesario, sino también aconsejar sobre la prevención de infecciones futuras²⁷. El periodo de búsqueda y notificación de contactos sexuales depende de la ITS diagnosticada en el caso índice^{1, 28} (tabla 3).

No hay estudios definitivos que determinen si la investigación de contactos en las ITS reduce la prevalencia e incidencia de éstas en la población, pero hay trabajos que evalúan indicadores intermedios -como el número de reinfecciones del caso índice- que sí han puesto de manifiesto su utilidad²⁹. El consenso general es que la investigación de contactos tiene efectos beneficiosos en las ITS de mayor morbi-mortalidad (gonococo, C. trachomatis, sífilis y VIH)³⁰. Existen dos modalidades para llevar a cabo el estudio de contactos: a) el caso índice informa a sus contactos (notificación realizada por el caso) y b) el médico responsable del caso u otros sanitarios, dedicados expresamente a esta tarea, realizan el estudio, bien en todos los pacientes o sólo en aquellos que no informen a sus parejas en un tiempo acordado. No existe acuerdo claro sobre cuál es la mejor estrategia. En una revisión sistemática realizada en 2001, la notificación realizada por un sanitario se mostró más efectiva en algunas ITS como la gonococia o sífilis³¹ pero otros autores destacan que este abordaje es más costoso en recursos y menos aceptado por los pacientes²⁶ aunque esto último puede variar según el tipo de ITS, características del paciente³² y recursos disponibles³³. La OMS recomienda que sea el paciente el que notifique a sus contactos³⁴ y los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) no se decantan por un sistema u otro¹⁸.

Cuando el paciente es el encargado de realizar este proceso, en algunas situaciones se le proporciona tratamiento para que él se lo de a su pareja²⁷. Este procedimiento, denominado "dispensación directa de medicación por parte del caso índice", suele realizarse cuando existe sospecha fundada de que la/s pareja/s del caso no acudirán a un centro sanitario, y sólo se recomienda para las infecciones por clamidia o gonococo^{18, 32} en las que, en población heterosexual, se ha constatado que disminuye el número de recurrencias y reinfecciones de los casos índice; no obstante, presenta limitaciones como la falta de control de los efectos adversos de la medicación, la posible generación de resistencias bacterianas por uso inadecuado y la pérdida de la oportunidad de que un sanitario asesore al contacto para modificar conductas de riesgo³⁰. Esta práctica tampoco es apropiada en subgrupos de población, como los HSH, en los que la prevalencia de coinfección con otras ITS es elevada³⁵.

Algunas ITS, como la hepatitis A y B, se pueden prevenir mediante la vacunación. En España, las estrategias de vacunación frente a la hepatitis B en niños y adolescentes han conseguido que la gran mayoría de los nacidos a partir de 1980 estén inmunizados, pero todavía son muchos los adultos no vacunados que mantienen prácticas de riesgo para su transmisión, por lo que debe vacunarse a todo paciente evaluado por cualquier ITS que no haya pasado la infección ni esté vacunado frente a ella. La vacuna de la hepatitis A está indicada en HSH, en usuarios de drogas por vía parenteral, personas con múltiples relaciones sexuales y trabajadores sexuales³⁶. Existe vacuna combinada de hepatitis A y B³⁷.

Desde fechas recientes se dispone de dos vacunas frente al virus del papiloma humano (VPH): una bivalente, que incluye los tipos oncogénicos principales (tipos 16 y 18), responsables de casi el 70% de los casos de cáncer de cuello uterino y lesiones precancerosas; y otra tetravalente, que incluye además de los tipos anteriores otros asociados a verrugas genitales (tipos 6 y 11). Estas vacunas sirven para prevenir infecciones por VPH, y deben aplicarse antes de tener la infección por VPH por lo que su administración se recomienda antes del inicio de las relaciones sexuales. En España están autorizadas y de venta en farmacias desde septiembre de 2007 e incluidas en el calendario vacunal en niñas de 11-14 años desde enero de 2008^38,39.

Vigilancia epidemiológica

El conocimiento de la incidencia de las ITS y su tendencia, así como la caracterización de los enfermos, es un elemento clave para su control.

En el ámbito europeo, la vigilancia de las ITS en los distintos países es muy heterogénea lo cual hace difícil realizar comparaciones entre ellos⁸. En el año 2009 el Centro Europeo de Control de Enfermedades (European Centre for Disease Control and Prevention, ECDC) comenzó a coordinar la vigilancia de las ITS en la UE, por lo que es previsible una mejora de la situación en fechas futuras. Los principales cambios en la vigilancia epidemiológica de las ITS que han realizado las autoridades europeas son los siguientes: a) inclusión de la infección por C. trachomatis y el LGV entre las enfermedades de declaración obligatoria y b) recogida de un conjunto mínimo de variables para todas las ITS sometidas a vigilancia⁴⁰.

En España, hasta la fecha, la infección gonocócica, sífilis, sífilis congénita y la hepatitis B son de declaración obligatoria ante su simple sospecha, de forma numérica y con periodicidad semanal; de los casos de hepatitis B y sífilis congénita, se recoge además, información ampliada⁴¹. En cuanto a las características de la notificación del VIH, existe legislación al respecto en la que se señala la necesidad de notificar todos los nuevos diagnósticos de VIH con un conjunto mínimo de variables⁴². En el momento actual se está trabajando para adecuar la vigilancia a nivel nacional a los requerimientos europeos.

Puntos clave:

- Las ITS incluyen patologías producidas por virus, bacterias, hongos, protozoos y ectoparásitos, en las que la transmisión sexual es relevante desde el punto de vista de salud pública.

- La carga de enfermedad que suponen las ITS globalmente es desconocida al no existir vigilancia epidemiológica en muchas regiones. En la UE, hay deficiencias en los sistemas de información de los países que, además, son heterogéneos por lo que es difícil compararlos.

- Las ITS bacterianas de notificación obligatoria muestran una tendencia ascendente en España en el periodo 2002-2009.

- Las infecciones asintomáticas son frecuentes en muchas ITS. En cualquier enfermo que presente una de ellas debe descartase la co-infección con otros patógenos. Esto es especialmente importante para identificar infecciones por clamidia, la ITS más común en Europa, en la que la ausencia de síntomas es la norma.

- La prevención y control de las ITS se basa en la educación sanitaria, el diagnóstico y tratamiento correcto, la detección de las infecciones asintomáticas, el tratamiento y consejo de los contactos y la inmunización en los casos en que se dispone de vacuna.

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Dirección para correspondencia: ]]> Mercedes Díez
Área de Epidemiología del VIH y Conductas de Riesgo
Centro Nacional de Epidemiología
Instituto de Salud Carlos III
C/ Monforte de Lemos 5, Pabellón 12
28029 Madrid

Texto recibido: 30-04-2011
Texto aprobado: 21-05-11