Estudio multicéntrico de Prevalencia de Infección por el VIH y factores asociados en las prisiones de España

Multi-centre study of the prevalence of infection from HIV and associated factors in Spanish prisons

Marco A.¹, Saiz de la Hoya P.², García-Guerrero³ J. y Grupo PREVALHEP*

¹Servicios Sanitarios del Centro Penitenciario de Hombres de Barcelona, España,
²Centro Penitenciario de Alicante I y
³Centro Penitenciario de Castellón I.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Objetivo: Determinar la prevalencia y factores asociados de infección por VIH en presos de España.
Material y método: Estudio observacional y transversal (junio 2008). Se determinó para 62.000 internos una "n" de 364 (variabilidad 5%, error α 5% y corrección 10% por posibles pérdidas). Se seleccionaron aleatoriamente 18 prisiones y 21 internos/prisión. Medida de frecuencia: prevalencia. Magnitud de la asociación: odds ratio de prevalencia (ORp) con IC del 95%. Nivel de significación estadística p< 0,05.
Resultados: Se estudiaron 371 presos (91,6% varones, 66,9% ≤ 40 años, 60,6% español, 23,5% UDI y 71,2% encarcelado< 5 años). La prevalencia de VIH fue del 10,8% (IC: 7,5-14). El 85% estaba coinfectado con VHC, el 12,5% con VHB y VHC y el 63,2% con el M. tuberculosis, que representa una proporción para la población penitenciaria del 9,2%, 1,3% y 6,7%, respectivamente. Se asoció ser VIH+ a tener >40 años (p<0,01); estar preso >5 años (p<0,001); no ser árabe (p<0.01); ser español (p<0,001); ser UDI (p<0,001); estar coinfectado con VHC (p<0,001) y estar coinfectado con VHB (p<0,001]. El análisis multivariante confirmó la asociación con: a) tener ≥40 años [OR= 2,66 (IC:1,16-6,07), b) ser UDI [OR=28,08 (IC:9,61-81,99); c) estar infectado por el VHC [OR=6,96 (IC:1,90-25,39)]; y d) estar infectado por el VHB [OR= 13,52 (IC=1,76-103,82)].
Conclusión: La prevalencia de infección por VIH en presos de España es del 10,8%. Los infectados suelen ser UDI y mayores de 40 años. El 85% está coinfectado con el VHC y el 12,5% con el VHB y VHC.

Palabras clave: Prisiones; Epidemiología; Prevalencia; Anticuerpos anti-VIH; Serodiagnóstico del sida; Prisioneros; VIH.

Objective: To determine the prevalence and associated factors of HIV infection amongst inmates in Spain.
Material and Methods: Observational and transversal study (June 2008). For 62,000 inmates an "n" of 364 was determined (5% variability, error correction α 5% and 10% missing). 18 prisons were randomly selected and 21 inmates/prison. Frequency measurement: prevalence. Magnitude of the association: odds ratio of prevalence (ORP) with 95%. Statistical significance p<0.05.
Results: 371 prisoners were studied (91.6% male, 66.9% ≤ 40 years, 60.6% Spanish, 23.5% IDU and 71.2% incarcerated <5 years). HIV prevalence was 10.8% (CI: 7.5 to 14). 85% were co-infected with HCV, 12.5% with HBV and HCV and 63.2% with M. tuberculosis. This represents a proportion to the prison population of 9.2%, 1.3% and 6.7% respectively. HIV infection was associated with: a) > 40 years (p <0.01), b) imprisoned> 5 years (p <0.001), c) non-Arab (p <0.01), d) Spanish nationality (p <0.001), e) IDUs (p <0.001), f) co-infected with HCV (p <0.001), and g) co-infected with HBV (p <0.001]. Multivariate analysis confirmed the association: a) ≥ 40 years [OR = 2.66 (CI : 1.16-6.07), b) IDU [OR = 28.08 (IC-9.61-81.99), c) infected with HCV [OR = 6.96 (CI :1.90-25.39)], and d) infected with HBV [OR = 13.52 (CI = 1.76-103.82).
Conclusion: The prevalence of HIV infection among prisoners in Spain is 10.8%. Those that are infected are usually IDUs and over 40 years. 85% are co-infected with HCV and 12.5% with HBV and HCV.

Keywords: Prisons; Epidemiology; Prevalence; HIV Antibodies; Aids Serodiagnosis; Prisoners; HIV.

Introducción

En España hay aproximadamente 130.000 infectados por el VIH¹, lo que representa una prevalencia de infección de 2,7-3,7 casos por 1.000 habitantes, y se han notificado casi 80.000 casos de SIDA hasta el 30 de septiembre de 2010². En el año 2009 se diagnosticaron 2.264 nuevos casos de infección, que suponen una tasa de 79,3/millón de habitantes³, similar a la de países de nuestro entorno, como Francia, Bélgica o Irlanda, e inferior a las de Estonia, Letonia, Portugal y el Reino Unido, pero superior a la media del conjunto de países de la Unión Europea⁴.

En los nuevos diagnósticos de infección por el VIH, la transmisión en hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres es la más frecuente, 42,5%, seguida de la heterosexual, 34,5%, y finalmente la producida en usuarios de drogas inyectadas (UDI), 8,1%. Aunque en España, en los primeros años de la epidemia la infección por el VIH afectó mayoritariamente a los UDI, la disminución de nuevos casos en este colectivo viene ocurriendo desde la década de los noventa^5,6, probablemente por el menor uso de la vía endovenosa en los heroinómanos, por la extensión de los programas de tratamiento con metadona, por las campañas educativas, y por la menor incorporación de jóvenes al consumo de drogas inyectadas. La reducción de la transmisión del VIH en los UDI también se ha observado en el colectivo de los presos⁷, que ha presentado importantes cambios sociológicos en los últimos años: modificación del patrón de consumo en drogodependientes españoles^8,9, con menor uso de la vía parenteral, y aumento de reclusos inmigrantes, que son generalmente menos UDI⁹. Es muy posible que estos cambios sociológicos hayan supuesto importantes modificaciones en la prevalencia de infección por el VIH en población penitenciaria. Por ello, el objetivo de nuestro trabajo ha sido estimar la prevalencia actual, así como los factores asociados a la infección por el VIH en los presos de España.

Material y métodos

Subestudio del proyecto PREVALHEP, diseñado para medir la prevalencia de infección por virus hepatotropos, VIH y M. tuberculosis en los internados en prisiones españolas. Se trata de un estudio observacional, de tipo transversal, realizado en junio de 2008. La fuente de datos fueron las historias clínicas de los internos incluidos, ya que a toda persona que ingresa en una prisión española se le ofrece la realización voluntaria de estudios serológicos de ésta y otras infecciones.

Tamaño de la muestra. Se consideró un total de internos en las prisiones españolas de 62.000 y una prevalencia máxima de infección por el VIH del 30%. Se determinó una "n" mínima de 364 presos asumiendo una variabilidad del 5%, un error alfa del 5% y una corrección del 10% para compensar posibles pérdidas.

Método de muestreo. Se realizó un muestreo por conglomerado bietápico con probabilidades proporcionales a los tamaños de las unidades de primera etapa (n^o de internos por centro). El número de centros seleccionados fue de 18. La segunda etapa consistió en la selección aleatoria de 21 internos por centro incluido. Los centros penitenciarios seleccionados fueron: Huelva, Córdoba, Almería, Sevilla, Villabona (Asturias), Castellón, León, El Dueso (Cantabria), Ponent (Lérida), Topas (Salamanca), Brians (Barcelona), Cáceres, Teixeiro (La Coruña), Madrid II, Madrid VI, Murcia, Valencia y Fontcalent (Alicante 1).

Variables estudiadas. Se recogieron y analizaron: a) variables sociodemográficas (edad, sexo, raza, nacionalidad y uso de drogas intravenosas -UDI-); b) relacionadas con la estancia en prisión (tiempo total en prisión y año del último ingreso): y c) clínico-serológicas (serologías del VIH, VHB y VHC, resultados de la intradermorreacción de Mantoux -IDRM-, y existencia o no de enfermedad tuberculosa previa).

Análisis Estadístico: En el estudio univariante se realizó una descripción de las variables de la muestra. La medida de frecuencia utilizada fue la prevalencia. Para describir las variables cuantitativas se utilizó la media con su desviación estándar (DE) o mediana y percentiles. La comparación de medias entre grupos se efectuó mediante la prueba de la t de Student. El análisis de asociación entre variables cualitativas se realizó con la prueba de la chi cuadrado (N²). Para cuantificar la magnitud de la asociación se calculó la odds ratio de prevalencia (ORp) cruda con sus intervalos de confianza del 95% (IC 95%) y con las variables que tenían ambos extremos del IC 95% por encima o por debajo de la unidad se calculó la ORp ajustada mediante un modelo de regresión logística múltiple. El nivel de significación estadística en los contrastes de hipótesis fue de p < 0,05. El programa estadístico utilizado fue el SPSS v.10.0.

Consideraciones éticas y legales: Se informó a los pacientes a incluir y se solicitó su consentimiento para utilizar los datos, dejándose constancia de ello en la historia clínica. Se solicitó autorización administrativa a la Secretaría General de Instituciones Penitenciarias del Gobierno de España y a la Secretaria de Serveis Penitenciaris, Rehabilitació i Justícia Juvenil de la Generalitat de Cataluña. El estudio fue evaluado por el Comité Ético y de Investigación Clínica de la Fundació Gol i Gorina de Barcelona.

Resultados

La edad media de la muestra seleccionada era de 35,7 años (DS +/- 10,3) y el tiempo medio de encarcelamiento de 3,6 años (DS +/- 4,4). La mayoría eran hombres (91,6%), jóvenes (el 66,9% ≤ 40 años) y españoles (60,6%). De los extranjeros, eran mayoritarios los de origen norteafricano (35,2%) y los de origen latinoamericano (32,4%), mientras que el resto (n= 46; 32,4%) procedían de otras áreas geográficas. Por países, los extranjeros más numerosos eran los marroquíes (n=46; 32,4%). El 23,5% tenía antecedente de UDI y el 71,2% llevaba preso un tiempo inferior a 5 años. Las características sociodemográficas de la población analizada se presentan de forma más detallada en la tabla 1.

De los estudiados, 40 (10,8%; IC: 7,5-14) estaban infectados por el VIH, 84 (22,7%) por el VHC, 9 (2,6%) por el VHB (HbsAg +) y 173 (50,5%) por el M. tuberculosis.

El perfil de los infectados por el VIH se correspondió con el de un paciente joven (media de 39,2 años), varón (95%), español (90%), caucasiano (87,5%) y con antecedente UDI (85%), con un tiempo de infección por el VIH conocida de 8 años (DS+/- 5,2) y una estancia en prisión de 7,7 años (DS +/- 6,8). El 85% de los infectados por el VIH estaba coinfectado con el VHC, el 12,5% conjuntamente con el VHB y el VHC, y el 63,2% con el M. tuberculosis lo que representa una proporción para el conjunto de la población penitenciaria del 9,2%, 1,3% y 6,7%, respectivamente (figura 1). La mediana de linfocitos CD4 era de 473/mm³ (+/- 254) y el 10,3% cumplía criterios diagnósticos de SIDA (estadio C3 de los CDC).

El análisis bivariante asoció el estar infectado por el VIH (tabla 2) con: a) el tener más edad (39,2 vs 35,4 años en los no infectados; p=0,002); b) el llevar más tiempo encarcelado (7,7 vs 3,1 años en los no infectados; p<0,001); c) el no ser árabe (0% de infectados de esta etnia vs 16,3% de los no infectados; p=0,006); d) el ser español (90% de los infectados vs 57,1% de los no infectados; p<0,001); y e) el ser UDI (85% vs 16,1% en no infectados; p<0,001). El análisis multivariante (tabla 3) confirmó la asociación con: a) tener ≥40 años [OR= 2,66 (IC:1,16-6,07) p=0,02]; b) ser UDI [OR=28,08 (IC:9,61-81,99) p<0,001]; estar infectado por el VHC [OR=6,96 (IC:1,90-25,39)]; y d) estar infectado por el VHB [OR= 13,52 (IC=1,76-103,82)].

Discusión

La principal limitación de este estudio es la que se atribuye a los estudios de prevalencia, en cuanto dan una visión estática de la magnitud del problema; es decir, circunscrita al momento en que se hace la recogida de información. Sin embargo, el fenómeno es dinámico y por ello se recomienda realizar estudios de forma periódica, al objeto de detectar precozmente los cambios de tendencia. De hecho, la prevalencia de infección por VIH en los presos de España ha pasado en los últimos 20 años del 40%¹¹ al 10,8% observado en este trabajo, con disminuciones progresivas durante este intervalo de tiempo^12-14. También ha habido importantes reducciones de esta prevalencia en los presos de Italia¹⁵ y en los de Estados Unidos (USA)¹⁶. A pesar del espectacular descenso, la tasa de infección por VIH en los reclusos de España es aún muy superior a la población penitenciaria de otros países desarrollados como Canadá (0,9-2,3%)^17,18, Australia (<1%)¹⁹, USA (0,3%-8,5%)^20,21, la Unión Europea -UE- (1% en no consumidores y 4% en consumidores de drogas²² o la de países específicos de la UE como Finlandia (0,7-1%)²³, Portugal (6%)²⁴, Grecia (<1%)²⁵, Italia (7,5%)²⁶, Irlanda (<2%)²⁷ Dinamarca (0%)²⁸ o Gran Bretaña (1,7%-4,5%)^29,30. La prevalencia de infección por VIH en presos de España también es superior a la de los reclusos de países no miembros de la UE como Eslovaquia (0%)³¹ o Croacia (0,15%)³² e incluso supera a la de algunos países en vía de desarrollo (PVD) como Indonesia (7,2%)³³, Líbano (0,17%)³⁴, Pakistán (<2%)³⁵, Marruecos (2%)³⁶, Afganistán (1,8%)³⁷, Belice (4%)³⁸ o la India (<2%)³⁹. Sólo se observan prevalencias similares o superiores a las citadas en nuestro país cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: a) cuando los centros penitenciarios acogen, al igual que en España, una alta proporción de presos UDI, como ocurre en algunas prisiones de Rusia⁴⁰, de Italia⁴¹, de Francia⁴², de Tailandia⁴³ o de Brasil⁴⁴; b) cuando la población presenta alta incidencia de enfermedades de transmisión sexual, como es el caso de alguna prisión brasileña con gran porcentaje de mujeres que ejercían la prostitución^44,45; y c) cuando la prisión está ubicada en un país del continente africano subsahariano, como Nigeria⁴⁶, Ghana⁴⁷, Malawi⁴⁸ o Zambia⁴⁹, que tiene elevadas tasas de infección por el VIH en la población general. Como ejemplo de esta última situación puede mencionarse el estudio de Adjei et al⁵⁰ en el que la prevalencia de VIH, VHC y sífilis en los funcionarios de prisiones de Ghana era del 4,9%, 18,7% y 7,9%, respectivamente.

Excepto en los reclusos de PVD, donde hay mayor representación de infectados por vía sexual, en países desarrollados la mayoría de los presos infectados es, o ha sido antes, UDI. En este grupo es infrecuente que la abstinencia se mantenga permanentemente aun dentro de prisión. Por ello, son muchos los estudios que citan tanto consumos en la cárcel^30,43,51-53, que algunos refieren ocurre hasta en el 60% de consumidores⁵³, como seroconversiones ocurridas en prisión^54-59. En nuestro estudio, el 90% de los infectados era español -más consumidor que el preso extranjero⁹-, el 85% era UDI y sólo el 16,1% de los que alguna vez fueron UDI no había adquirido la infección. Además, la mayoría tenía más de 40 años y se sabía infectado desde 8 años antes, pero es posible que un porcentaje relevante estuviera infectado años antes de saberlo. Estos datos parecen sugerir, como ya se ha citado, que hay cada vez una menor incorporación de jóvenes al consumo de drogas inyectadas y también que las infecciones en el grupo UDI se han reducido considerablemente^5,6.

Es de resaltar que el 85% estaba coinfectado con el VHC y el 12,5% conjuntamente con VHB y VHC, ya que estos virus se transmiten de forma eficiente por vía parenteral. Dada la edad de los afectados y el tiempo de UDI, probablemente muchos adquirieron estas infecciones hace tiempo y, por consiguiente, sería previsible en estos casos un incremento de enfermedades hepáticas en los próximos años⁶⁰. Esta situación aconseja mantener los programas de reducción de daños, incluyendo en la oferta los programas de intercambio de jeringas, cada vez más extendidos en España⁶¹ y en otros países^62,63, para reducir la transmisión parenteral del VIH, VHC y VHB entre los presos consumidores de drogas, así como garantizar el tratamiento de la hepatitis C sin dilaciones innecesarias en los internados que lo precisen.

Es de resaltar también la alta tasa observada (50,8%) de infectados por M tuberculosis y de coinfección VIH/M. tuberculosis; esta última ha disminuido desde el 20,1% en algún estudio previo⁶⁴ hasta el 6,7% actual, pero continúa siendo muy alta.

Las prisiones finalmente pueden jugar un papel importante -epidemiológico, económico, clínico y terapéutico- mediante la identificación de individuos infectados por VIH sin diagnosticar. Se calcula que en la UE este grupo puede representar el 30%⁶⁵ de todos los infectados. Las recomendaciones del Centro Europeo para el Control de Enfermedades (ECDC)⁶⁶ consideran a la Sanidad Penitenciaria un elemento esencial de los programas nacionales dirigidos a expandir la prueba del VIH y reducir el diagnóstico tardío. En las prisiones de España la serología VIH se oferta desde finales de los años ochenta, de forma gratuita, voluntaria y confidencial, a todos los ingresados. Procede, por consiguiente, no bajar la guardia y continuar recomendando un completo estudio de todos los ingresados, con especial dedicación a los mayores de 40 años, a los UDI y a los infectados por VHB y/o por VHC como los grupos más vulnerables de haber adquirido el VIH en los internados de prisión.

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Dirección para correspondencia:
Dr. Andrés Marco
Programa VIH/SIDA
Centro Penitenciario de Hombres ]]> C/Entenza, 155. Barcelona 08029
andres.marco.m@gmail.com

Texto recibido: 10/07/2011
Texto aceptado: 13/01/2012