ORIGINAL

Papel de la literatura en la formación del médico. Una experiencia en el segundo curso del grado en Medicina en la Universidad de Oviedo

Role of literature in medical formation. An experience in the second year of Medicine Degree in the University of Oviedo

Javier Bordallo, Begoña Cantabrana y Agustín Hidalgo

Área de Farmacología (Departamento de Medicina). Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud. Universidad de Oviedo. Instituto Universitario de Oncología. Fundación Bancaria Caja de Ahorros de Asturias. Oviedo, Asturias, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción. La literatura es una disciplina humanística con un papel formativo en los estudiantes de medicina.
Sujetos y métodos. La actividad presentada se ha realizado en tres cursos académicos en una asignatura optativa del segundo curso del grado en Medicina. Los objetivos y ejemplos de la relación entre literatura y profesión médica se presentan en una sesión (dos horas). Posteriormente, los estudiantes eligen un libro y realizan un trabajo sobre él. Se ha evaluado la capacidad argumental, de síntesis, de redacción, de profundidad y de organización de los trabajos. La satisfacción del alumno con la actividad se midió mediante una encuesta.
Resultados. Un número creciente de estudiantes (54 a 127) han participado en la asignatura; se han utilizado un total de 90 libros (el 45,5% posterior al año 2000), y El árbol de la ciencia ha sido el más comentado. Las enfermedades infecciosas (15,5%), psiquiátricas (15,5%), neurológicas (13,8%) y oncológicas (10,3%) fueron las tratadas con más frecuencia, y los temas relacionados con el médico (33,1%), el paciente (22,3%), y la relación médico-paciente (12,7%), los referidos con más frecuencia. Las puntuaciones medias obtenidas por los estudiantes en la actividad han oscilado entre 8,3 y 9 (sobre 10). La opinión sobre la actividad ha sido favorable y considerada útil para diferentes aspectos de la medicina: formación humanística (4,5 sobre 5), relación médico-paciente (4,5), actitud del paciente ante la enfermedad (4,4) o dimensión social de la enfermedad (4,4).
Conclusión. La actividad ha sido valorada favorablemente por los estudiantes, que la consideran útil para contribuir a diferentes aspectos formativos de los estudiantes de medicina.

Palabras clave: Educación médica. Formación humanística. Literatura.

ABSTRACT

Introduction. Literature is one of the humanistic disciplines playing a role in the training of medical students. ]]> Subjects and methods. The activity has been performed over three academic years included in an optional subject of the second year of the Medicine Degree. Professor introduced the activity and showed examples of the relationship between literature and aspects of the medical profession in a two-hour class. Then, students chosen a book and prepared a written assignment on such book.
Results. An increasing number of students (from 54 to 127) have taken the course; a total of 90 books were used (45.5% published after 2000) being El árbol de la ciencia (The Tree of Knowledge), the most commented one. Infectious (15.5%), psychiatric (15.5%), neurologic (13.8%) and oncologic diseases (10.3%) were the most frequently discussed and issues related to doctors (33.1%), patients (22.1%) and the doctor-patient relationship were the most frequently cited. Students' scores on the activity ranged from 8.3 and 9 (out of 10) in the three years. Opinions regarding the activity have been positive and it has been considered useful for different aspects of Medicine: the humanistic formation (4.5 out of 5), the doctor-patient relationship (4.5), the patient's attitude towards disease (4.4) or the social dimension of disease (4.4).
Conclusion. The activity has been favorably evaluated by students who consider it useful in the training of medical students.

Key words: Humanist formation. Literature. Medical teacher.

Introducción

Desde diversos ámbitos de la medicina se han alzado voces que cuestionan la orientación de la formación, centrada en los aspectos biologicistas estrictamente científicos y en el olvido de los aspectos humanistas [1-6]. La denominada medicina científica ha ido desplazando los aspectos humanísticos y los valores de una profesión que reconoce muchos componentes. Más explícitamente, autores como Jovell [7] sostienen que la medicina debe estar basada no sólo en el conocimiento científico, sino también en valores y afectividad, lo que 'implica una transformación radical de los procesos de formación de pregrado y posgrado, así como del proceso de formación de especialistas. En este sentido, es posible que para los médicos actuales sea más importante tener conocimientos en ética y en política sanitaria que en biología celular y molecular o física médica. Los carbonos del ciclo de Krebs, los detalles del esfenoides, el teorema de Bernouille o los antígenos de la Borrelia no parecen ser los conocimientos más relevantes y necesarios en una consulta médica cotidiana'. También se muestra crítica Elisabeth Klüber-Ross cuando dice que 'ser un buen médico no tiene que ver con saber anatomía ni con recetar los medicamentos correctos', y que 'una realidad que no se enseña en la facultad de medicina es que un corazón compasivo puede sanar casi todo' [8]. Este criticismo puede hacerse extensivo al Dr. Fernández Guerra que sostiene que: 'durante el aprendizaje de la medicina en las facultades españolas nos enseñan lo último en tecnología, se nos alienta a ser supereficientes en el campo del diagnóstico y del tratamiento, pero los pacientes también demandan calidad humana' [9].

Las referencias precedentes muestran cómo la medicina, centrada tradicionalmente en el paciente, está orientada actualmente a la enfermedad como consecuencia de los cambios introducidos en la asistencia sanitaria, debido fundamentalmente al desarrollo tecnocientífico, pero también a las propias modificaciones de la sociedad en la que se inscribe la asistencia sanitaria. Estas transformaciones han ocurrido con mucha rapidez y, como sugiere Sábato [10], 'el hombre no ha tenido tiempo para adaptarse a las bruscas y potentes transformaciones que su técnica y su sociedad han producido a su alrededor'. Por otra parte, la revolución tecnocientífica en la que estamos inmersos tiene su epicentro en las ciencias biomédicas y abarca a todos los aspectos de la lucha contra la enfermedad, la prevención de enfermedades que afectan a la propia identidad o la potencial intervención en los mecanismos reproductivos, y las implicaciones éticas que todo ello acarrea [11-14].

Efectivamente, el desarrollo tecnocientífico ha permitido la profundización en los aspectos biológicos en detrimento de las otras facetas de la medicina, cuando 'en la medicina en general y en la salud en particular lo esencial está en lo social' [15]; es decir, en lo histórico, lo ideológico, lo político, lo económico y lo cultural. Sin embargo, los diseños de los planes de estudio de medicina dejan poco espacio para la formación en valores, de ahí que, con el fin de iniciar a los estudiantes en los aspectos humanísticos de la medicina, se ha propuesto potenciar el papel que algunas disciplinas, tradicionalmente adscritas al área de humanidades, pueden tener en la formación de médicos humanos [6,9,16-21]. Entre estas disciplinas se encuentra la literatura, que puede enseñarnos ese lado menos científico, pero de igual o mayor valor, dado que la literatura y la medicina se influyen mutuamente, y que la propia lectura y la escritura pueden tener un papel a la vez de aprendizaje y de terapia [22]. Además, su valor formativo ha sido evaluado por diferentes autores desde que se introdujo formalmente en los estudios de medicina en la Universidad de Pensilvania en el año 1972, y desde entonces se imparte en buena parte de las facultades de medicina de América del Norte [23,24], y en algunas europeas [25-27] y españolas [16,28-31].

En un trabajo previo describimos una actividad en el primer curso del grado en Medicina de la Universidad de Oviedo en la que iniciamos a los estudiantes en la consideración del valor formativo de los textos literarios utilizando narraciones cortas [31]. En este trabajo presentamos una experiencia, complementaria de la primera, realizada mediante una asignatura del segundo curso, en la que los estudiantes deben leer un libro del que extraer información relacionada con aspectos de la medicina que consideren de su interés. También se aportan datos de satisfacción de los estudiantes con la actividad.

Sujetos y métodos

Organización de la asignatura

La experiencia se ha realizado en una asignatura optativa, 'Cine, literatura y medicina', durante cinco cursos académicos consecutivos, si bien en este artículo nos referiremos exclusivamente a las tres primeras ediciones (cursos 2011-12; 2012-13 y 2013-14). Esta asignatura de tres créditos ECTS, con 30 horas presenciales y 45 horas no presenciales, se imparte en el primer semestre. Las horas presenciales se reparten en una hora de presentación y explicación de la dinámica del curso, 24 horas para el visionado de películas, dos horas de presentación de las actividades de literatura, dos horas de tutoría grupal y una de examen.

Participantes

Han participado mayoritariamente estudiantes de segundo curso del grado en Medicina de la Universidad de Oviedo matriculados en dicha asignatura. Su número ha oscilado entre los 54 alumnos de la primera edición y los 127 de la tercera (Tabla I).

Organización de la actividad referida a literatura y medicina

Los alumnos disponen de dos tutorías realizadas en grupos de 12-15 alumnos que tendrán como objetivo la elección del libro y la orientación del trabajo que deben realizar individualmente. Asimismo, los alumnos pueden utilizar el horario de tutorías del profesor para plantear las cuestiones relacionadas con el curso que consideren oportunas.

Asignación de textos para análisis

Cada estudiante matriculado debe comentar un libro relacionado con la medicina. El libro puede ser elegido de una relación de textos disponibles ofrecidos por el profesorado o puede ser elegido por el estudiante de su biblioteca familiar o de alguna biblioteca pública. El comentario será fundamentalmente de tipo descriptivo y deberá tener en cuenta una serie de recomendaciones para que los trabajos presentados sean homogéneos. Con esta finalidad, se les indica que deben:

- Aportar una breve nota biográfica del autor de la obra.

- Comentar globalmente el argumento de la obra, resaltando los problemas que les resulten más llamativos en relación con la medicina.

- Realizar una selección de textos (frases cortas o párrafos completos) donde queden reflejados los problemas planteados en el libro y el tratamiento que le da el autor.

- Incluir una conclusión personal referida a lo que ha supuesto la lectura, una opinión personal sobre los problemas analizados y, si se estima pertinente, una propuesta de acción.

Con fines orientativos, en el campus virtual se incorpora un ejemplo, realizado por el profesorado, que se ajusta a lo solicitado más arriba. La obra analizada es Patrimonio. Una historia verdadera, de Philip Roth [32]. En ella pueden identificarse, entre otros aspectos, el desconcierto que produce el comienzo de la enfermedad y la rueda de médicos posterior, la decisión de someterse o no a una intervención quirúrgica a una edad avanzada, la frialdad de las estadísticas de éxitos y fracasos aportadas por el cirujano, que poco ayudan al caso personal de cada uno, el papel instrumental de los medicamentos o la decisión de firmar un testamento vital en el que el paciente explicita los medios para la prolongación artificial de la vida que rechaza explícitamente.

Hemos utilizado instrumentos para evaluar tanto la tarea de los estudiantes como para conocer su opinión sobre diferentes aspectos del curso y sobre la relevancia formativa que, en su opinión, aporta la experiencia.

Calificación de la actividad

Para la evaluación final de la asignatura se tienen en cuenta las tareas realizadas en la actividad referida al cine y a la literatura, así como la asistencia y participación en la discusión de las películas proyectadas. La asistencia aporta un 20% de la calificación total, mientras que las tareas de cine y literatura lo hacen en un 40% cada una. Para la evaluación de esta tarea, los estudiantes deben incorporar el trabajo al campus virtual, donde son leídos y evaluados por el profesor teniendo en cuenta las instrucciones de homogeneidad antedichas, así como la capacidad argumental, de síntesis, de redacción, de profundidad y de organización de los trabajos. En el proceso de evaluación el profesor extrae las enfermedades y actuaciones profesionales que los estudiantes citan en sus documentos escritos, a partir de los cuales se han elaborado diferentes tablas, que se muestran en el capítulo de resultados.

Evaluación de la opinión de los estudiantes

Con el fin de poder conocer la opinión de los alumnos sobre aspectos de la asignatura relacionados con sus objetivos, el aprendizaje, los métodos y la satisfacción general, diseñamos una encuesta con preguntas cerradas en las que el estudiante debe mostrar su acuerdo o desacuerdo con distintas afirmaciones mediante una escala de 0 a 5 (en la que 0 significa total desacuerdo y 5 total acuerdo con lo expresado en cada opción). Las preguntas se agrupan en cinco apartados: organización del curso, contenidos y materiales referidos al cine, contenidos y materiales referidos a la literatura, valoración de la relevancia de las aportaciones del cine a la formación médica y valoración de la relevancia de las aportaciones de la literatura a la formación médica. La encuesta dispone también de un último apartado abierto de comentarios y propuestas de mejoras en el que se pide a los estudiantes sus aportaciones.

Resultados

Estudiantes matriculados y textos utilizados

Como muestra la tabla I, el número de estudiantes que participaron fue creciente a lo largo de los tres cursos, en los que se pasó de 54 a 127. La calificación media obtenida por los estudiantes en la actividad ha oscilado entre 8,3 y 9 (sobre 10) en los distintos cursos.

La relación de libros leídos y comentados por los estudiantes se muestra en la tabla II. Una agrupación cronológica de los textos muestra que siete se editaron por primera vez hace más de 100 años, 31 más de 25, pero menos de 50, y 57 menos de 25 años; de estos últimos, 41 son posteriores al año 2000.

Aspectos médicos identificados por los estudiantes en las lecturas

La tabla III muestra una relación de enfermedades y actos sanitarios que han sido identificados por los estudiantes como temas preferentes en los libros comentados. No es una relación exhaustiva de todas las alusiones a aspectos médicos que pueden encontrarse en los libros (sólo las referidas por los estudiantes), pero permite hacerse una idea de la amplitud de enfermedades y temas sanitarios que pueden encontrarse en los textos literarios, a los que deben añadirse otros no reseñados por tratarse de libros de ambientación histórica, centrados en aspectos de formación, etc. Cuando estos temas se agrupan por apartados propios de un libro de texto de patología médica, se observa que los temas abordados con más frecuencia son las enfermedades infecciosas (15,5%), las psiquiátricas (15,5%), las neurológicas (13,8%) y las oncológicas (10,3%), que, al menos en parte, se corresponden con la prevalencia de las enfermedades en la clínica actual (Fig. 1).

Por otra parte, los comentarios de los estudiantes, así como los fragmentos de los libros que incorporan en sus trabajos, permiten identificar aspectos de la medicina no relacionados con la descripción de enfermedades. De forma acumulada pudieron identificarse 157 alusiones, de las que la mayoría se refería a cuestiones relacionadas con el médico (n = 52), seguidas de las relacionadas con el paciente (n = 35), con la relación médico-paciente (n = 20), y con los tipos y los ámbitos de asistencia sanitaria (n = 17) (Fig. 2). Los ítems citados con mayor frecuencia fueron: la actitud ante la enfermedad y la muerte, la relación médico-paciente (fundamentalmente, la información aportada por el profesional sanitario), la formación del médico, el ejercicio de la medicina y aspectos generales de bioética (Tabla IV).

Opinión de los estudiantes

Los alumnos cumplimentaron la encuesta de opinión de forma voluntaria al final del curso. Eso puede explicar que el número de encuestas pueda considerarse reducido. No obstante, en el último curso fue cumplimentada por 48 estudiantes, lo que representa un 36,3%. Los resultados de esta encuesta son los que se incluyen en este trabajo.

Discusión

El número de estudiantes matriculados ha sido creciente en los tres cursos; si bien esto puede indicar que la asignatura es atractiva y que, como sugiere la encuesta, exige un esfuerzo asumible y, además, resulta gratificante, no es menos cierto que consideramos excesivo el número de estudiantes para poder tener una interacción de seguimiento personalizado en las dos tutorías disponibles. En consecuencia, consideramos que sería deseable una matrícula más restringida, como ha ocurrido en experiencias similares en la universidad española y de otros países [23-25,27,28]. En nuestro caso, la propuesta no fue admitida por la Universidad de Oviedo, con el argumento de que 'por su naturaleza de asignatura optativa no pueden establecerse restricciones de acceso'.

Si bien en los cursos posteriores a los que ahora presentamos hemos modificado la forma de asignación de textos y hemos modificado los ofertados, la relación que presentamos en la tabla II puede ser tomada en consideración, junto con otras relaciones disponibles [33,34], para implementar la formación humanística de los estudiantes de medicina. A pesar de que la relación de textos es breve, nos ofrece una distribución de enfermedades relativamente próxima a la prevalencia actual, así como una serie de técnicas y procedimientos médicos actuales.

Los temas que han llamado la atención de los estudiantes y han identificado en sus trabajos se refieren mayoritariamente a aspectos relacionados con el médico (vocación, formación, ejercicio, valores de la medicina), seguidos por los que se centran en el paciente (actitud y expectativas ante la enfermedad, la incertidumbre durante la espera diagnóstica, la soledad), la relación médico-paciente, los tipos de asistencia sanitaria y algunos aspectos generales de la bioética. Son, por tanto, una combinación de temas tradicionales y de temas más novedosos, consecuencia del desarrollo tanto de la ciencia y de la medicina como del desarrollo de la sociedad. Por eso consideramos importante que las lecturas propuestas en estos cursos, más allá de los clásicos (que siempre serán clásicos), deben incorporar textos ambientados en la época en la que los futuros médicos ejercerán su profesión.

A la vista de los textos seleccionados, los estudiantes parecen preferir los libros clásicos a los actuales, como sugiere el hecho de que El árbol de la ciencia haya sido el libro comentado más veces. No obstante, aunque se muestran de acuerdo con la afirmación de que 'los libros recientes otorgan una información más próxima al funcionamiento actual de la medicina', la puntuación otorgada (3 puntos sobre 5) es bastante neutra. Esto parece corroborado por el hecho de que otorguen una puntuación de 2,3 sobre 5 a la afirmación 'prefiero los libros actuales a los clásicos'.

En todo caso, las 39 veces que fue comentado El árbol de la ciencia es cuestionable dadas las características del libro, las alternativas disponibles y la pérdida de vigencia de algunos de sus contenidos. La literatura actual informa mejor de las condiciones del ejercicio profesional, de sus ámbitos y de las expectativas de los pacientes actuales, que han cambiado sensiblemente desde la mitad del siglo pasado. No obstante, pueden invocarse una serie de razones que pueden explicar la elevada frecuencia de uso de este libro: es un libro clásico de un autor clásico de la relación entre la literatura y la medicina, su lectura suele ser sugerida por los profesores de Historia de la Medicina (que en nuestra universidad se imparte en coincidencia temporal con la asignatura que comentamos), muchos estudiantes tienen familiares que ejercen profesiones sanitarias, y está disponible en las bibliotecas de la universidad y en las bibliotecas públicas.

Los estudiantes también han otorgado a la experiencia una relevancia formativa, que en muchos aspectos tiene que ver con la formación humanística, la descripción de enfermedades, la relación médico-paciente, la actitud del paciente ante la enfermedad, la dimensión social de la enfermedad o el componente científico de la medicina (Tabla V). A este último aspecto contribuye la propia vocación del estudiante [6], la presencia de los avances médicos en los medios de comunicación [30,35-37] y la conciencia tanto popular [38] como profesional de que la medicina es cada vez más científica.

Sin embargo, la medicina no es aceptada como una ciencia básica, porque no se propone encontrar leyes propias, sino como actividad práctica [39-41], con un discurso científico o tecnocientífico aplicado a la resolución de los problemas clínicos en los que 'el médico sólo será competente si tiene buenos conocimientos de biología humana y de terapia' [40]. Sin lugar a dudas, 'la medicina clínica se inspira con frecuencia en los descubrimientos de la biología, la genética y la farmacología. [...] Observa atentamente los experimentos con animales para encontrar paralelismos con los fenómenos que se producen en el organismo de los pacientes, y lo hace para proceder, en su momento, al experimento decisivo con el cuerpo humano' [42]. Este aspecto de la medicina, sin embargo, no debe ser hipertrofiado, ya que, como ha sugerido Oliver Sacks [43]: 'en la medicina actual se hace hincapié, de manera casi exclusiva, en lo técnico o lo mecánico, lo cual ha conllevado extraordinarios avances, pero también una cierta regresión intelectual y falta de interés a la hora de prestar la debida atención a la totalidad de necesidades y sentimientos de los pacientes'.

Ha sido el desarrollo tecnológico y científico lo que ha llevado a una orientación positivista y triunfalista de la medicina, al denominado modelo biomédico, caracterizado, entre otras cosas, por una concepción biologicista, ahistórica y acultural del binomio salud/enfermedad, centrada en la enfermedad, con orientación predominantemente curativa, e instituye una relación médico-paciente asimétrica que excluye el saber del paciente, y cuya relación es insuficiente: se conversa poco con él, no se escuchan sus problemas, no se le depara una atención integral y no se tienen en cuenta o se desprecian sus valores [44,45]. Por eso, es importante que los estudiantes estimen que esta actividad contribuye a la formación humanística de los futuros médicos, la que ha caracterizado a los médicos a lo largo de la historia y que hoy se continúa reclamando [6,46,47]. Además, se ha propuesto que el humanismo médico, junto con la bioética y el profesionalismo médico, debe abordarse durante los niveles de grado [48-50], y nuestra experiencia parece corroborar que la literatura puede contribuir a la iniciación de los estudiantes en algunos aspectos de los pilares del profesionalismo médico, como el altruismo, la sensibilidad social, la adherencia a los principios éticos que regulan la práctica médica y la capacidad de establecer relaciones asertivas con colegas, pacientes y familiares [49,51-54]. Por todo ello estimamos que su iniciación a lo largo de la carrera es una de las mejores formas de invitar a los estudiantes a este cometido. Por esto y porque, como escribió Anatole Broyard [55], 'no creo que haya ninguna razón por la cual los médicos no debieran leer un poco de poesía como parte de su formación'.

Consideramos que, si bien la actividad tiene las cualidades comentadas más arriba, tiene también las limitaciones que plantea el elevado número de alumnos y la dispersión de los contenidos motivada por la elección discrecional de los libros. El número de alumnos condiciona que las tutorías resulten insuficientes para una atención más personalizada. Esta atención también se ve perjudicada al ser una asignatura compartida con el cine. La elección discrecional da lugar a reiteración de títulos. Posiblemente un curso centrado sólo en literatura y medicina, organizado en torno a temas específicos en cada curso y con asignación directa de libros por el profesorado, permita dedicar atención más selectiva a algunos de los aspectos resaltados por los estudiantes en sus trabajos, comentarlos en seminarios y sacar conclusiones de la actividad colectiva. En las ediciones posteriores a los cursos que comentamos en este trabajo se ha eliminado la repetición de textos mediante la asignación personalizada de los libros.

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Dirección para correspondencia: ]]> Dra. Begoña Cantabrana.
Área de Farmacología.
Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud.
Universidad de Oviedo.
Julián Clavería, 6.
E-33006 Oviedo (Asturias).
E-mail: bego@uniovi.es

Conflicto de intereses: No declarado.

Recibido: 13.06.16.
Aceptado: 18.07.16.