ORIGINAL

Evaluación de las actividades de promoción de consumo de frutas y verduras en 8 países miembros de la Alianza Global de Promoción al Consumo de Frutas y Hortalizas "5 al día" - AIAM5

Evaluation of activities promoting fruits and vegetables consumption in 8 countries members of the Global Alliance for Promoting Fruit and Vegetable Consumption "5 a day" - AIAM5

Manuel Moñino^a,, Elena Rodrigues^b, María Soledad Tapia^b, Alejandra Domper^c, Fernando Vio^c, Alberto Curis^d, Floria París^d, Nuria Martínez^a, Adriana Sénior^e, Hans Galeano^e, Cecilia Gamboa^f, Paula Elizabeth Alvarado^g, Juan José Estradas^h, Joaquín Rey^a y Resto de miembros de AIAM5

^a Asociación para la promoción del consumo de frutas y hortalizas "5 al día", España.
^b Fundación "5 al día", Venezuela. ]]> ^c Corporación "5 al día", Chile.
^d Fundación Campo, Educación y Salud A.C. 5xdía, México.
^e "5 al día" Colombia, Corporación Colombia Internacional, Colombia.
^f Red "5 al día" Costa Rica, Ministerio de Sanidad, Costa Rica.
^g "5 al día", Nicaragua.
^h "5 al día", Bolivia.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Palabras clave: Frutas; Verduras; Salud Pública; Enfermedades Crónicas No Transmisibles; 5 al día.

ABSTRACT

Introduction: This article compiles practices promoting fruits and vegetables consumption launched by eight members of AIAM5 - Global Alliance for Promoting Fruits and Vegetables Consumption "5 a day", with the aim of identifying best practices in the approaching strategies, programs and activities to encourage fruits and vegetables consumption.
Material and Methods: A questionnaire designed to categorize and identify strengths, weaknesses, opportunities, cost-effectiveness, feasibility and practices with the greatest potential to adapt to national health promoting policies, was used. Questionnaires from eight countries from AIAM5 were evaluated: Mexico, Chile, Costa Rica, Venezuela, Colombia, Bolivia, Nicaragua and Spain.
Results: One of the greatest strengths of the organizations of AIAM5 is the prestige and the professional, technical and academic knowledge that back up their activities. One evident weakness of their strategies is the lack of measuring practices of the impact of the implemented activities, and the evaluation of their cost-effectiveness. It was also observed that some of the entities that carry out the programs "5 a day" are conceived as social enterprises with diverse types of partners and allies.
Conclusions: It is recommended that AIAM5 members should make an effort to measure the impact of their activities and interventions by setting quantifiable goals, and using indicators to assess the degree of achievement of the activities carried out. It is also recommended to exploit the niche of opportunities provided by the Corporate Social Responsibility to help them achieve their objectives of promoting fruits and vegetables consumption.

Introducción

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se necesitan medidas enérgicas de promoción para que las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) sean reconocidas plenamente como una prioridad clave en la agenda mundial del desarrollo¹. La OMS asegura que si se emprenden las acciones adecuadas en tres componentes de los programas nacionales, vigilancia, prevención y atención sanitaria, los países pueden retrasar el avance de esas enfermedades.

Si bien dichas acciones van principalmente dirigidas a los gobiernos, el campo de la prevención de las ECNT y sus factores de riesgo comunes no es materia exclusiva de los mismos, y la OMS da cabida explícitamente a la acción de grupos de interés (stakeholders) como las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) y el sector privado.

La ingesta insuficiente de frutas y verduras es un factor de riesgo fundamental y común de varias ECNT. De acuerdo a la OMS, la baja ingesta de frutas y verduras ocasiona 1,7 millones de muertes al año, en su mayor parte por enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias y diabetes. El consumo habitual de frutas y verduras se ha asociado a un menor riesgo de enfermedad y mortalidad^2-5.

La Estrategia mundial sobre régimen alimentario, actividad física y salud⁶ hace hincapié en el aumento del consumo de frutas y verduras como una de las recomendaciones al elaborar las políticas y directrices dietéticas nacionales para la población e individuos.

Debido al claro beneficio para la salud, la OMS recomendó en 2003⁷, un consumo diario de al menos 400g netos de frutas y verduras variadas o como mínimo 5 raciones al día (estableciendo en dicho caso como ración 80g). En 2004, la OMS publicó un informe⁸ estableciendo un objetivo de consumo mínimo de 600g/persona/día de frutas y verduras (peso neto) y en 2007 en el segundo informe publicado por la World Cancer Research Fund⁹ se hacen 2 tipos de recomendaciones: a) recomendación personal: "consumir, como mínimo, 5 raciones (mínimo 400g peso neto) de una variedad de frutas y hortalizas"; b) objetivos de salud pública: la media del consumo de la población general de una variedad de frutas y hortalizas debe ser como mínimo de 600g (peso neto) al día. Existe consenso en recomendar el consumo diario de al menos 5 raciones entre frutas y verduras, recomendación que cubre el objetivo de la OMS a pesar de que algunos estudios han sugerido aumentar la ingesta^3,4.

La OMS y la Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO)¹⁰ lanzaron una iniciativa global exhortando a la constitución de grupos interdisciplinarios de ciudadanos y entidades dispuestos a colaborar con las políticas de salud nacionales a través del lanzamiento de campañas para la promoción al consumo de frutas y verduras, buscando incentivar a todos los actores de la sociedad para que colaboraran con esta iniciativa.

En este contexto, surge a finales de los 80 en el estado de California, el movimiento "5 al día", que daría un salto al escenario nacional en EE.UU. La alianza del Instituto Nacional contra el Cáncer con otros actores como la industria alimentaria y los departamentos de salud estatales, dieron paso al programa nacional "¡5 al día, para una mejor salud!". Los buenos resultados obtenidos, llevaron a muchos países a implantar programas similares, hasta que hoy ya son más de 40 países los que tienen programas alineados con "5 al día". Las situaciones particulares de cada país en su economía, sociedad y perfil, ha requerido algunas adaptaciones del programa original. Por ejemplo, no todos los países definen los términos frutas y hortalizas del mismo modo, o no todos tienen el mismo tamaño de raciones, de ahí que se hayan adaptado los mensajes a los contextos nacionales, por ejemplo, 2x2 en Países Bajos, 3x3 en Hungría, o 6 al día en Dinamarca, son algunos ejemplos. Sin embargo, son muchos los países que mantienen el mensaje original, y lo que es más importante, todos ellos comparten en esencia el planteamiento general a partir de acciones de marketing social y participación activa de distintos agentes sociales: sociedad civil, industria, salud, educación y agricultura entre otros. "5 al día", tiene como principal objetivo fomentar el consumo diario de frutas y verduras frescas. Su nombre se basa en la ración mínima de consumo diario. La estrategia es la difusión del mensaje "al menos 5 raciones entre frutas y verduras son buenas para la salud", informando sobre los beneficios de su consumo diario con la intención de influir en la mejora de los hábitos alimentarios saludables de la sociedad, e incrementar el consumo per cápita de frutas y verduras frescas de la población para alcanzar el nivel recomendable.

AIAM5 ha trabajado en la recopilación de buenas prácticas en comunicación, educación e información de la promoción de consumo diario de frutas y verduras por parte de los miembros de la Alianza. Para ello, en 2013 se diseñó un cuestionario de recogida de datos para permitir categorización de prácticas de promoción e identificar fortalezas, debilidades, oportunidades, costo-efectividad, viabilidad, así como las de mayor potencial para adaptarse a políticas de promoción de salud nacionales. A lo largo de 2013 y 2014 se recopilaron y analizaron los cuestionarios procedentes de 8 países de AIAM5, todos con un mismo objetivo, pero con realidades locales diferentes, en lo económico, social y político. Se presentan los resultados de esta evaluación, las conclusiones y recomendaciones para mejorar las prácticas de promoción de cada entidad, e identificar las buenas prácticas para compartirlas y promover la mejora en las actividades de promoción e impulsar la creación de este tipo de entidades nacionales en países donde no los haya todavía.

Material y métodos

El estudio, de carácter inductivo y comparativo, se realizó mediante la aplicación de un cuestionario de recogida de datos elaborado por AIAM5 con el asesoramiento de profesionales de la oficina de FAO en Roma (Tabla 1) para recopilar información sobre las estrategias, programas y actividades que están desarrollando los miembros de la plataforma en el marco de la iniciativa "5 al día" para la promoción del consumo de frutas y verduras. Los datos fueron tabulados para obtener aspectos comunes y diferenciales. Adicionalmente, se realizaron entrevistas vía correo electrónico a los responsables en cada país que sirvieron para la emisión de conclusiones. Previamente, las entidades "5 al día" estudiadas fueron identificadas de acuerdo a su origen y conformación. El trabajo requirió fuentes primarias (de manera directa) y secundarias (estudios, informes, etc.)^7,11-13, sobre la situación del consumo de frutas y verduras y ECNT a nivel mundial y de cada entorno nacional. Todo esto permitió conocer cómo las entidades "5 al día" manejan el tema de promoción del consumo diario de frutas y verduras de acuerdo con su realidad. El diagnóstico se hizo con base en la observación y prospectiva para distinguir los aspectos de mejora posible en el funcionamiento de estas organizaciones cuyo objetivo es incidir en los hábitos alimentarios promoviendo un mayor consumo de frutas y verduras para una mejor salud de la población.

Resultados

Las entidades nacionales de promoción del consumo de frutas y verduras "5 al día" estudiadas fueron identificadas de acuerdo a su origen y conformación. Como puede verse en la Tabla 2, los orígenes de las organizaciones y sus entornos nacionales son muy diferentes, contando algunos de ellos con la participación y apoyo del sector público. Cada entidad tenía características propias adaptadas a las realidades nacionales respectivas. Las características de cada movimiento determinaron, en buena medida y a su vez, la naturaleza y orientación de las prácticas de promoción de las entidades que llevaron a cabo el programa "5 al día", cuya clasificación y agrupación fue registrada de acuerdo al cuestionario de recogida de datos.

De acuerdo con los datos registrados en la Tabla 3, las prácticas de promoción de los 8 países estudiados se pudieron agrupar en cuatro grandes áreas:

1. Comunicación, información y/o divulgación.

2. Investigación y desarrollo de proyectos y documentos de divulgación científica.

3. Educación y/o formación formal e informal.

4. Acciones de Responsabilidad Social Corporativa (RSC). En este grupo entran igualmente acciones de comunicación e información y de educación y/o formación, sin embargo, hay otras acciones tales como intervención en comedores laborales y escolares, apadrinar colegios para recibir actividades educativas, sugerencias de menús saludables para restaurantes, desarrollo de una aplicación tipo App, desarrollo de micros informativos para medios de comunicación, trabajar en mejorar la composición de alimentos, etc.

En la Tabla 4 se presentan algunas de las prácticas específicas desarrolladas en los países estudiados.

Discusión

De la misma manera, las prácticas de asistencia a ferias, eventos deportivos y de naturaleza diversa, congresos, conferencia y jornadas científicas y técnicas, son comunes y naturales a todas las entidades. Un evento innovador y muy mediático fue realizado por "5 al día" Colombia, en octubre de 2014, dentro del marco de la celebración del Día Mundial del Consumo de Frutas y Verduras, en el que se obtuvo un Récord Guinness cuando 50.000 campesinos productores repartieron de forma gratuita en 7 ciudades del país más de 28 toneladas de frutas y verduras en apenas 4 horas²². Importante señalar la alianza con el sector oficial, pues el evento formó parte de la campaña "A movernos con 5 al día", que lidera el Ministerio de Agricultura con el apoyo de la Corporación Colombia Internacional - Sembramos a Colombia por el Mundo ("5 al día" Colombia).

Prácticas de formación y proyectos didácticos: Analizando las prácticas se observan acciones comunes a destacar como son las de formación y proyectos didáctico-pedagógicos, bien sea de manera formal como es el caso de España, Chile y Venezuela, o como en el caso de México, que cuenta con un gran número de actividades desde una perspectiva más lúdica, mediante obras de teatro, granja, huertos, pero con el mismo objetivo de instruir sobre buenos hábitos de alimentación saludable principalmente en la población más joven.

Cabe destacar el caso de "5 al día" Chile, corporación con socios tan estratégicos como el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA), que cuenta adicionalmente con una importante representación del sector académico (varias universidades nacionales), federaciones de productores de frutas y verduras, exportadores, supermercados y mercadillos municipales. Con el apoyo de los Ministerios de Agricultura, de Educación y de Desarrollo Social, la Corporación "5 al día" Chile ha podido adelantar un programa de entrega de frutas llamado "Colación BKN" en escuelas públicas rurales de la región metropolitana¹⁷.

"5 al día" España cuenta con un proyecto didáctico: "La Frutoteca Itinerante", que es un espacio interactivo de fácil movilidad donde el espectador, a través de vídeos 3D y fotografías en 360^o -las cuales se proyectan en una cúpula-, se adentra en el universo de las frutas y verduras para mostrar de una manera lúdica el camino que recorren las frutas y verduras, desde la siembra hasta que llegan a la mesa, así como los beneficios de su consumo diario²³. Actualmente se está valorando el proceso de evaluación del impacto de esta actividad.

Es importante destacar igualmente el caso de "5 al día" Venezuela que, empleando el instrumento de la Ley Orgánica del Servicio Comunitario para el Estudiante de Educación Superior, de carácter obligatorio nacional, incorporó el proyecto de promoción de consumo de frutas y verduras en escuelas básicas y medias, atendidas por alumnos de las Facultades de Ciencias, Nutrición y Dietética, y Agronomía de la Universidad Central de Venezuela. De este modo se han formado estudiantes universitarios como promotores "5 al día" que intervienen en comunidades educativas, realizando 120 horas de trabajo comunitario mediante micro-proyectos evaluados y calificados por tutores académicos y comunitarios.

Prácticas de presencia y animación en puntos de venta: Las acciones de presencia y animación en puntos de venta también son una constante ya que los aliados naturales de los movimientos "5 al día" son productores, distribuidores y comercializadores de frutas y verduras, por lo que el brindar información sobre sus productos y sus beneficios de salud y nutrición se traduce en un valor añadido y en una diferenciación frente a la competencia. El consumidor además, al estar informado, tendería a un consumo consciente por los beneficios que aportan a su salud. En alianza con supermercados, mercados mayoristas y productores, en los puntos de venta se entrega material educativo y promocional, se dan charlas cortas y se responden consultas de alimentación, nutrición y preparación de las frutas y verduras.

Prácticas insertadas en planes de Responsabilidad Social Corporativa: Es importante destacar que las empresas hoy en día reconocen la importancia de una RSC estratégica, alineada con el negocio y con la sociedad. Temas como la nutrición y la prevención de ECNT tienen una relación directa y de interés para la sociedad y su bienestar, y por lo tanto, ofrecen innumerables posibilidades e igual número de potenciales campos de acción para la RSC en estas áreas^24,25. Esto representa un nicho de oportunidad para los movimientos "5 al día" que pueden asesorar a empresas en dirigir su RSC hacia intervenciones para prevenir las ECNT a nivel poblacional siguiendo lineamientos de la OMS.

Algunas áreas cubiertas a través de RSC, más detalladas en la Tabla 4, son las siguientes:

]]> • Orientaciones a empresas para mejorar los menús de comedores para trabajadores, y otras actividades relacionadas con la salud como ofrecer espacios y tiempo para realizar ejercicio físico, e incorporación de frutas en meriendas y cantinas.

• Asesoría a empresas para la creación de entornos saludables en escuelas y contribución a la formación de escolares, aumentando así el conocimiento sobre las frutas y verduras y sobre los beneficios de su consumo mediante programas pedagógicos y prácticos.

• Asesoría a empresas en etiquetado, por ejemplo, cantidad del producto que corresponde a una ración de fruta u hortaliza, sus declaraciones nutricionales permitidas, etc.

Todos los ejemplos anteriores, implican el logro del valor compartido tanto para el grupo de interés (clientes, trabajadores y miembros de una comunidad) como para la empresa, en los que se genera valor para el negocio y para la sociedad. La OMS orienta hacia intervenciones costo-efectivas para la prevención de ECNT, algunas de las cuales pueden calificarse de "mejores opciones" que son generalmente sugeridas a los gobiernos (medidas que deberían llevarse a cabo inmediatamente para obtener rápidos resultados en términos de vidas salvadas, enfermedades prevenidas y costes enormes evitados), pero además de las mejores opciones, existen muchas otras intervenciones costo-efectivas y de bajo costo a nivel poblacional que pueden reducir los factores de riesgo de las ECNT como son: entornos nutricionales saludables en las escuelas, provisión de información y asesoramiento nutricional en la asistencia sanitaria, programas escolares de actividad física para niños; programas dirigidos a los trabajadores y a la comunidad para fomentar la actividad física y las dietas saludables, etc. Muchas de estas opciones han representado, como se pudo observar, líneas de acción de los movimientos "5 al día".

La RSC es un reto cuyo éxito está vinculado al mantenimiento y fortalecimiento de la salud de los ciudadanos aportando valor a las empresas y negocios y a la sociedad. Es por ello que los objetivos de las entidades "5 al día" podrían ser valorados y tomados en cuenta por el sector empresarial relacionado (producción, distribución y comercialización de frutas y verduras, y sus productos), lo cual sería una posibilidad junto con los movimientos de España, Chile, México y Venezuela.

Lo anterior pone en evidencia que existen movimientos "5 al día" que podrán pensarse como empresas sociales, las cuales generan servicios que atienden a personas en situaciones de riesgo o desventaja social y aportan soluciones para satisfacer esas necesidades no cubiertas ni por el sector público ni por las acciones del sector privado de carácter mercantil. Lo anterior implica, además, que los socios y aliados de "5 al día" reciben beneficios, aportando valor compartido para la empresa y para el ciudadano.

Las empresas sociales (corporaciones, asociaciones o fundaciones) que son las entidades "5 al día", tienen varias formas para la obtención de recursos económicos. En el caso de "5 al día" España, por ejemplo, es muy importante el aporte directo de socios (que son parte de la organización por su participación en la junta de accionistas que aprueba los planes de acción de la empresa social), y reciben beneficios como la utilización del logo "5 al día" en medios impresos, envases, bolsas, facturas, transporte, etc.; aparecer en los medios de comunicación que utiliza la asociación y acceso a la información técnica y asesoramiento relativa a frutas y verduras por parte de su Comité Científico. En la Tabla 5 se presentan algunos de estos beneficios para las partes involucradas.

De acuerdo a la información recabada en los cuestionarios, se evidencia la carencia de datos de impacto y costos asociados a las acciones llevadas a cabo. España indica algunos valores en cuanto a costos de sus actividades principales, que van desde 300 euros en la aplicación del programa educativo por colegio y año, a 500 en la representación de la obra de teatro, así como inversiones más importantes en proyectos como "La Frutoteca Itinerante".

Se observan diferencias entre los países que son consecuencia de sus entornos nacionales particulares y de los organismos de los cuales se han conformado los movimientos. Bolivia y Nicaragua enfocan sus esfuerzos en asesorías técnicas a nivel de campo, elaboración e implementación de buenas prácticas agrícolas.

Colombia asume el reto desde una perspectiva social diferente e interesante: el desarrollo de la comunidad rural, dando acompañamiento y asistencia técnica a cerca de 150 mil pequeños productores del país, orientando proyectos agrícolas para la exportación de productos nacionales de calidad y apoyando el consumo doméstico de frutas y verduras. De la misma manera con alianza con el Ministerio de Agricultura y Desarrollo Rural se han generado estrategias que buscan promover los hábitos de vida saludables haciendo especial énfasis en las zonas rurales del país. La apuesta en Colombia se genera desde los ámbitos de salud y agricultura teniendo en cuenta lo que representa económica y culturalmente para estos sectores el aumento en el consumo de frutas y verduras.

Costa Rica es un ejemplo del trabajo en equipo de las entidades públicas en aspectos agrícolas, de sanidad y educación. La importante participación del Ministerio de Salud de Costa Rica asegura el respaldo oficial y facilita la relación con organismos internacionales como la OMS, OPS (Organización Panamericana de la Salud) y FAO.

En este sentido, es importante señalar que las entidades nacionales que conforman AIAM5, en su mayoría denominadas "5 al día", se fijaron el gran objetivo de lograr que FAO decretara el Día Mundial de las Frutas y Verduras, con el objetivo de sensibilizar a la población sobre su importancia como alimentos indispensables en su alimentación diaria y promover la seguridad alimentaria y nutricional de la población mundial. Costa Rica y El Salvador son los primeros países de AIAM5 cuyas Asambleas Legislativas han decretado oficialmente el Día Nacional de las Frutas y Verduras. En Costa Rica, según decreto N^o 38217-S-MAG-MEP de la Presidenta de la República, la Ministra de Salud, de Agricultura y Ganadería y el Ministro de Educación Pública y con la coordinación del Representante en Costa Rica de FAO²⁶. En El Salvador, según Dictamen 112/04/sep/2014 adoptado por la Asamblea Legislativa de la República de El Salvador²⁷. El Día Mundial de las Frutas y Verduras se celebra en el marco de AIAM5 desde 2012 cada viernes de la semana del 16 de octubre, día en el que se conmemora el Día Mundial de la Alimentación.

En general, es común la falta de políticas públicas en las cuales insertar las acciones de las entidades "5 al día". En España, se contó en el pasado con subvenciones nacionales y europeas que permitieron llevar el programa de formación a muchas escuelas, beneficiando a los niños, sus familias y miembros de la comunidad educativa, así como el lanzamiento de una amplia campaña de comunicación en medios y en edición de materiales promocionales. Actualmente, no se cuenta con las mismas subvenciones, sin embargo, se ha dado un cambio al programa de formación, permitiendo que sean algunas empresas privadas, en acciones de RSC, o gobiernos regionales y locales, en programas de promoción de la salud o del sector hortofrutícola, quienes se adhieran al programa "Apadrina un Colegio", cubriendo el costo del programa y de otras actividades de promoción ofrecidas desde la asociación. Desafortunadamente, a pesar de que numerosos socios son parte activa del programa europeo "Fruta en la escuela" ("School Fruit Scheme"), la asociación no juega directamente un papel en este importante programa debido a que las partidas presupuestarias se gestionan principalmente a nivel regional. El programa europeo, en su edición de 2010-2011 alcanzó a más de 8 millones de escolares con un reparto de casi 44.000 toneladas de frutas y hortalizas. En su evaluación de 2014²⁸, se concluyó que si bien el plan contribuye a aumentar el consumo de fruta y verdura entre los menores a corto plazo, no se puede confirmar que vaya a dar lugar a la mejora de los hábitos alimentarios a más largo plazo: esto sólo podrá evaluarse cuando el proyecto lleve más tiempo aplicándose.

La labor de los movimientos "5 al día" se refuerza cuando existen programas nacionales, algunos ejemplos exitosos son el Programa de Frutas y Verduras Frescas del Servicio de Nutrición y Alimentación del USDA (Departamento de Agricultura de los Estados Unidos, de sus siglas en inglés)²⁹, o el programa neozelandés "Frutas en la Escuela", financiado por el Ministerio de Salud³⁰. El primero, comenzó en 2002 como proyecto piloto para aumentar el consumo de frutas y verduras entre los estudiantes de las escuelas primarias más pobres proporcionando frutas y verduras frescas gratuitas a los estudiantes fuera de las comidas regulares de la escuela, y fue convertido en un programa a nivel nacional dentro de la Ley de Alimentos, Conservación y Energía en 2008, también conocida como la Ley Agrícola.

Chile es uno de los modelos de AIAM5 con el programa "Colación BKN", el cual es una intervención multisectorial, con recursos del Ministerio de Educación a través de la Junta Nacional de Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB), los Municipios y apoyada por el Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos de la Universidad de Chile (INTA), y el Mercado Mayorista Lo Valledor. Esta intervención consiste en educar sobre nutrición a niños de 4 a 10 años de escuelas rurales vulnerables y promover el consumo de una colación saludable en la escuela a través de la entrega de frutas que son producidas a nivel local. Su objetivo general es el de contribuir al cumplimiento de las metas sanitarias del país a través de la promoción del aumento del consumo frutas en toda la comunidad escolar como un factor protector de la salud.

La organización "5 al día" Venezuela fue favorecida por políticas oficiales hasta el año 2010 pues recibía aportes directos de empresas sensibilizadas y relacionadas con las frutas y verduras por su razón social (cadenas de supermercados, procesadoras de productos de frutas y otras), que eran canalizados a través del Estado mediante la Ley Orgánica de Ciencia, Tecnología e Innovación. Después de la modificación de esta Ley, las empresas no pudieron continuar aportando directamente a proyectos, sino que los mismos debían ser centralizados por el Ministerio del Poder Popular para la Ciencia, Tecnología e Innovación. Con esto, los aportes finalizaron y la Fundación "5 al día" pasó a depender exclusivamente de apoyos privados.

Todos los movimientos "5 al día" encuentran dificultades para conseguir financiamiento para sus programas. Algunos países como México, Chile y España han logrado hacer publicidad televisiva con campañas que promuevan el consumo de frutas y verduras. El medio televisivo es el más costoso en cualquier parte del mundo y suele ser muy efectivo. Un buen ejemplo ocurre en Francia, donde desde el 28 de febrero de 2007, la ley francesa requiere (salvo que se deba pagar un impuesto) que todas las marcas de alimentos deban introducir en un faldón con los siguientes mensajes de salud en sus anuncios televisivos y otras herramientas de comunicación: "Por su salud, debe comer por lo menos cinco frutas y verduras al día"; "Por su salud, debe practicar actividad física regular"; "Por su salud, debe evitar comer demasiadas grasas, demasiada azúcar, demasiada sal"; "Por su salud, evite picar entre comidas".

Costa Rica elaboró y oficializó en el año 2014 la Estrategia Nacional para el abordaje integral de las Enfermedades no Transmisibles y Obesidad 2014-2021. Esta Estrategia, con su Plan de Acción, fue firmada en un acuerdo nacional entre 16 representantes institucionales, siete ministros y nueve presidentes ejecutivos y gerentes de instituciones, el representante de OPS/OMS de Costa Rica y, como testigo de honor, el Presidente de la República. Una de las acciones estratégicas que se propone es el fortalecimiento del "Programa de Nutrición y Salud para niños, niñas y adolescentes escolarizados", en educación alimentaria y nutricional y actividad física, huertas, comedores y sodas (pequeños establecimientos donde se venden comidas y bebidas) estudiantiles, servicios de salud y ambientes saludables que fomenten hábitos alimentarios también saludables y de vida activa. La Estrategia Nacional promueve iniciativas para el aumento de consumo de frutas y vegetales en: centros educativos, hogares, lugares de trabajo, puntos de venta y recreación.

La falta de políticas gubernamentales adecuadas en materia agrícola y eventos de contracción de las economías nacionales pueden poner en riesgo la disponibilidad de las frutas y verduras, tanto nacionales como importadas, lo que contribuye a que las acciones ofrecidas por las entidades "5 al día" no tengan la eficacia esperada en la población. Las organizaciones "5 al día" de Colombia, Costa Rica y Chile han logrado insertarse a través de sus proyectos en políticas públicas nacionales relacionadas con agricultura, alimentación, educación y salud. Bolivia y Nicaragua destacan por sus actividades de capacitación de las familias para que puedan autoabastecerse e incluso vender frutas y verduras. En Venezuela, la producción, distribución, disponibilidad y accesibilidad de frutas y verduras se ha visto afectada³¹. La escasez y sus altos costos, cuyos precios para mediados del año 2015 aumentaron en un 20% de promedio semanal, dificultan los esfuerzos de la Fundación "5 al día" de promoción de su consumo.

En la Figura 2, se presentan estimaciones de consumo en seis de los países estudiados empleando datos de sus encuestas nacionales de consumo reportadas por cada asociación.

Son notorias las bajas cifras de consumo de frutas y verduras en nuestros países, muy lejos de la meta de los 400-600g diarios.

Aunque la salud y la enfermedad se ve afectada de un modo multifactorial, es posible relacionar las estimaciones de consumo de frutas y verduras por persona y día con las proyecciones de probabilidad prematura de mortalidad por ECNT y ciertos factores de riesgo estimados por OMS¹¹, tomando el año 2010 como línea de base y los últimos datos disponibles. De acuerdo a estos datos, Costa Rica, Chile y España con un mejor consumo de frutas y verduras tendrían una menor probabilidad de mortalidad por ECNT mientras que Nicaragua y Bolivia presentan mayor probabilidad de mortalidad y menor consumo de frutas y verduras.

Importancia de la evaluación de costos e impacto de campañas "5 al día": Es importante que los movimientos "5 al día" puedan evaluar el coste-efectividad de las intervenciones para promover el consumo de frutas y verduras, como método para determinar qué intervenciones tienen buena relación calidad-precio, o impactar en el aumento de consumo que pueda eventualmente reducir la carga de ECNT de la población.

La debilidad general de las prácticas revisadas en este trabajo es la falta de medición de impacto de las acciones llevadas a cabo, lo cual puede no ser fácil sobre todo con los bajos presupuestos que las entidades manejan. Sin embargo, debe ser un objetivo de las intervenciones que hagan los miembros de AIAM5.

Chile evaluó el programa "5 al día"³², encontrándose una mayor conciencia de los beneficios para la salud del consumo de frutas y verduras entre los participantes. La proporción de personas que decían consumir de 3 a 4 porciones al día aumentó de 48,6% a 51,4% tras recibir material educativo sobre los beneficios del consumo de frutas y verduras junto a la explicación oral de un profesional cualificado de la nutrición humana y dietética. A su vez aumentó la cantidad de personas que manifestaron la intención de aumentar el consumo de frutas y verduras en el siguiente mes. Por otra parte, los resultados obtenidos en la primera oleada de datos evaluados del programa "Colación BKN" mostraron un aumento significativo en el consumo diario de frutas, así como en el conocimiento de una alimentación saludable, sin embargo, no hubo cambios significativos en el estado nutricional. La conclusión general es que el programa educativo ha sido exitoso ya que se cumplió el propósito de aumentar el conocimiento y el consumo de fruta como un factor protector de la salud, siempre y cuando este sea continuo con el fin de lograr un beneficio sobre el estado nutricional¹⁷.

Con respecto a qué actividades pueden ser más efectivas, se ha comprobado por ejemplo, que las campañas en los medios de comunicación y la educación en la comunidad y en las escuelas a medio y largo plazo han sido eficaces en la mejora de los hábitos alimentarios de los adultos, los niños en edad escolar, y niños más pequeños. Sin embargo, muchas de estas campañas educativas utilizan múltiples estrategias de comunicación. Por lo tanto, los efectos independientes de las estrategias educativas específicas, como anuncios en medios de comunicación nacionales vs. actividades en supermercados, pueden ser difíciles de cuantificar³³.

El supermercado representa un lugar muy útil para proporcionar información nutricional en el punto de venta para promover una alimentación saludable. Por ejemplo, en una intervención realizada en 3 supermercados norteamericanos, se reclutaron 374 clientes regulares quienes suministraron datos demográficos, respondieron preguntas acerca de su conocimiento de frutas y verduras y de sus hábitos de consumo. Se empleó el uso de la línea de servicio público del supermercado para dar información sobre la campaña "5 al día" durante 4 semanas, en combinación con una cinta de audio para llevar a casa, encontrándose que se aumentó el conocimiento sobre los beneficios de las frutas y verduras, así como su consumo diario de acuerdo a auto reportes de los clientes³⁴. Esta es otra área de oportunidad para los movimientos "5 al día", pues la gran mayoría hace actividades en supermercados y puntos de venta de frutas y verduras.

En Australia, Cobiac y Cols.³⁵ identificaron 23 intervenciones para la promoción y la ingesta de frutas y verduras en población adulta sana, modelando los impactos en la salud como años de vida perdidos ajustados por discapacidad (disability adjusted life years -DALYs) los costos de la intervención, y los potenciales ahorros al evitar el tratamiento de la enfermedad. Los autores encontraron que las intervenciones que se basan en el asesoramiento dietético, contactos telefónicos, promoción en el lugar de trabajo u otros métodos para fomentar cambios en la conducta alimentaria no son muy eficaces o rentables. La intervención más efectiva pudo evitar sólo el 5% de la carga de morbilidad atribuida a insuficiente ingesta de frutas y verduras. Los autores recomiendan una mayor inversión en la evaluación de las intervenciones que abordan toda la población, como sería el cambio de las políticas de precios o el aumento de la disponibilidad de frutas y verduras.

Pomerleau y Cols.³⁶, revisaron sistemáticamente la eficacia de 44 intervenciones (principalmente de países desarrollados) de promoción de frutas y verduras en adultos. Se observaron efectos positivos en las intervenciones de educación o asesoramiento, cara a cara, pero también fueron efectivas las intervenciones mediante contactos telefónicos o por internet, e intervenciones multicomponentes comunitarias. Los efectos mayores se observaron en general en personas con trastornos preexistentes de salud. En las intervenciones de prevención primaria en adultos sanos, la ingesta de frutas y verduras se incrementó en 0,1-1,4 raciones/día. Esta revisión sugiere que son posibles pequeños aumentos en la ingesta de frutas y verduras en subgrupos de la población y que éstos se pueden lograr mediante una variedad de enfoques y que requiere más investigación para examinar la eficacia de los componentes específicos de las intervenciones en diferentes poblaciones, en particular en países menos desarrollados económicamente. También hay una necesidad de una mejor evaluación de la eficacia y la rentabilidad de intervenciones comunitarias grandes.

Los miembros de AIAM5 deben hacer un esfuerzo para medir el impacto de las actividades e intervenciones que ofrecen. Un marco útil para responsables políticos, investigadores, sanitarios, comunidades y otras partes interesadas para ayudar a entender y aplicar los métodos más eficaces para medir el impacto de las intervenciones, es proporcionado por la Asociación Americana del Corazón³⁷, quienes consideraron 6 grandes áreas de intervención para mejorar los estilos de vida de la población: medios de comunicación y campañas de educación; etiquetado e información al consumidor; gravámenes, subsidios y otros incentivos económicos; intervenciones en la escuela, lugar de trabajo y puntos de venta; cambios en los entornos locales; y restricciones directas en la disponibilidad de alimentos y bebidas, regulación de la publicidad dirigida a niños y jóvenes, o prohibiciones en el uso de determinados ingredientes, entre otras.

Otros ejemplos de enfoques que deben abordar los miembros de AIAM5, podrían ser aquellos descritos por Cobiac, Dallongeville y Cols.^35,38, que analizan el costo-efectividad de las políticas públicas para aumentar el consumo de frutas y verduras en poblaciones de bajos ingresos, encontrando que las campañas informativas pueden ser las más costoefectivas. Igualmente, la evaluación descrita por Stables y Cols.³⁹, quienes analizaron los cambios en el consumo de frutas y verduras, y sensibilización de los adultos en Estados Unidos ante el programa "5 al día para una mejor salud" ("5 a day for better health" program), con resultados del año 1991 y 1997, y la valoración del programa nacional para promoción de frutas y verduras en EE.UU., para el año escolar 2010-2011 realizada por la misma USDA²⁹. Igualmente, Hunt y Cols.⁴⁰ hicieron el seguimiento y evaluación de la campaña "Treat well 5 a Day" en 22 centros comunitarios de salud en Massachusetts. En el Reino Unido, Capacci y Mazzocchi⁴¹ evaluaron la campaña informativa "5 al día" del Reino Unido, Pollard y Cols.⁴² evaluaron el éxito de la campaña de Australia "Go for 2&5". En todos los casos, los resultados demuestran la importancia de la implantación de campañas de marketing social, que es una de las acciones que es común a las entidades que conforman AIAM5.

Recomendaciones: Se recomienda seguir el modelo de España y México cuya estructura de socios permite fijar cuotas periódicas para cubrir los gastos fijos generados por las actividades que realiza cada organización.

Los logros e impactos de las prácticas de promoción de las entidades "5 al día" se podrían estimar midiendo los logros e impactos de los colaboradores. Por lo que una recomendación es la de solicitar a las compañías y entidades del sector privado que reciben servicios y/o apoyo de "5 al día", compartir el valor añadido logrado y percibido, para que formen parte de un repositorio de datos e indicadores que puedan ser evaluados.

Una de las recomendaciones es que todos los movimientos "5 al día" sean muy activos en las redes sociales porque potencialmente permiten llegar a una gran parte de la población. España y Chile son líderes en el manejo de las redes, por lo que muchos de sus contenidos y materiales sirven de apoyo para las demás organizaciones.

Se requiere el trabajo en equipo de los sectores público, privado y los movimientos "5 al día". Es indispensable alinear las políticas de salud nacionales de prevención de ECNT y fomento de consumo de frutas y verduras y de actividad física, con las actividades de "5 al día".

Es muy importante que los Estados garanticen la disponibilidad de las frutas y verduras para el consumo de la población a precios razonables, así como estímulos para que todos los sectores de la sociedad puedan colaborar con las políticas de salud nacionales a través del lanzamiento de campañas para la promoción al consumo de frutas y verduras.

Una de las grandes fortalezas de las entidades "5 al día" de la alianza AIAM5 es el prestigio y conocimiento académico, profesional y técnico que respalda sus actividades.

Conclusiones

Los miembros de AIAM5 deberían hacer un esfuerzo para medir el impacto de las actividades e intervenciones que realicen, estableciendo objetivos cuantificables mediante indicadores que permitan evaluar el grado de alcance de las acciones llevadas a cabo. Así mismo, es recomendable que exploten el nicho de oportunidades que ofrece la Responsabilidad Social Corporativa, para alcanzar sus objetivos de promoción del consumo de frutas y verduras.

Colaboradores

Resto de miembros de AIAM5. S. Barnat, "Aprifel" Francia; D. Ferreira, "5 al día" Portugal; S. Carballo, "5 al día" Uruguay, MAES; L. Di Sogra, "United Fresh" EE.UU; P. Dudley, "United Fresh" Nueva Zelanda; A. Gysi, "5 al día" Suiza; F. Gomes, Programa Promoción FH de Brasil, INCA; P. Harycki, "5 al día" Polonia, KUPS; Z. Huszti, 3x2, "5 al día" Hungría; S. Lewis, "Fruits & Veggies - Half Your Plate!" Canadá; C. Macías, Programa Promoción FH de Cuba, Instituto de Nutrición e Higiene de los Alimentos; E. Pivonka, "Fruits & Veggies - More Matters" EE.UU; Jyrki Jalkanen, "5 a day" Finlandia; L. Troconis, Programa "5 al día" El Salvador, AGAG; Yasuko Iritani, "5 al día" Japón; M. Winograd, "5 al día" Argentina. Revisores del Comité Científico de AIAM5: Piedad Constanza, Colombia; G. Pallarada, Uruguay; y M. Jensen, Costa Rica.

Conflicto de intereses

Todos los autores forman parte de las entidades "5 al día" de las que se han evaluado sus prácticas de promoción del consumo de frutas y hortalizas, y que a su vez son integrantes de la Alianza Global de Promoción al Consumo de Frutas y Hortalizas "5 al día" - AIAM5.

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