Revisión y reflexión sobre la sanidad pública española
María Victoria Miranda Camarero
Máster oficial en Ciencias de la Enfermería. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid
Dirección para correspondencia
]]> Introducción
El abordaje personal de uno de los temas más alarmantes para nuestro país y la defensa de aquello en lo que creo y que quiero conservar como profesional el Sistema Nacional de Salud, es lo que me ha llevado a profundizar y analizar el estado actual de la sanidad pública en España.
Considero que el fin de la asistencia sanitaria no es sólo salvar vidas, sino reducir la incapacidad, mitigar el dolor, hacer lo más llevaderas posibles las enfermedades, resolver las incertidumbres sobre el estado de salud actual y futuro, disminuir la inquietud física y emocional, proporcionar confort y sobre todo generar en la persona la mayor cantidad de confianza posible en "su" sistema sanitario.
Creo que la SALUD no es un derecho en sí misma, sino una situación que depende básicamente de la herencia genética del individuo y del contexto sociocultural en que se desarrolle y viva. Nadie tiene "derecho" a la salud, como no se tiene derecho, por ejemplo, ni a la belleza, ni a inteligencia, ni al amor, ni a la felicidad, ni a la bondad, pero el individuo y las poblaciones sí tienen derecho a la PROTECCIÓN, PROMOCIÓN, PREVENCIÓN y ATENCIÓN CLÍNICA, que terminan "produciendo" salud.
Además de desde la asistencia sanitaria, se produce también salud desde otros campos, como por ejemplo la EDUCACIÓN FORMAL, la justa REDISTRIBUCIÓN DE LA RIQUEZA, la efectiva implantación de la DEMOCRACIA y de LA TRANSPARENCIA en el gobierno público, el ejercicio de una PROFESIÓN/TRABAJO en condiciones aceptables, el acceso a VIVIENDA digna con agua potable y sistemas de depuración de los residuos y los SERVICIOS SOCIALES.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) Sistema Sanitario es un "conjunto complejo de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines". La OMS dice que sus principios son:
1. Universalidad o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
2. Atención integrada, el sistema sanitario debe atender no sólo a la "asistencia" sino en conjunto amplio a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
3. Equidad, en la distribución de los recursos.
]]> 4. Eficiencia, con mejores prestaciones y mejor nivel de salud al menor coste.5. Funcionalidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades.
6. Participación comunitaria real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario.
7. Intersectorialidad, coordinando sus diversos sectores o zonas y sus instituciones.
Existen varios modelos de sistema sanitario pero no entraremos en su análisis ni en DE DONDE VENIMOS (anexo 1), lo que realmente interesa y preocupa es ADONDE VAMOS.
Introducirse en la lectura y búsqueda de información sobre la realidad actual de nuestra sanidad es interminable y deprimente, programas de reforma, decretos, leyes... recortes en definitiva, que desencadenan acontecimientos y cambios de forma prácticamente continua y rápida. En esta situación es difícil no sentirse frágil y poco importante para los que manejan las diferentes parcelas del sistema sanitario español.
Se observa, en las diferentes páginas visitadas y en los documentos publicados, que la profesionalidad, la dignidad, el respeto, la ética, la justicia, el sentido común, la empatía y la equidad son valores que priman y que nos hacen aunar fuerzas para evitar retrocesos irreversibles, el tejido social cada vez está más tenso y esa piel necesita cuidados para que no pierda continuidad.
Nuestro sistema sanitario tiene bastantes cosas susceptibles de corregir y mejorar, pero no a cambio de su destrucción. La opinión manifestada por los usuarios, legítimos propietarios y beneficiarios de su actividad, y por supuesto por los sanitarios como colectivo conocedor de la complejidad del sistema e interesados en desarrollar una buena práctica profesional no mediatizada por criterios empresariales o economicistas, debería servir para aunar y consensuar junto a los gestores y políticos, todos los intereses, conocimientos y experiencia para aplicar y administrar y mantener nuestra sanidad pública.
]]> Es importante ver los sistemas sanitarios como sistemas "complejos", de forma que cambios en algunos de sus componentes o actividades producen cambios a veces inesperados y desproporcionados en otros componentes y actividades del mismo, por ello el lema a seguir debería ser "máxima calidad, mínima cantidad, tecnología apropiada en el momento adecuado y tan cerca del paciente como sea posible".En comparación a otros países nuestra sanidad está altamente valorada, la agencia internacional de noticias Bloomberg, especializada en economía para las empresas financieras y organizaciones en todo el mundo, realizó un estudio sobre el cuidado de la salud en diferentes países (fig. 1). En eficiencia, esperanza de vida y costes, España es el país europeo que mejor puntuación recibe, ocupando el quinto puesto en la clasificación global de 48 países. Los datos sobre España fijan en 82,3 años la esperanza de vida, en 10,4% el coste relativo per cápita y en 3.027 dólares el coste absoluto per cápita. Los datos de EEUU (fig. 2) por su parte dan 78,6 años de esperanza de vida, un 17,2% de gasto relativo per cápita y 8.608 dólares de gasto absoluto.
Otros datos recientes son los aportados por La Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) que en enero de 2013 emitió un informe sobre "La salud y el sistema sanitario en las comunidades autónomas. Una visión global antes de la crisis y la privatización generalizada". El objeto de este Informe es doble, por un lado evaluar la situación de la salud y del sistema sanitario en España y las diferencias existentes en las distintas Comunidades Autónomas (CCAA) y por otro, poder establecer una situación de partida que permita medir el impacto de la crisis y el proceso de privatización sanitaria en el funcionamiento del sistema sanitario y en los niveles de salud de la población.
Los datos que se utilizaron pertenecen a los Indicadores clave del Sistema Nacional de Salud, publicados en marzo de 2012 por el Ministerio de Sanidad, pero que recogen datos de 2009, los correspondientes al Barómetro Sanitario de 2009, los referentes a los presupuestos per cápita para 2009 (Informe FADSP) y los correspondientes al PIB per cápita de 2009 publicados por el INE.
Los indicadores utilizados se agruparon en 7 apartados: salud, financiación, utilización del sistema sanitario, recursos humanos y tecnológicos, rendimiento/calidad, factores de riesgo y opinión ciudadana.
Existe una gran disparidad en la situación de salud y del sistema sanitario en las CCAA. Estas diferencias se expresan en todas las variables y apartados evaluados y evidencian que hay grandes desigualdades en la atención sanitaria según las CCAA:
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En septiembre de este año la Federación ha publicado su último informe: sobre los servicios sanitarios de las CCAA de 2012 (fig. 3) que, por primera vez en los últimos diez años, muestra un "empeoramiento generalizado" de la sanidad en España, fruto de los recortes presupuestarios puestos en marcha por los gobiernos regionales.
El estudio se ha llevado a cabo a partir de diferentes datos oficiales publicados por el Ministerio de Sanidad y las Comunidades relativos a 2012 (número de camas por habitantes, médicos de Atención Primaria y especialistas por habitantes, listas de espera, gasto farmacéutico, satisfacción de los usuarios, etc.).
De este modo, el ranking autonómico de "mejores" servicios sanitarios lo encabezarían Navarra, Aragón, Asturias, País Vasco y Castilla-León, que se han ido alternando en los cinco primeros puestos en los últimos cuatro años.
Les siguen en la clasificación Galicia, Cantabria y Andalucía, con unos servicios sanitarios "aceptables"; Extremadura, La Rioja, Catalunya, Madrid y Castilla-La Mancha, con una sanidad "regular"; y Baleares, Murcia, Canarias y País Valencià, con un nivel "deficiente".
El empeoramiento ha sido generalizado en todos los servicios e indicadores analizados, pero la Federación destaca especialmente el deterioro percibido en los niveles de satisfacción de los usuarios (obtenidos a través del Barómetro Sanitario del último año) y en el aumento de las listas de espera.
"Los recortes presupuestarios y la aprobación del RD Ley 16/2012 suponen un serio retroceso en la situación de la Sanidad Pública en España pero la aplicación de estas medidas ha tenido intensidad y calendarios distintos según las comunidades por lo que la percepción de su efecto es distinto en cada territorio". Además, la federación prevé que el próximo informe, que analizará datos de 2013, arroje un panorama aún peor ya que todos los recortes puestos en marcha habrán hecho su efecto.
]]> Una sociedad en crisis, necesita, como un enfermo, más pronóstico que diagnóstico y más esperanza que ausencia de perspectivas.El Real Decreto Ley 16/2012, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones, cambia la naturaleza del derecho a la prestación sanitaria pública: se recupera la distinción entre titulares y beneficiarios del aseguramiento prescindiendo de que la asistencia sanitaria pública estaba ya definida como una "prestación universalizada y no contributiva de la Seguridad Social". Se ceba con los más débiles, es una ley que genera personas "desechadas" como expresa Médicos del Mundo. La realidad es que más de 2.300 personas han perdido cada día su tarjeta sanitaria desde la entrada en vigor del decreto, cifra obtenida de la facilitada por el gobierno, que reconoce haber retirado 873.000 tarjetas sanitarias desde septiembre de 2012. Si sumamos a todo ello:
]]> El resultado se resume en:- El medicamentazo con la exclusión de cuatrocientos cincuenta y seis medicamentos de uso común de la financiación pública. Esta lista negra incluía fármacos contra dolencias tan habituales como la migraña, la gripe o compuestos de corticoides o vasodilatadores.
- El abono del viaje en ambulancia
- El pago/copago hospitalario y no hospitalario, y repago cuya implantación ha evidenciado que aumenta la falta de adherencia terapéutica y transmite a los pacientes el mensaje de que estorban.
- El programa nacional de reformas que el gobierno español remitió a Bruselas en el mes de abril de 2012.
- Los planes económico-financieros de reequilibrio 2012-2014, que tuvieron que presentar las comunidades autónomas.
- El programa nacional de reformas que el gobierno acaba de remitir a Bruselas el 30 de abril de 2013.
- Y el pacto por la sostenibilidad y calidad del sistema nacional de salud.
• El fin de la universalidad de la atención sanitaria.
• La reducción de la cartera prestaciones sanitarias gratuitas.
• La instauración e incremento del copago/repago en determinadas prestaciones.
• El aumento del porcentaje del copago farmacéutico.
• La reducción de plantillas y retribuciones, incremento de la jornada laboral y recorte de derechos.
Decenas de noticias en el último año han confirmado al colectivo de profesionales sanitarios lo que ya estábamos viendo en nuestro día a día, la crisis está llevando a la sanidad a reducir significativamente sus plantillas. Además de la pérdida retributiva, no hay renovaciones, no se amortizan las jubilaciones y la temporalidad gana terreno a los puestos fijos dando pie a la sobrecarga asistencial.
Debido a su mayor volumen, la idea preconcebida situaba a la sanidad pública como la gran responsable de las desastrosas cifras de empleo sanitario. Pero resulta que es la sanidad privada la que más ha pulido sus plantillas, al menos entre los años 2010 y 2011. Así lo demuestra la Estadística de Centros de Atención Especializada en Hospitales de 2011 publicada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
La asistencia sanitaria es un servicio cuyos principales proveedores son los profesionales sanitarios. De hecho, el 95% de los recursos sanitarios los gestionan directamente los médicos y las enfermeras, por lo tanto la calidad de la asistencia dependerá de la cualificación y especialización y de los recursos materiales y humanos. De hecho, sin médicos, enfermeras y otros profesionales los hospitales serian gigantescos hoteles.
]]> Entre las publicaciones revisadas destaca un artículo de opinión que rezuma sentido común y sapiencia, de él extraigo estas reflexiones serenas y realistas hechas por Rafael Bengoa Rentería, ex consejero vasco de sanidad y asesor del presidente Obama para la reforma sanitaria en EEUU:- La crisis económica en España nos ha hecho olvidar que la creación de un sistema de salud universal como el nuestro ha aportado bastante más a la economía que lo que ha costado y que, por lo tanto, es contradictorio no protegerla como un activo más.
- En un estudio reciente Bloom y Canning: indican que la buena salud de la población inyecta al crecimiento económico del 0,3% al 0,5% anualmente. Sumemos eso a lo largo de los últimos 35 años y evaluemos quien ha aportado más a la economía, los bancos o la sanidad pública?
- La creación de un sistema universal de salud ha generado miles de puestos de trabajo. Más de medio millón de personas trabajan directamente en la Sanidad en España e indirectamente por lo menos otro medio millón.
- La inversión en prevención, en infraestructuras y especialmente en atención primaria en nuestro país ahorra millones todos los días, al atender a persona que si no acudirían a la parte más cara del sistema de salud: las urgencias.
- La inversión en prevención y atención primaria ahorra millones todos los días. Un enorme número de estudios indican que la gente sana es más productiva. Los empresarios deberían ser los primeros defensores de la sanidad pública, no los que la ponen en duda.
- La mejor salud lleva a muchos a ahorrar más, porque la gente ahora vive más y piensa más en sus necesidades económicas futuras. Los niños sanos aprovechan mejor la educación y la educación proporcionará unas profundas consecuencias económicas en la vida de ese niño y de ese país.
- La sanidad debe ser vista como un motor económico en España. Es necesario empezar a razonar en el sector en términos de inversión y no de contención del gasto.
Rafael Bengoa dice que la clave no es gastar menos, sino mejor. Somos el único país del mundo que piensa que el ahorro inmediato conseguido con copagos es un indicador de política sanitaria eficaz.
]]> Estudios recientes indican que muchos pacientes no toman los medicamentos beneficiosos que les han prescrito. Si se les pone aún más copago, la consecuencia será más enfermedades renales, más ictus, más infartos y más diabetes..., todos descompensados en urgencias.El ahorro será a corto plazo y a consecuencia de mucho sufrimiento y muerte más adelante.
En estos momentos, el sistema de salud de Estados Unidos tiene peores resultados que nuestro Sistema Nacional de Salud. Sin embargo, si Obama consigue implantar su reforma, que ya es ley, y España se queda atrapada en una simple lógica de contención del gasto, los norteamericanos tendrán pronto un mejor sistema de salud que nosotros.
Conclusiones
En la revisión realizada, la profesionalidad, la dignidad, el respeto, la ética, la justicia, el sentido común, la empatía y la equidad son valores que priman entre los profesionales sanitarios. La calidad de la asistencia será buena siempre y cuando: se mantenga un número de médicos y enfermeras por cama o número de habitantes adecuado a la complejidad del paciente, se garantice su formación y se provea de recursos racionales para el tratamiento de los pacientes.
Este razonamiento es perfectamente compatible con la necesidad creciente de ser más eficientes en la sanidad. La productividad debe mejorarse, como en cualquier otro sector, y los profesionales de la salud somos conscientes de la necesidad de cambios en este sentido.
Mejorar la productividad interna del sistema de salud es bueno para la economía y en este contexto es fundamental el nivel de implicación de cada profesional para conseguir la máxima calidad, con la mínima cantidad, usando la tecnología apropiada en el momento adecuado y tan cerca del paciente como sea posible.
Los siete principios, comentados al inicio de este estudio, que según la OMS deben regir el Sistema Sanitario están en peligro o ya deteriorados gravemente en nuestro país. La reflexión y la acción en defensa de estos principios son obligación como profesionales sanitarios y como pacientes usuarios de un sistema apreciado y admirado con anterioridad en el mundo.
Las diferencias en la atención sanitaria en las CCAA españolas son muy notables y ponen en cuestión el principio de equidad de nuestro sistema sanitario.
]]> En el "camino a recorrer" tienen importancia equivalente el qué y el cómo, la racionalidad técnica y la legitimidad social, legitimidad que se acrecentaría con un buen gobierno donde primen: la transparencia, la rendición de cuentas, la regulación de los conflictos de intereses y la profesionalización de las funciones ejecutivas del sistema.
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