Influencia de la consulta de enfermería de enfermedad renal crónica avanzada en pacientes que inician tratamiento renal sustitutivo
Influence of nursing consultation for advanced chronic kidney disease in patients starting renal replacement treatment
Ana Rebollo Rubio1, José Miguel Morales Asensio2 y M.a Eugenia Pons Raventos3
1 Servicio de Nefrología. Hospital Regional Universitario de Málaga,
2 Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad de Málaga,
3 Fresenius Medical Care. Málaga
RESUMEN
La remisión precoz del paciente con enfermedad renal crónica avanzada al especialista y una atención nefrológica integrada y especializada en la etapa prediálisis, proporcionada por un equipo multidisciplinar, ha demostrado tener importantes beneficios sobre pacientes en fase avanzada de la enfermedad renal que inician tratamiento renal sustitutivo.
Objetivo: determinar si existe riesgo de alteraciones a nivel físico, psicológico o de la calidad de vida en pacientes que inician terapia sustitutiva renal en función de si han tenido seguimiento nefrológico multidisciplinar en la etapa prediálisis.
Material y métodos: estudio observacional trasversal analítico sobre una muestra de 90 pacientes que inician terapia sustitutiva renal.
Resultados: El 86,5% de los pacientes estudiados fue seguido por el nefrólogo en la etapa prediálisis, solo el 37,8% de los pacientes fue atendido por la enfermera. El 27,8% de los pacientes mostraban elevados niveles de ansiedad al iniciar diálisis. No se encontraron diferencias en la calidad de vida relacionado con la salud entre pacientes seguidos o no por la enfermera en la etapa prediálisis.
Conclusiones: Un porcentaje muy bajo de pacientes son seguidos en la consulta de enfermería prediálisis, no existiendo diferencias significativas en la calidad de vida relacionada con la salud entre ambos grupos. Si se encontraron diferencias significativas en cuanto a la ansiedad; el grupo de pacientes atendidos por la enfermera en la etapa prediálisis presentan mayores niveles de ansiedad que los no atendidos.
Palabras clave: erca; consulta enfermería; calidad de vida; ansiedad/depresión.
Early referral of patients with advanced specialist care and nephrology integrated and specialized in predialysis stage, provided by a multidisciplinary team chronic kidney disease, has been shown to have significant benefits for patients with advanced stage renal disease who initiate renal replacement therapy.
Objective: To determine if there is risk of changes to physical, psychological or quality of life in patients starting renal replacement therapy depending on whether they have been tracking nephrology multidisciplinary predialysis stage.
Methods: Observational analytical study on a sample of 90 patients starting renal replacement therapy.
Results: 86.5% of the patients studied was followed by the nephrologist in the predialysis stage, only 37.8% of patients was treated by the nurse. 27.8% of patients showed elevated levels of anxiety when starting dialysis. No differences in quality of life associated with health among patients followed or not by the nurse in the predialysis phase were found.
Conclusions: A very small percentage of patients are followed in predialysis nurses, with no significant differences in quality of life related to health between the two groups. If significant differences were found with regard to anxiety; the group of patients seen by the nurse in the predialysis stage have higher levels of anxiety that unattended.
Key words: erca; nursing consultation; quality of life; anxiety / depression.
Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) presenta para nuestra sociedad actual un grave problema de salud pública, tanto por su elevada incidencia y prevalencia como por su importante morbi-mortalidad y coste socioeconómico asociado(1). Los informes de la Organización Mundial de la Salud muestran a la enfermedad renal en el número 12 de la lista de las principales causas de muerte en el mundo(2).
]]> Basándonos en las guías Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), la ERC se clasifica en cinco estadios. Los pacientes con estadio 4 y 5 de ERC (filtrado glomerular < 30 ml/min/1.73 m2) necesitan un seguimiento específico por parte del nefrólogo(3,4).La remisión precoz al especialista permite poner en marcha, de forma gradual y programada, el protocolo de actuación previo al tratamiento sustitutivo de la función renal (acceso vascular o catéter peritoneal, tratamiento de la anemia y de las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo, etc.) y mejorar su supervivencia a medio-largo plazo(5,6). Según esto, se podría decir por tanto, que el seguimiento del paciente en prediálisis debería ser iniciado tan pronto sea conocida la enfermedad(5).
Numerosos estudios(1,5,7-13) avalan que la detección precoz y la derivación adecuada a nefrología de los pacientes con ERC mejora la morbilidad a largo plazo y disminuye los costes tanto para el paciente como para el sistema sanitario.
Dentro de la atención especializada de los pacientes con ERCA, los equipos multidisciplinarios para el manejo de estos pacientes aparecen en los años 90 como una propuesta de mejora para el complejo cuidado del paciente renal en la etapa prediálisis.
El objetivo principal de la consulta ERCA es proporcionar al paciente nefrológico un cuidado integral, en el que se contemplen: asistencia, información, formación y educación, e investigación consensuada.
Estas consultas deben contar como mínimo con un nefrólogo/a y un/a enfermero/a especialista en nefrología, con un programa de trabajo que contemple actividades en común y separadas. También deben contar con una estructura funcional adicional que incluya especialistas en nutrición, asistencia social, psiquiatríapsicología, radiólogo vascular/intervencionista, cirujanos vasculares/generales y una unidad de cuidados paliativos de atención primaria(14).
La utilidad y coste-efectividad de estas unidades multidisciplinarias y que incluyen nefrólogos, enfermera nefrológica, dietista y trabajador social ha sido demostrado en diversos estudios y se recomiendan en las Guías de Práctica Clínica (GPC)(15-17).
A pesar de lo expuesto, aún hoy, no existe una implantación sistemática de estas unidades multidisciplinares en los servicios de nefrología. La atención de enfermería en esta etapa no siempre existe y cuando es así no siempre está definida como Consulta de Enfermería Nefrológica(18).
La influencia de las intervenciones enfermeras en la etapa prediálisis han sido objeto de estudio y los resultados muestran un importante efecto en varias dimensiones(19). Los estudios con los que contamos en nuestro país, demuestran que la consulta ERCA enfermería mejora los conocimientos deficientes que tiene el paciente cuando llega a la consulta, mejora también la adhesión al tratamiento, aumenta el autocuidado y bienestar del paciente y disminuye la ansiedad que se presenta generada por la propia enfermedad. Además de contribuir al aumento de pacientes que deciden tratamiento de diálisis peritoneal (DP)(20-23).
Analizando los datos publicados hasta el momento podemos decir que la intervención exhaustiva sobre los factores de riesgo modificables que influyen en la progresión de la ERC mediante una atención integrada y especializada en las consultas ERCA puede suponer un enlentecimiento en la progresión de la enfermedad renal, una disminución de la tasa de eventos cardiovasculares, un retraso del inicio de TSR, una disminución del coste sanitario, una mejora de la calidad de vida (CV) de los pacientes y un posible aumento de la esperanza de vida de los mismos(24).
]]> A pesar de los múltiples estudios desarrollados hasta el momento, aún queda por determinar en qué fase de la ERC es más beneficiosa este tipo de intervención prediálisis basada en la educación ofrecida por la enfermera; con qué frecuencia deben ser las visitas para que el paciente asimile el máximo de información, sin llegar a pensar en que se le ofrece una terapia demasiado restrictiva, con el consiguiente riesgo de abandono; y determinar en el aspecto psicológico, de qué forma influye esta preparación previa al inevitable tratamiento sustitutivo de la función renal, como parte de la progresión de esta enfermedad.El objetivo fundamental que se persigue con esta investigación es determinar en qué medida los pacientes que entran de forma no programada a cualquiera de las dos formas de diálisis que existen, y por tanto no han pasado por la consulta de prediálisis ERCA, presentan un mayor riesgo de alteraciones a nivel físico, psicológico (medidos en términos de ansiedad y depresión), además de valorar como se ve afectada CV y con esto estimar la necesidad de una atención más especializada de estos pacientes en las etapas tempranas del TSR.
Material y métodos
Estudio observacional transversal analítico. La muestra no probabilística la componen todos los pacientes que iniciaron TSR en la provincia de Málaga durante el periodo de inclusión comprendido entre el 1 de marzo de 2013 al 30 de junio de 2014. La muestra estuvo formada por 90 pacientes. Los resultados de este estudio corresponden a los hallazgos preliminares de la fase trasversal del establecimiento de una cohorte prospectiva. Los pacientes fueron analizados durante el primer mes, tras iniciar TSR.
Los criterios de inclusión establecidos fueron: paciente mayor de edad con IRCT en estadio 5 de la enfermedad, que inicie por primera vez TSR en cualquiera de sus modalidades: hemodiálisis (HD) y DP. Los criterios de exclusión fueron: pacientes que presenten deterioro físico o cognitivo o algún tipo de limitación lingüística que le impida cumplimentar los instrumentos usados en la recogida de datos, pacientes que inicien TSR después de un trasplante renal previo y la negativa expresa del paciente a participar en el estudio.
La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) se midió mediante el cuestionario específico para medir CV en pacientes renales en tratamiento con diálisis Kidney Disease and Quality of Life Short-Form (KDQOL-SF). Cuestionario validado para población española(25-28). Se trata de una medida autoinforme que reúne la doble condición de instrumento genérico y específico de la patología renal. Consta de 36 ítems genéricos distribuidos en 8 escalas, cumplimentados con 43 ítems específicos de la enfermedad renal (11 escalas).
El nivel de ansiedad y depresión se midió mediante la Escala Hospital, Ansiedad y Depresión (HADS).
Esta escala fue desarrollada por Zigmoun y Snaith(29) en 1983 para detectar los trastornos depresivos y ansiosos en servicios hospitalarios no psiquiátricos, evitando la superposición con sintomatología por enfermedad física, eliminando los aspectos físicos que puede acompañar a la ansiedad/depresión incidiendo solo en los emocionales. Esta escala ha sido traducida y validada al castellano(30,31), y ha demostrado ser una herramienta útil en el screening de pacientes en diálisis con ansiedad/depresión(32).
Se les pidió a todos los pacientes que firmasen un consentimiento informado previo al inicio del estudio. El estudio fue autorizado por la Comisión de Ética e Investigación del Hospital Regional Universitario de Málaga.
]]>Resultados
En la tabla 1, quedan descritos los pacientes que fueron reclutados para el estudio (n=90). El 74,4% de la muestra eran hombres, la mayoría de los pacientes estaban casados o en pareja y con un nivel de estudios primarios. La etiología de la ERC más frecuente fue la diabetes (25,6%), seguida de la patología vascular (22,1%).
El 86,5% de la muestra había tenido seguimiento nefrológico antes de iniciar la TSR pero solo el 37,8% fue seguido por la enfermera en la etapa prediálisis. El 42,9% de los pacientes seguidos por el nefrólogo fueron derivados a la consulta de enfermería. El número medio de visitas en la consulta de enfermería fue de 3 consultas (DT 2), y una media de 10,31 meses de seguimiento (DT 6,16). El 100% de los pacientes seguidos por enfermería se encontraban en los estadios más avanzados de la enfermedad (estadio 4 y 5). En el 69% de los casos el seguimiento por enfermería fue mayor de 6 meses. La técnica de TSR mayoritariamente elegida por los pacientes fue la HD (78,7%), de estos el 59,3% presentaba como acceso vascular una fístula arteriovenosa autóloga (FAV).
En la tabla 2, se describen los resultados analíticos de los pacientes en el primer mes tras iniciar la TSR.
No se han observado diferencias significativas en la elección de la técnica de TSR según el paciente haya sido seguido en la consulta ERCA. El acceso vascular inicial fue mayoritariamente la FAV en los pacientes con seguimiento en la consulta ERCA (p=0,002). Los pacientes seguidos por el nefrólogo presentan valores más altos de hematocrito cuando inician la TSR (p=0,023), con una diferencia de medias entre los grupos de 3,91%.
El 27,8% de la muestra mostraba elevados niveles de ansiedad, y un 17,8% presenta un estado de ansiedad dudoso según los resultados obtenidos a través del cuestionario HADS. Con respecto a la depresión, el 25,6% de los pacientes encuestados cumplían los criterios de depresión según el mismo cuestionario, y un 12,2% aparece con un resultado dudoso. El sexo se mostró asociado significativamente a la ansiedad, apareciendo en el 48,7% de las mujeres (p=0,013), también se observa que las mujeres presentan una mayor probabilidad de desarrollar depresión que el sexo masculino (p=0,022). Se encontraron mayores niveles de ansiedad en pacientes con un hematocrito más bajo (p=0,004). Los pacientes seguidos en la consulta ERCA enfermería presenta mayores niveles de ansiedad que los no seguidos (p=0,027), no existiendo diferencias en cuanto al nivel de depresión. Hemos observado mayores niveles de depresión en personas viudas, divorciadas o separadas (P=0,015).
No existen diferencias en la CVRS basal entre ambos grupos. Encontramos una mejor percepción de la calidad de las relaciones sociales (p=0,012) en pacientes que han tenido dos o más consultas con la enfermera en prediálisis, pero en cambio estos pacientes tienen un peor apoyo social percibido, y una casi significativa peor función física (p=0,06).
Discusión
Existe evidencia de que los cuidados de los pacientes con ERCA, y fundamentalmente en los estadios 4-5 de la enfermedad, van a repercutir en la etapa posterior de TSR e influir decisivamente en su morbi-mortalidad(33). La educación multidisciplinar prediálisis basado en las directrices NFK/DOQI puede disminuir la incidencias de diálisis y reducir la mortalidad en los pacientes con ERC en la etapa tardía(34), y puede suponer un retraso en la progresión de la enfermedad renal(35). A pesar de los beneficios demostrados que aporta esta intervención, en nuestro estudio, un porcentaje de pacientes inferior al 40% fueron atendidos en la consulta de enfermería en la etapa previa al inicio de la TSR. Esto puede ser debido a que de los 3 hospitales de referencia de nuestra provincia, con atención nefrológica especializada, uno de ellos no cuenta con consulta de enfermería, y en otro, la enfermera solo dispone de un día a la semana, en el que desarrolla consulta propia de educación enfermera, dedicando el resto de días a apoyar a la consulta médica. Estudios recientes indican que la atención aportada exclusivamente por nefrólogos es insuficiente para mitigar aspectos sociales y psicológicos del paciente con ERC, los pacientes atribuyen esto al poco tiempo dedicado por los nefrólogos en la consulta y al lenguaje que utilizan(36).
Pacientes tratados por estos equipos multidisciplinares consiguen mejores parámetros bioquímicos (hemoglobina, calcio y albúmina) al inicio de la diálisis que aquellos que son solo tratados de forma convencional en la consulta de nefrología clínica, todo esto independientemente de la función renal y de otros factores que influyan en la morbilidad y mortalidad de estos pacientes en diálisis (edad, sexo, raza y diabetes,...)(37,38). De los pacientes incluidos en este estudio, se encontraron diferencias significativas en el nivel de hematocrito tras haber pasado por la consulta ERCA médica. Y estos niveles más bajos de hematocrito, a su vez, estuvo significativamente asociado a un mayor nivel de ansiedad.
La elección de la técnica de TSR parece no estar asociada en nuestro caso a la atención recibida en la etapa prediálisis, sin embargo, existen estudios que indican que un programa de educación en el estadio previo a iniciar diálisis aumenta el número de pacientes que se deciden por la técnica de DP(39,40).
El número de pacientes de nuestra muestra portadores de FAV frente a catéteres venosos centrales (CVC) fue mayor en aquellos con seguimiento prediálisis, esto parece obvio, ya que es en la consulta nefrológica, cuando se acerca el momento de iniciar la TSR, donde se programa la realización de la FAV, pero no deja de ser importante, ya que la entrada no programada en diálisis unido a un mayor porcentaje de CVC transitorios, está asociado a una mayor morbimortalidad del paciente(41).
]]> Las guías K/DOQI establecen que en el curso de la ERC se produce un deterioro de la CVRS de los pacientes que se relaciona con factores demográficos (edad, sexo, nivel de educación, situación económica, etc.), con las complicaciones de la ERC (anemia, malnutrición, etc.), con las enfermedades que la causan (hipertensión, diabetes, etc.) o con el propio deterioro de la función renal. En función a esto aconsejan que en todos los pacientes con un filtrado glomerular < a 60ml/min se evalúe de forma regular la CVRS con el fin de establecer la función basal y poder monitorizar los cambios que se producen con el paso del tiempo, así como para evaluar los efectos de las diversas intervenciones sobre la CVRS(4).La importancia de incluir indicadores de CV en el control clínico de los pacientes con ERC se da por la estrecha relación entre CV, morbilidad y mortalidad, apareciendo muchos factores comunes al analizar estos tres parámetros(42,43). Además de quedar demostrado que ERC implica una alteración de la CVRS desde estadios tempranos de la enfermedad, deteriorándose considerablemente cuando el paciente inicia diálisis(44).
Nuestros resultados no muestran diferencias significativas en la percepción de la CVRS según el paciente haya asistido a la consulta enfermera prediálisis o no, tan solo se encuentran diferencias en mejores relaciones sociales, en cambio muestran un peor apoyo social percibido. Estos resultados deben ser considerados con precaución, debido a la escasa muestra de pacientes atendidos en ERCA enfermería (n=34). Bereta et al. llegó a la misma conclusión tras comparar dos tipos de intervenciones prediálisis; a pesar de no encontrar diferencias significativas en la CV percibida si sugirió un favorable impacto de los cuidados multidisciplinarios prediálisis en el momento de iniciar TSR(45).
La CVRS es un concepto multidimensional en el que el estado psicológico del individuo juega un papel importante. En la dimensión psicológica algunas de las problemáticas más comunes que afectan la calidad de vida relacionada con la salud en el paciente con ERC son la depresión, la ansiedad y la incertidumbre acerca del futuro(46-48).
En nuestro estudio un 28% de los pacientes presentaban ansiedad en el momento de iniciar diálisis, si los unimos al grupo con resultado dudoso, nos supone casi la mitad de la muestra. En cuanto a la depresión se dio en un número menor de casos. Numerosos estudios(25,49-52) han demostrado que con frecuencia pacientes sometidos a TSR sufren ansiedad y depresión, y que cuando ambos estados están presentes, influyen negativamente sobre la calidad de vida percibida por estos pacientes. Cabe destacar que los pacientes que fueron atendidos en las consulta prediálisis de enfermería presentaban mayores niveles de ansiedad que los no atendidos. Esto puede quedar explicado, como ocurre en otro estudio desarrollado en nuestro país, porque el paciente al acudir a la consulta tome más conciencia de la importancia de su patología y de que el deterioro que está sufriendo le está conduciendo a la diálisis(53).
Este estudio tiene algunas limitaciones derivadas en primer lugar del tamaño muestral, que podría ser insuficiente para detectar asociaciones en algunos análisis. Por otra parte, los datos corresponden al inicio del seguimiento de la cohorte y es posible que algunas variables de resultado expresen relaciones significativas conforme se avance en el seguimiento. También hay que tener en cuenta la diversidad de entornos de provisión de servicio, ya que en unos de los hospitales está creada la consulta ERCA de enfermería de forma estructurada, en otro de los hospitales la consulta enfermera propiamente dicha tiene poco peso y en otro ni siquiera existe, lo cual hace que los datos se muestren muy dispares, en función del centro del que provengan.
Conclusiones
Existe un porcentaje muy bajo de pacientes que son atendidos en la consulta de enfermería prediálisis, esto es debido a que, esta consulta a día de hoy no está implantada de forma sistemática en todos los centros de referencia nefrológicos.
No existen diferencias significativas en la CV de los pacientes que inician TSR en función hayan sido atendidos o no en la consulta ERCA enfermería.
]]> Los pacientes que han asistido a la consulta ERCA enfermería presentan mayores niveles de ansiedad que los que no fueron atendidos por la enfermera en la etapa prediálisis.Son necesarios más estudios longitudinales, con una muestra mayor de pacientes para determinar con mayor precisión la influencia de la consulta enfermera en los pacientes que inician TSR.
Agradecimientos
A todos nuestros pacientes que muy amablemente en estos momentos tan difíciles para ellos han accedido a contestar los cuestionarios lo que nos ha permitido llevar a cabo esta investigación.
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Dirección para correspondencia:
Ana Rebollo Rubio
Hospital Regional Universitario de Málaga
Avda Carlos Haya s/n. 29007 Málaga
E-mail: arrerru@yahoo.es