Factores que influyen en la supervivencia de la fístula arteriovenosa interna y su relación con la técnica de punción

Factors which influence the survival of arteriovenous fistula and their relationship to the puncture technique

Aida Delgado Ramírez, Estíbaliz Ruiz García, Luis Ignacio Latorre López y Rodolfo Crespo Montero

Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Córdoba. España

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: La siguiente revisión bibliográfica se realiza con el propósito de recopilar las causas de fracaso de la fístula arteriovenosa interna, haciendo especial hincapié en la relación entre la técnica de punción y fracaso de la misma, dada la importancia que el manejo y cuidados de enfermería tienen en el acceso vascular del paciente en hemodiálisis.
Objetivo: Revisar la producción científica disponible sobre fallo primario o secundario de la fístula arteriovenosa interna.
Metodología: Se realizó una revisión sistemática no metaanalítica, con búsqueda de información en las bases de datos Medline, Proquest, Scopus y Google Scholar. Se incluyeron artículos en español, inglés y francés.
Resultados: Se revisaron 38 artículos publicados entre el año 2001 y 2016. La mayoría de ellos estudios observacionales. Tras el análisis de todas las variables se encontró que la edad avanzada, el género femenino, estado inflamatorio y de coagulación, la diabetes, episodios de hipotensión, localización y uso de catéter venoso central influyen negativamente en la supervivencia de la fístula arteriovenosa interna. En cuanto a la influencia de las diferentes técnicas de punción de la fístula, en la supervivencia de la misma, no hay datos concluyentes a favor de la ninguna técnica.
Conclusiones: Podemos concluir que los factores que influyen negativamente en la supervivencia de la fístula arteriovenosa interna son: edad avanzada, género femenino, diabetes, estado inflamatorio, episodios de hipotensión, localización distal y uso previo de catéter venoso central.

Palabras clave: fistula arteriovenosa; trombosis; hemodiálisis.

ABSTRACT

Keywords: arteriovenous fistula; thrombosis; hemodialysis.

Introducción

La prevalencia de la Enfermedad Renal Crónica Avanzada (ERCA) enfermedad va en aumento y se trata de un problema cada vez con mayor repercusión en todo el mundo, y se estima que en España padecen ERCA unos 4 millones de personas1^1,2. De ellas, unas 55.156 están en tratamiento renal sustitutivo (TRS), de los que el 51'9% están con un trasplante renal funcionante, un 5'5% en diálisis peritoneal y un 42'6% en HD³.

Esta situación es muy particular de nuestro país, por el alto porcentaje de donación de órganos que se obtiene⁴. No ocurre lo mismo en el resto del mundo, en el que el tratamiento de elección es la HD⁵. La HD es un TRS que precisa de un circuito sanguíneo extracorpóreo, un monitor específico, y sobre todo, que el paciente tenga un acceso vascular (AV) para poder depurar su sangre. El AV se trata del factor más importante que determina el éxito o fracaso de los programas de HD crónica; y además el fallo del mismo, es la primera causa por la que los enfermos en HD suelen ingresar en el hospital^6,7.

La FAVI es la unión directa entre una arteria y una vena subyacente, creada quirúrgicamente. Generalmente, se construyen en la extremidad superior, de preferencia en el brazo no dominante y en la localización más distal posible, para preservar las proximales en caso de que la primera FAVI fracase, aunque pueden construirse en cualquier parte del cuerpo, las más frecuentes son la radio-cefálica de Cimino-Brescia y la braquiocefálica¹⁰.

A pesar de ser la FAVI el AV más seguro, no está exenta de complicaciones y su duración es limitada. Una parte de los fallos se producen en el proceso de maduración de la misma, es decir, desde su creación hasta la primera punción, conocido como fallo primario o de maduración, y una vez se ha conseguido una FAVI funcionante, esto es, tras las primeras punciones, el fallo se denomina secundario, y suele ocurrir principalmente debido a estenosis del acceso, que habitualmente progresa hacia una trombosis o fracaso de la misma^11,12. Existen además, otras complicaciones no trombóticas como son: la formación de aneurismas y pseudo-aneurismas, la isquemia, el síndrome del robo, la hemorragia y la rotura del acceso, las infecciones y otras complicaciones como la isquemia distal y la hipertensión venosa¹³.

Por tanto, es imprescindible preservar y evitar el fracaso de la FAVI a toda costa, mediante vigilancia y una adecuada técnica en su manipulación, ya que en el que caso de que el fracaso se produzca, al paciente se le tiene que colocar un acceso temporal, que suele ser un CVC, mientras se le realiza la cirugía para crear otra FAVI o en el caso de que no fuera posible, un injerto de PTFE, necesitando en ocasiones, ingreso hospitalario con el consiguiente estrés para el mismo, originando además un aumento de los costes^14,15. Además, durante este periodo la morbimortalidad del paciente aumenta exponencialmente debido a la alta tasa de complicaciones que ocasiona un CVC¹⁶.

Por todo ello, nos planteamos la presente revisión bibliográfica, con el propósito de determinar las causas de fallo de la FAVI, haciendo especial hincapié en la relación entre la técnica de punción y fracaso de la misma.

Objetivos

Revisar la bibliografía existente sobre el fallo primario o secundario de la FAVI en pacientes en HD.

Objetivos específicos:

]]> 1. Determinar los factores de riesgo más influyentes en el fracaso de la FAVI.

2. Analizar la relación entre técnicas de punción y fallo de la FAVI.

Metodología

El diseño empleado para el presente estudio ha sido el de revisión bibliográfica, para la cual se ha llevado a cabo una búsqueda en diversas bases de datos, con el objetivo de obtener la mayor información posible sobre el tema a tratar. Las bases de datos consultadas han sido: Medline, Proquest, Scopus y Google Scholar, en el tiempo comprendido entre el 15 de febrero y el 30 de abril de 2016.

La estrategia de búsqueda en las bases de datos, fue mediante las palabras clave: supervivencia fístula arteriovenosa ("arteriovenous fistula survival"), hemodiálisis ("hemodialysis"), trombosis ("thrombosis"), fallo fístula arteriovenosa ("arteriovenous fistula failure"), y canulación ("cannulation"). En las bases de datos que tenían la opción de tesauros fueron utilizados los siguientes: "arteriovenous fistula", "thrombosis", "hemodialysis". Relacionando estos términos con los operadores boleanos "and", "or" y "not", según conveniencia.

Los criterios de selección fueron que los artículos incluyeran los descriptores en título, resumen o palabras clave, y que hubieran sido publicados en los últimos 15 años. En las bases de datos que lo permitían se limitaron las áreas temáticas a aquellas relacionadas con ciencias de la salud, y se limitó la búsqueda a aquellos artículos que tuvieran la disponibilidad de texto completo.

Los criterios de inclusión fueron:

• Artículos que analizaran las causas del fracaso de la FAVI.

]]> • Artículos que trataran sobre técnicas de punción y fracaso y/o complicaciones de la FAVI.

• Artículos sobre vigilancia y monitorización de la FAVI.

• Artículos originales completos.

• Artículos de revisión.

Los criterios de exclusión fueron:

• Artículos que no presentaran resultados concluyentes con respecto al tema del estudio.

En un primer momento se encontraron 118 artículos, seleccionados únicamente mediante la lectura del título y el resumen; más tarde, se descartaron aquellos que mediante una lectura del texto completo se decidió que no tenían relación o no ofrecían resultados de utilidad para el tema a estudiar; finalmente, fueron seleccionados aquellos estudios que mediante una lectura exhaustiva se determinó que tenían realmente validez para nuestro estudio y desechamos aquellos que no encajaban por completo con el tema. Al recopilar todos los artículos importantes sobre este tema, se realizó una búsqueda del factor de impacto de las revistas de las que son extraídos, para así poder clasificarlos según el factor de impacto de la misma, determinado por cuartiles Q1, Q2, Q3 y Q4, tanto en Journal Citation Report (JCR) como en SCimago Journal Rank (SJR).

Posteriormente, se analizó la calidad metodológica de los artículos seleccionados para la investigación según los criterios adaptados de Berra, Elorza-Ricart, Estrada y Sánchez, 2008¹⁷, de los cuales solamente se encontraron 2 artículos con una calidad baja, 6 con calidad media, y los 30 artículos restantes con una calidad alta.

En total, de los 118 documentos preseleccionados de todas las bases de datos, tras eliminar 56, se quedaron 62 artículos, que después de su lectura completa y tras comprobar que cumplían con los criterios de inclusión/exclusión establecidos, se seleccionaron 38, tal como puede observarse en la Tabla 1.

En la Tabla 2, se representan los artículos revisados: autor, año y país de publicación, el tipo de estudio, la muestra estudiada, así como las principales conclusiones.

En la Tabla 3 se muestra se muestra la calidad metodológica de los 38 artículos seleccionados.

Análisis de los resultados en función de las variables

Edad

Esto es especialmente relevante en el metaanálisis¹⁸, en el que se encuentra evidencia de que la edad avanzada incrementa en un 50% el riesgo de fallo primario de la FAVI, y una odds ratio de 1.357 para el fallo secundario, en estos pacientes.

Género

En diferentes estudios se ha asociado el fallo de la FAVI, tanto primario como secundario, al género femenino^20-23. Por tanto, ser mujer es un factor de riesgo independiente, debido a que generalmente, las mujeres tienen un diámetro vascular más pequeño que los hombres y también se atribuye al mayor tejido adiposo subcutaneo^22,23. Aunque las causas no están del todo establecidas, las diferencias en el fallo de la FAVI entre hombres y mujeres son estadísticamente significativas.

Sin embargo, en un estudio²⁴ se ha comunicado lo contrario, es decir, que se produce más estenosis y posterior trombosis de la FAVI en el género masculino, aunque se debe tener en cuenta que el tamaño de la muestra (n=97) es mucho más pequeño en comparación a los otros estudios.

Factores metabólicos

Otros factores a los que se atribuyen habitualmente el fallo de la FAVI, son los metabólicos, como son la diabetes, la hipertensión o el síndrome metabólico^19,25-27; aunque se ha observado también asociación con factores del metabolismo mineral relacionados con la calcificación de los vasos^19,24,25.

Varios estudios^19,25,26, han mostrado que la diabetes, como factor de riesgo independiente, está íntimamente relacionada con la perdida de permeabilidad de la FAVI lo que se traduce en el fallo, tanto primario como secundario, de la misma. Aunque uno de estos estudios²⁶, ha señalado que son los diabéticos con un mal control de la glucemia, y una hemoglobina glicosilada mayor de 7 %, los que tienen mayor riesgo de fallo de la FAVI.

Además, la diabetes asociada a otros trastornos como la hipertensión o la dislipemia¹⁹, y el síndrome metabólico²⁷, contribuyen a la disfunción de la FAVI ya que conllevan cambios vasculares: pueden dañar la íntima debido a procesos proinflamatorios y protrombóticos, y disminuir el flujo sanguíneo.

En cuanto a la calcificación de los vasos, se ha asociado con niveles altos de hormona paratiroidea, y desórdenes en la regulación del metabolismo del fósforo y el calcio; esta calcificación provoca dificultades en la maduración de la FAVI, lo que se traduce en una pérdida de permeabilidad temprana con la consiguiente estenosis y posterior fracaso de la misma^19,24,25.

El estado inflamatorio persistente, que está íntimamente relacionado con un estado de hipercoagulabilidad, ha sido identificado como factor de riesgo de trombosis de la FAVI¹¹.

Varios estudios^11,28-33 han encontrado que diferentes marcadores de la inflamación, se han visto relacionados con el fallo de la FAVI: niveles altos de Proteína C reactiva (PCR)^11,29,30 y fetuina-A¹², presencia de factor V de Leiden y gen LRP1 rs1466535²⁸, presencia de interleucina-6^30,32 e inhibidor del activador del plasminógeno-1²⁹, actividad de los factores de crecimiento de la pared vascular PDGFβ1 y TGFβ³¹, aumento de la expresión de VCAM-1 y citocinas proinflamatorias³².

Con respecto al estado de hipercoagulabilidad, la trombofilia^22,28 es uno de los factores que con más frecuencia se relacionan con el fallo de la FAVI. También se consideran como marcadores de este estado, el receptor endotelial de la proteína C³⁰, niveles altos del complejo trombina-antitrombina³⁴, y la presencia de anticuerpos antifosfolípidos, especialmente el anticoagulante lúpico³⁵.

Hipotensión

Los episodios repetidos de hipotensión intradiálisis y niveles bajos de presión arterial pre y postdiálisis, se han establecido como factores de riesgo para el fallo de la FAVI¹².

Ambas situaciones, pueden ocasionar situaciones hemodinámicas extremas, debido a la consiguiente vasoconstricción y la disminución del flujo sanguíneo en las extremidades, que afecten de forma negativa al acceso, siendo predictores de trombosis de forma independiente¹².

Un estudio ha destacado, que episodios de hipotensión cercanos al acto quirúrgico del AV, favorecen la formación de trombos, ya que disminuyen el flujo sanguíneo, y por tanto, existe un mayor tiempo de contacto entre plaquetas, factores de coagulación y las células endoteliales¹⁹.

Localización distal FAVI

Existe abundante bibliografía^{18,20,23,24,36}, que ha concluido que una localización distal para la creación del acceso vascular está directamente relacionada con el fallo del mismo, tanto primario como secundario.

Esto puede ser debido a que el calibre arterial está inversamente relacionado con la tasa de trombosis^19,20, por tanto, la arteria braquial al ser de mayor calibre que la arteria radial, provoca menos incidencia de trombosis, aunque mayor incidencia del síndrome de "robo arterial".

Uso previo CVC

Se ha relacionado el ser portador de un CVC, previamente a la creación de la FAVI, con la trombosis de la misma^24,37,38; incrementándose a casi el doble el riesgo de sufrir trombosis del acceso en uno de estos estudios³⁷.

El hecho de ser portador de un CVC conlleva numerosos riesgos, como tasas más altas de infección y estenosis profunda de la vena subclavia³⁸, lo que puede también influir en provocar el fracaso de la FAVI.

Tratamiento con EPO

La influencia en la patogénesis de la trombosis de la FAVI del tratamiento con eritropoyetina (EPO) ha sido muy controvertido. Algunos estudios han comunicado que aquellos pacientes a los que se les administra EPO tienen tasas más altas de fallo o trombosis de la FAVI^34,39, asociándose significativamente la dosis semanal con el fracaso de la FAVI. Se ha observado que a dosis más altas, el riesgo aumenta, debido a que se induce un mayor estado inflamatorio³⁹, presentando un aumento de los receptores de la proteína C, como ya se ha comentado anteriormente; por lo que el tratamiento con EPO podría considerarse un factor de riesgo independiente.

Por otro lado, se ha observado que en aquellas FAVIs en las que se ha producido una estenosis, existe un aumento significativo de los receptores de la EPO, lo cual puede favorecer la trombosis³⁴.

Técnica de punción

La técnica de punción es un factor que merece ser tenido en cuenta en la supervivencia de la FAVI^40-46, puesto que se está manipulando directamente el acceso, y además es casi exclusivamente responsabilidad de enfermería; por tanto, se debe ser consecuente y responsable con respecto a la técnica que se lleve a cabo, pues la punción siempre debe realizarse de forma aséptica y meticulosa, habiendo valorado previamente la vena arterializada del paciente, evitando siempre zonas enrojecidas o con supuración, zonas de hematoma, costra y/o piel alterada y zonas de aneurismas o pseudo-aneurismas⁵⁴.

Casi todos los estudios encontrados han señalado que la técnica del ojal es la que reporta mayores tasas de infección con respecto a las otras técnicas, y mayor dificultad para realizar la hemostasia al finalizar la sesión de diálisis, debido a que se manipula constantemente el mismo orificio de entrada al acceso^{40,42,43,45,46}. Por otro lado, también hay autores que defienden esta técnica, afirmando que la tasa de infección de nueva aparición no aumenta⁴⁴ o que es mayor con la técnica de punción por zonas, con esta última las complicaciones se centran en que es mayor el riesgo de provocar un aneurisma o pseudo-aneurisma⁴¹.

A pesar de la evidencia en contra de la técnica del ojal, también se ha sugerido que es la técnica ideal para fístulas "difíciles" de canalizar o con trayecto corto, y en HD domiciliaria o en centros donde la rotación del personal de enfermería sea mínima, ya que se punciona siempre en el mismo sitio y con la misma inclinación, por lo que hay menor probabilidad de fallo^42,45,46,55. En España se ha llevado a cabo una investigación sobre el uso de esta técnica, mostrando que a pesar de ser conocida en la mayoría de centros de diálisis, no se suele llevar a la práctica, principalmente porque su conocimiento es eminentemente teórico y no muy profundo, y por tanto, los enfermeros no suelen atreverse a utilizarla porque no están formados al respecto⁵⁶.

Con respecto a la punción con cualquiera de las técnicas, se ha comunicado que existe una menor supervivencia de la FAVI, cuando se realiza la punción con la aguja arterial en dirección retrógada, colocando el bisel hacia abajo, aplicando torniquete o no haciendo la presión correcta para realizar la hemostasia⁴¹. A este respecto, hay que indicar que la asociación "punción con la aguja arterial en dirección retrógada, colocando el bisel hacia abajo" como variable para analizar la supervivencia de la FAVI puede haber incurrido en un sesgo de selección, pues al tratarse de estudio observacional, sin intervención, cabe la posibilidad que a los pacientes que se les puncionaba de esta forma tuvieran previamente un déficit de flujo intraacceso, que es excelente predictor de trombosis en las FAVIs^51,52.

Otro dato a tener en cuenta, es que una tasa de eventos infecciosos más alta puede inducir un mayor estado inflamatorio⁴³, que como ya se ha analizado anteriormente, puede influir en la aparición de trombosis del acceso⁴⁰. En cualquier caso no es posible esclarecer cuál es la mejor técnica de punción para aumentar la supervivencia de la FAVI, puesto que las ventajas e inconvenientes de cada una dependen mucho del paciente y de las características del AV que tenga.

Monitorización/Vigilancia

Se ha documentado ampliamente que las técnicas de monitorización y vigilancia de la FAVI son útiles para detectar la estenosis^47-53. Esto es muy importante pues en un porcentaje muy alto la trombosis de la FAVI va precedida de estenosis⁹. En la mayoría de los estudios revisados han utilizado la medición de flujo intraacceso mediante ecografía doppler o dilución por ultrasonidos^51,53, angiografía⁵², o el "QB stress test" (QBST)⁴⁸con las cuales se obtienen altos índices de detección de estenosis.

Con respecto a la función de enfermería en la vigilancia de la FAVI, existen técnicas útiles sin grandes costes y de fácil realización como son:

]]> • El examen físico que consiste en inspección del tracto venoso observando cualquier cambio reseñable, palpación del pulso y el "thrill" a lo largo del acceso, y de cualquier aumento de presión, y auscultación valorando la existencia de soplos discontinuos o débiles^49,54.

• La monitorización de la recirculación sanguínea, que informa del porcentaje de sangre ya depurada que vuelve nuevamente al circuito extracorpóreo, y que debe mantenerse al 10%, pues una recirculación alta es indicativa de flujos intraacceso bajos, lo que puede hacer sospechar una estenosis⁵⁰.

• La llamada "presión pre-bomba", o caída de la presión en la línea arterial, lo cual indica una disminución del flujo de la FAVI, que es predictivo de estenosis. Para medir este parámetro se deben tener en cuenta, el calibre de la aguja y su posición, y el flujo fijado en el monitor de la diálisis¹⁰.

• La medición del flujo intraacceso, utilizando la técnica de dilución por ultrasonidos, de la misma forma que la anterior, una disminución mayor del 20% cuando el flujo es menor de 1000 ml/min, es predictivo de una estenosis que puede conducir a una trombosis final del acceso⁴⁷. Otro método validado para medir el flujo intraacceso es mediante termodilución con monitor de temperatura sanguínea (BTM^®), cuyos resultados tienen muy buena correlación con el método de dilución por ultrasonidos y no requiere monitores anexos al monitor de hemodiálisis⁵⁷. También se ha documentado riesgo de estenosis con QBST positivo y flujos bajos, entendiéndose por bajos aquellos menores de 500 o 465 ml/min⁵⁰.

Sin embargo, a pesar de que está demostrado que la vigilancia es útil para detectar la estenosis, hay bibliografía que afirma, que al margen de que se lleve a cabo la detección de la misma, no es igualmente útil para prevenir la trombosis y la posterior pérdida del acceso^52-53, puesto que una vez producida la estenosis es difícil frenar la evolución al fracaso de la FAVI.

Consideraciones prácticas

Como se ha puesto de manifiesto, la detección de la estenosis es fundamental como prevención de la trombosis o fallo de la FAVI, mediante técnicas de monitorización y vigilancia, con procedimientos complejos como la ecografía doppler, la angiografía, el QBST o la medición del flujo intraacceso, o procedimientos más sencillos y asequibles para enfermería como el examen físico, la monitorización de la recirculación, o de la caída de la presión pre-bomba y la presión venosa.

Con respecto a la utilización de las diferentes técnicas de punción de la FAVI, no hay datos concluyentes a favor de la utilización de ninguna de las 3 técnicas, pues siempre hay que individualizar según tipo de AV; si bien la técnica del ojal se ha relacionado con mayor tasa de infecciones. Por ello, esta técnica se recomienda para pacientes en HD domiciliaria por la guías KDOQI⁵⁸ o en unidades con poca rotación de enfermeras por paciente.

Como recomendación general, es importante realizar la punción de forma aséptica y siempre que ello sea posible, utilizar la técnica en escalera o rotación de los puntos de punción, que además es obligatorio en el caso de los injertos de PTFE.

Conclusiones

Según los resultados de esta revisión, las variables que más influyen en una peor supervivencia de la FAVI son las siguientes:

- Edad avanzada y género femenino.

- Causas metabólicas, especialmente la diabetes.

- Estado inflamatorio e hipercoagulabilidad, actuando como factores conjuntos.

- Situaciones de hipotensión en periodo previo y posterior a la sesión de HD, y cuando la hipotensión se produce próxima al acto quirúrgico de realización de la fístula en el fallo primario.

- Localización distal (FAVI radio-cefálicas) por pequeño calibre de la arteria radial.

- Haber sido portador de CVC, previamente a la realización de la fístula.

- En cuanto a la influencia de las diferentes técnicas de punción utilizadas en la FAVI, en la supervivencia de la misma, no hay datos concluyentes a favor de la ninguna de las 3 técnicas.

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Dirección para correspondencia:
Aida Delgado Ramírez.
C/ Hermanos Álvarez Quintero, n^o2
Montilla, 14550 Córdoba
E-mail: aida_dr_94@hotmail.com

Recibido: 25 junio 16
Revisado: 30 junio 16
Modificado: 5 julio 16
Aceptado: 1 agosto 16