Alérgenos en la dermatitis de contacto alérgica de origen laboral

Allergens in occupational allergic contact dermatitis

Cristina Boitos⁽¹⁾, Patricia Castañeda-Gordillo⁽²⁾, Joaquín Andani-Cervera⁽³⁾, María Teresa Fuente Goig⁽⁴⁾

¹Médico Interno Residente de cuarto año de la especialidad de Medicina del Trabajo, Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.
²Médico especialista en Medicina del Trabajo, Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Hospital de la Ribera, Alzira, España
³Médico especialista en Medicina del Trabajo, Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España ]]> ⁴Médico especialista en Medicina del Trabajo, Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

Introducción: Las dermatosis profesionales tienen una alta incidencia, lo que conlleva considerables consecuencias médicas y laborales.
Objetivos: Describir las características de la población afectada por dermatitis de contacto alérgica de origen laboral y los alérgenos responsables.
Material y Métodos: Durante cinco años se incluyó a todos los pacientes diagnosticados de Dermatitis de Contacto Alérgica en una consulta de Dermatología en un hospital de referencia, con positividad a al menos un alérgeno presente en su puesto de trabajo.
Resultados: En sector de cosmética el 93,7% fue causada por acrilatos, en peluquería un 72,7% fue causada por PPDA, en alimentación un 63,3% de los alérgenos fueron productos alimentarios, en construcción el 60% fueron causadas por cemento y en industria PPDA causó un 30%. Las manos fueron la principal área corporal afectada en todos los grupos laborales.
Conclusión: parece recomendable mejorar la coordinación entre los facultativos de Medicina del Trabajo y de atención primaria con los facultativos dermatólogos, estableciéndose protocolos de actuación conjuntos que permitan disponer de un diagnóstico definitivo en el menor tiempo posible.

ABSTRACT

Introduction: The occupational dermatosis have a high incidence, leading to considerable medical and occupational consequences.
Objectives: Describe the characteristics of the population affected by allergic contact dermatitis of labor origin and allergens responsible.
Methods: During 5 years, all Allergic Contact Dermatitis were includedat the time of diagnosis, on a Dermatology outpatient department in a tertiary hospital, with positivity for at least 1 allergen present in their workplace.
Results: In Cosmetics a 93.7% was caused by acrylates, in Hairdressing a 72.7% was caused by PPDA in Food Workers 63.3% of allergens were food products, in Construction a 60% were caused by cement and in Industry PPDA caused a 30%. The hands were the main body area affected in all labor groups.
Conclusions: it seems to need an improvement about the communication and protocols between Occupational Medicine, Family Medicine and Dermatology to short the time of the diagnosis of these occupational diseases.

Key words: Allergic Contact Dermatitis, Occupational Dermatitis, Patch Tests.

Introducción

Se define como dermatosis profesional a toda afectación de la piel, mucosas o anexos, directa o indirectamente causada, condicionada, mantenida o agravada por todo aquello que sea utilizado en la actividad profesional o exista en el ambiente de trabajo^[1].

Según el artículo 116 de la Ley General de la Seguridad Social, la definición jurídica de enfermedad profesional en España es aquella contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades que se especifiquen en el cuadro vigente, y que esté provocada por la acción de los elementos o sustancias que en dicho cuadro se indique para cada enfermedad profesional, y que recibe una protección especial del Sistema de Seguridad Social^[2].

El cuadro de enfermedades profesionales del Sistema de la Seguridad Social, establecido por el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre, para el proceso de identificación, comunicación y declaración del Enfermedades Profesionales tiene ubicadas a las Enfermedades de la Piel en el grupo 5 (5 A01); menciona que éstas pueden ser causadas por trabajos que supongan contacto con metales y sus sales, polvos de maderas, productos farmacéuticos, sustancias químico-plásticas, aditivos, disolventes, conservantes, catalizadores, perfumes, adhesivos, acrilatos, resinas de bajo peso molecular, formaldehído y derivados, entre otros.

La información proporcionada a través de la aplicación Comunicación de Enfermedades Profesionales en la Seguridad Social (CEPROSS) muestra que en España, en el periodo de 2009 a 2013, se han comunicado un promedio anual 16.902 enfermedades profesionales. En la Comunidad Valenciana el promedio fue de 1.225 casos, observándose una tendencia ascendente en 2013^[3].

De acuerdo a esto, las enfermedades de la piel se han ubicado como segunda causa de Enfermedad Profesional comunicadas durante estos años (2009-2013), las cuales corresponden al Grupo 5 del cuadro de enfermedades profesionales y cuya media es de 994,2 por año.

La Dermatitis de contacto se considera de origen profesional si aparece como consecuencia a un contacto directo entre piel y las sustancias utilizadas los en el lugar de trabajo^[4].

Las dermatosis profesionales incluyen la dermatitis de contacto alérgica (DCA), dermatitis de contacto irritativa (DCI) y urticaria de contacto por proteínas. Sin embargo un trabajador puede padecer de más de una afección dermatológica simultáneamente. En 80-90% de los casos las manos son el principal lugar afectado^[5]. Siendo una importante herramienta de comunicación y expresión, la afectación de manos puede tener consecuencias tanto físicas como psicológicas^[5,6], y dada su alta incidencia representa un problema de salud importante^[7].

Realizar un diagnóstico adecuado y a tiempo es importante para mejorar los resultados. Una anamnesis laboral y las pruebas epicutáneas específicas son importantes en el proceso de diagnóstico. Pero también son importantes para identificar específicamente los agentes y las rutinas de trabajo que puedan estar relacionadas con el desarrollo de DCA^{[8, 9,10,11]}.

Nuestro objetivo es describir las características de la población afectada por DCA y los alérgenos responsables de ésta, debido a la importancia que ésta puede tener para la prevención. Por esta razón nuestro grupo ha realizado un estudio observacional durante el periodo de 2009 a 2013, en un departamento de consultas de Dermatología en un Hospital de referencia para estas patologías en la Comunidad Valenciana, España.

Materiales y Métodos

Este estudio observacional de corte transversal incluyó pacientes que fueron atendidos en la consulta de la especialidad de Dermatología en un hospital de referencia y que, una vez completado el estudio, fueron diagnosticados de DCA de origen laboral.

Sujetos: Un total de 72 pacientes, en un periodo de 5 años, fueron diagnosticados de DCA con positividad, al menos, a un alérgeno presente en su puesto de trabajo. Para describir las características de la población afectada se incluyeron las características demográficas, actividad laboral, localización de la afectación dermatológica, y resultados de pruebas de alérgenos relacionados con su actividad laboral.

Estudio dermatológico: El estudio dermatológico incluyó (1) la anamnesis de antecedentes personales y laborales, (2) batería estándar de pruebas epicutáneas-True Test (Thinlayer Rapid Use Epicutaneous Test) que incluye Sulfato de Níquel, p-Fenilendiamina, Sulfato de Neomicina, Dicromato Potásico, Mezcla Caínas, Mezcla Perfume, Colofonia, Resina Epoxi, Mezcla Tiuramio, Bálsamo de Perú, Diclorhidrato de Etilendiamina, Cloruro de Cobalto, Resina de p-tert-butilfenol formaldehído, Mezcla Parabenos, Mezcla Carbas, Mezcla Gomas negras, Cl Me Isotiazolidona (Kathon CG), Quaternium, Mercaptobenzotiazol, Alcoholes de Lana, Formaldehído, Mezcla Mercapto, Tiomersal y Mezcla Quinoleínas; y (3) análisis específicos según sospecha: batería de Panadería/Pastelería, Componentes de caucho, Acrilatos y Metaacrilatos, Peluquería, Perfumes y aromas, Metales, Plantas y Vegetales, Resinas y Plásticos, y Látex.

Análisis estadístico: Para estructurar resultados se han agrupado los pacientes según actividad laboral en: (1) Construcción, que incluía obreros de la construcción, operarios en industrias de vidrio y carpinteros; (2) Alimentación, que incluía cocineros, operarios de pescadería y panaderos; (3) Industria, que incluía trabajadores de empresas de tintas, resinas, solventes, textil, limpieza, plásticos y metalurgia; (4) Esteticienne, que sólo incluía trabajadores de Esteticienne; (5) Peluquería, que sólo incluía peluqueros/as; y (6) Misceláneo, donde se han incluido personal sanitario, personal de floricultura y cajera.

Se realizaron estadísticas descriptivas de la muestra, considerando el diagnóstico inicial realizado antes de la consulta en Dermatología, el tiempo de evolución de la DCA hasta su diagnóstico definitivo, la frecuencia de afectación de áreas corporales, y la proporción de agentes causales por grupos laborales. Además se realizaron análisis inferenciales para valorar diferencias en las siguientes variables: edad, sexo, antecedente personal de atopía, y tiempo de evolución de la enfermedad hasta su diagnóstico. Se utilizó Análisis de Varianza simple para compararla edad entre grupos, y Análisis de Varianza en rangos de Kruskal-Wallis (por ser procedente de acuerdo al test de distribución normal) para comparar el tiempo de evolución de la enfermedad. Las variables categóricas sexo y antecedente personal de atopía fueron analizadas utilizando Chi-cuadrado, y las diferencias de proporciones entre diagnósticos fueron comparadas utilizando Prueba Z. Los análisis fueron realizados en SigmaPlot (Systat Software, San Jose, CA).

Resultados

Una vez realizado el estudio de alérgenos en el Servicio de Dermatología, se determinó que 72 pacientes en este periodo de cinco años presentaron DCA causada por una sustancia presente en su puesto de trabajo. La actividad laboral más afectada fue Construcción (n= 20; 27,7%), seguido de Esteticienne (n= 16; 22,2%), Peluquería (n= 11; 15,2%) y Alimentación (n= 11; 15,2%).

Los trabajadores afectados presentaban una edad promedio de 38 años, aunque el rango iba desde los 20 años hasta los 77 años, y no se detectaron diferencias de edad promedio entre grupos laborales (p= 0,067).El antecedente de atopía fue de un 29,2%, siendo el antecedente familiar de 16,6% y el personal de 12,6%;y no se observaron diferencias significativas entre los distintos grupos laborales (p= 0,688).

En promedio, el tiempo de evolución de la DCA hasta el diagnóstico fue de 32 (±41) meses, siendo similar para todos los grupos laborales (p= 0,142). Un 50% de los trabajadores fueron diagnosticados antes de los 18 meses de evolución (Figura 1).

Del total de pacientes derivados a la consulta de Dermatología para un diagnóstico final, un 80,5% tenían diagnóstico de sospecha de DCA, sin embargo un 20,8% había sido diagnosticado de eccema dishidrótico, un 15,2% de eccema atópico y un 8,3% de DCI (estos porcentajes suman más de 100% debido a que un paciente podía ser derivado con más de un diagnóstico dermatológico). Se pudo determinar que las diferencias entre diagnóstico inicial y diagnóstico definitivo eran estadísticamente significativas (p< 0,001). Los pacientes con diagnóstico de sospecha de DCA fueron derivados en una mediana de 18 meses, en cambio aquellos pacientes con un diagnóstico de sospecha diferente de DCA (eccema dishidrótico, eccema atópico o DCI) fueron derivados con una mediana de 10 meses (esta diferencia no resultó ser estadísticamente significativa con p= 0,308).

En la muestra, la frecuencia de afectación en manos fue de 87,5%, 36,1% en brazos, 20,8% en piernas, 16,7% en cara y 12,5% en otras localizaciones (estas afectaciones suman más de 100% debido a que un mismo paciente puede presentar afectación de múltiples territorios). La frecuencia de afectación por grupos laborales (Figura 2).

Un total de 68 pacientes (94,4%) requirió el uso de la batería estándar de True test, sin embargo algunos requirieron el uso de pruebas específicas: un 27,8% fueron evaluados con pruebas específicas para acrilatos y metacrilatos, un 16,7% con pruebas específicas de peluquería, 5,6% con pruebas de componente del caucho, 5,6% con perfumes y aromas, 5,6% con resinas y plásticos, 4,2% con pruebas específicas de panadería/pastelería, 2,8 con maderas y 2,8% con plantas, vegetales y alimentos.

En cada grupo laboral se identificó al menos un alérgeno responsable de más del 50% de las DCA de origen laboral (a excepción de Industria, donde no hubo un alérgeno predominante). En Cosmética el 93,7% de las DCA de origen laboral fue causada por acrilatos, en Peluquería un 72,7% fue causada por PPDA, en Alimentación un 63,3% de los alérgenos fueron productos alimentarios, y en Construcción el 60% de las DCA fueron causadas por cemento. En el caso de Industria, ningún alérgeno presentó predominancia alta, pero debe mencionarse que PPDA causó un 30% de las DCA. La Tabla 1 reúne los alérgenos obtenidos en cada grupo laboral.

Discusión

Conocer los grupos laborales afectados y el alérgeno responsable de la afección tiene importancia para planificar la prevención.

En concordancia con otros estudios^[7] la actividad laboral más frecuentemente relacionada es la de construcción.

El antecedente personal de atopía que hemos encontrado fue un 12,6%, similar al reportado en otros estudios^[12]. La atopía puede ser un antecedente importante que determina el desarrollo de patologías de hiperreactividad alérgica, pero no se ha evidenciado una prevalencia mayor que la encontrada en otras poblaciones. En la vigilancia de la salud no se recomienda la inclusión de pruebas de sensibilidad multialérgeno para la detección de individuos atópicos, dado que la presencia de atopia no es un factor necesario para el desarrollo de enfermedades alérgicas y su prevalencia es alta en la población general. Consideramos que no se debe utilizar factores con poca capacidad discriminativa para excluir del trabajo a las personas atópicas.

Solamente el 50% de los casos fueron diagnosticados antes de los dieciocho meses de evolución (promedio de 32 meses), lo que parece recomendar unas actuaciones preventivas orientadas al diagnóstico precoz de estas patologías.

Las diferencias significativas evidenciadas entre el diagnóstico inicial (de remisión al Servicio especializado) y el diagnóstico final (emitido por el precitado Servicio) parecen aconsejar el diseño de un protocolo médico de remisión de estos pacientes.

La frecuencia de afectación de manos fue de 87,5%, siendo evidente la predominancia en la afectación de manos en todos los grupos laborales, debido a que es un área corporal muy utilizada en el trabajo y, con frecuencia, sin los medios de protección adecuados.

Determinar los grupos laborales más frecuentemente afectados permite estimar el riesgo de aparición de esta enfermedad profesional relacionada a la actividad, y poder organizar medidas preventivas en grupos de mayor riesgo. Al mismo tiempo conocer los alérgenos principales que afectan a cada actividad laboral puede permitir la planificación de medidas preventivas específicas.

En conclusión, de las evidencias encontradas, parece recomendable mejorar la coordinación entre los facultativos de Medicina del Trabajo y de atención primaria con los facultativos dermatólogos, estableciéndose protocolos de actuación y derivación conjuntos que permitan disponer de un diagnóstico definitivo en el menor tiempo posible, así como la mejora en la identificación de las patologías dermatológicas derivadas de alergenos profesionales.

Como líneas futuras de investigación se propone un estudio de mayor ámbito que permita estimar la incidencia y prevalencia de estas patologías, tanto en población general como por sectores productivos.

Agradecimientos

Es necesario agradecer al Servicio de Dermatología del Hospital General Universitario de Valencia y, en particular, a la Dra. Violeta Zaragozá Ninet, su disposición en la utilización de las consultas de dermatología para la realización de este trabajo.

Bibliografía

1. Conde-Salazar L, Heras F. Concepto actual y clasificación de las Dermatosis profesionales. (Internet). 2004, Madrid Escuela Nacional de Medicina del Trabajo Instituto de Salud Carlos III. (Actualizado el 22/10/2010; citado el 9/04/2014). Disponible en http://www.ladep.es/ficheros/documentos/Concepto%20actual%20y%20clasificaci%F3n%20de%20las%20dermatosis%20profesionales.pdf.         [ Links ]

2. Ley General de la Seguridad Social. Artículo 116. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2006/12/19/pdfs/A44487-44546.pdf (consultado el 22/02/2014).         [ Links ]

3. Observatorio de enfermedades profesionales (CEPROSS) y de enfermedades causadas o agravadas por el trabajo (PANOTRASS). Informe 2012. (Consultado el 22/02/2014-disponible en http://www.seg-social.es/prdi00/groups/public/documents/binario/145097.pdf).         [ Links ]

4. Belsito DV. Occupational contact dermatitits: etiology, prevalence, and resultant impairment/disability. J Am Acad Dermatol 2005 Aug; 53(2):303-13.         [ Links ]

5. Diepgen TL, Agner T, Aberer W, Berth-Jones J, Cambazard F, Elsner P, McFadden J, Coenraads PJ. Management of chronic hand eczema. Contact Dermatitis 2007; 57: 203-10.         [ Links ]

6. Halioua B. Qualité de vie dansl’eczéma des mains. Rev Fr Allergol 2009; 49: 371-375.         [ Links ]

7. Halioua B, Bensefa-Colas L, Bouquiaux B, Crépy MN, Assier H, Billon S, Chosidow O. Occupational contact dermatitis in 10,582 French patients reported between 2004 and 2007: a descriptive study. Dermatology 2012; 225: 354-63.         [ Links ]

8. Carøe TK, Ebbehøj N, Agner T. A survey of exposures related to recognized occupational contact dermatitis in Denmark in 2010. Contact Dermatitis 2014; 70: 56-62.         [ Links ]

9. Holness DL. Occupational skin allergies: testing and treatment (the case of occupational allergic contact dermatitis). Curr Allergy Asthma Rep 2014; 14: 410.         [ Links ]

10. Rodríguez JM, Campos RM, Alvarado M. Allergic Contact Dermatitis to Polyisoprene Gloves: A Case. Rev Asoc Esp Espec Med Trab 2011; 20: 59-62.         [ Links ]

11. Larrosa M, Heras F, Camacho I, Fenoy P, O’Connor S, Conde-Salazar L. Sensibilización a la resina epoxi agravada en el tiempo: un caso inusual. Rev Asoc Esp Espec Med Trab 2011; 20: 51-53.         [ Links ]

12. Macan J, Rimac D, Keži S, Varnai VM. Occupational and non-occupational allergic contact dermatitis: a follow-up study. Dermatology 2013; 227: 321-9.         [ Links ]

Dirección para correspondencia:
Joaquín Andani Cervera ]]> Servicio de Prevención de Riesgos Laborales,
Hospital Universitario y Politécnico La Fe.
Avenida Fernando Abril Martorell 106,
46026, Valencia, España.
andani_joa@gva.es

Fecha de recepción: 16 de marzo de 2015
Fecha de aceptación: 12 de mayo de 2015