Fig. 1. Pliegues maculares en la membrana limitante
interna debido a la tracción vítrea sobre el foco
cicatricial de retinitis.
AGUJERO RETINIANO EN POLO POSTERIOR SECUNDARIO
A UN FOCO DE RETINITIS POR CÁNDIDA
POSTERIOR RETINAL HOLE SECONDARY TO A CANDIDA RETINITIS
ÁLVAREZ-SUÁREZ ML1, SÁNCHEZ-TABAR L2, VIESCAS-FERNÁNDEZ MJ2,
FERNÁNDEZ-ÁLVAREZ MA2
| RESUMEN Caso Clínico: Varón de 36 años, heroinómano y HIV negativo, que presenta en su ojo izquierdo una lesión focal de retinitis candidiásica en polo posterior acompañada de iritis moderada y vitritis leve. El tratamiento con fluconazol provocó una buena cicatrización del foco retiniano y desaparición de la vitritis pero dejó una tracción vítrea sobre el foco retiniano con una contracción de la membrana limitante interna macular. A los 2 años la tracción vítrea acabó produciendo un agujero retiniano que precisó fotocoagulación con láser de argón. Palabras clave: Endoftalmitis fúngica endógena, endoftalmitis por cándida, candidiasis. | ]]>
ABSTRACT Case report: We describe the case of a 36-year-old man with a history of intravenous heroin use, who was HIV negative. Left ocular examination disclosed a focal candida retinitis in the posterior pole associated with vitritis and moderate iritis. Treatment with fluconazole inactived the chorio-retinal lesion and resolved the vitritis, but developed an inner limiting membrane contraction over the macula. Two years later, vitreous traction produced a retinal hole that needed argon laser photocoagulation. Key words: Endogenous fungal endophthalmitis, candida endophthalmitis, candidiasis. |
Recibido: 15/2/05. Aceptado: 13/7/04.
Hospital Álvarez-Buylla. Mieres. Asturias. España.
1 Doctor en Medicina.
2 Licenciado en Medicina. ]]>
Correspondencia:
María Luisa Álvarez Suárez
C/.. Juan Ochoa, n.º 1, 7-D
33400 Avilés (Asturias)
España
E-mail: mluisaalvarez@telecable.es
INTRODUCCIÓN
La candidiasis ocular es una infección fúngica metastásica, normalmente producida por una diseminación hematógena en heroinómanos o en pacientes con catéteres intravenosos de larga duración (1). La Candida albicans, un huésped normal del tracto gastrointestinal y de algunas mucosas como la boca y la vagina, constituye la causa más frecuente de endoftalmitis fúngica endógena (2).
CASO CLÍNICO
]]> Varón de 30 años de edad que acude de urgencia por pérdida de visión, enrojecimiento y dolor en ojo izquierdo (OI) de 3 días de evolución. El paciente refiere también fiebre desde hace unos 20 días y es heroinómano esporádico reconociendo un último episodio de varias inyecciones de heroína marrón hace unos 25 días.La exploración del ojo derecho (OD) era normal, mientras que en el OI existía una uveítis anterior acompañada de un foco algodonoso de retinitis con vitritis localizada. En la exploración clínica sólo se detectó febrícula y unas pequeñas adenopatías latero-cervicales bilaterales.
Las lesiones oculares eran típicas de candidiasis por lo que se inició tratamiento hospitalario con fluconazol intravenoso, a dosis de 200 mg/24h, y una pauta ocular de corticoides y midriáticos tópicos. Los estudios complementarios mostraron una leucocitosis con fórmula normal (sin neutropenia), un proteinograma con discreto aumento de las alfa-2-globulinas y unos marcadores de hepatitis B y VIH negativos. Los hemocultivos, la serología de lúes, toxoplasma, CMV, y muestras de BK en esputo y orina también fueron negativos. La punción de una adenopatía cervical mostró una linfadenitis reactiva con escasa actividad blástica.
El cuadro mejoró paulatinamente con desaparición de la fiebre, de la reacción cilio-conjuntival y de la inflamación de cámara anterior. En el fondo de ojo se pudo constatar una buena cicatrización de la lesión prerretiniana y el tratamiento se completó con fluconazol oral otras 4 semanas.
Al finalizar el tratamiento la agudeza visual en OI alcanzaba 0,6, con un vítreo claro y con el foco de retinitis totalmente cicatricial, pero asociaba una tracción vítrea que producía una marcada contracción de la membrana limitante interna a nivel macular (fig. 1). A los 2 años se produjo un agujero retiniano donde asentaba el foco cicatricial retino-vítreo, que el paciente detectó por clínica súbita de metamorfopsia. El desgarro se acompañaba de un pequeño desprendimiento que se rodeó con dos barreras de láser de argón (figs. 2 y 3) y fue seguido de una marcada mejoría visual hasta 0,9 por la liberación de la tracción sobre la limitante interna.
Fig. 1. Pliegues maculares en la membrana limitante
interna debido a la tracción vítrea sobre el foco
cicatricial de retinitis.
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| Figs. 2 y 3. Agujero retiniano en polo posterior secundario al foco de candidiasis (antes y después de fotocoagular). | |
La candidiasis ocular es una patología que clásicamente aparece en adictos a drogas por vía parenteral, en pacientes inmunodeprimidos, y cuando existe un uso prolongado de catéteres. Estos dos últimos factores de riesgo parece que han desplazado al consumo de heroína, la causa principal de endoftalmitis por cándida en los años 80 y primeros 90 (2). También son causas predisponentes la hemodiálisis, los corticosteroides, una prolongada antibioterapia (sobre todo asociada a cirugía abdominal), la diabetes, el embarazo, el alcoholismo, la insuficiencia hepática, el postparto, la prematuridad, la manipulación genitourinaria e incluso se ha descrito en personas sanas (2).
El diagnóstico se establece por las especiales características de riesgo en estos pacientes, el aspecto morfológico de las lesiones retino-vítreas y, a menudo, por la coexistencia de otras manifestaciones asociadas de candidiasis sistémica (3). La retinitis por cándida aparece en forma lesiones coriorretinianas blanco-amarillentas que se localizan sobre todo en polo posterior. La retinitis progresa y atraviesa la membrana limitante interna para extenderse por contigüidad al vítreo (siembras vítreas), que finalmente se organiza y opacifica, pudiendo complicarse el cuadro con desprendimientos de retina traccionales o regmatógenos, retracción de la limitante interna, membranas fibrovasculares y ptisis bulbi (1,3). Una iritis intensa y sinequiante también es típica y traduce una reacción inflamatoria estéril en cámara anterior.
La mayor parte de estos pacientes con afectación ocular suelen presentar otros signos clínicos como inflamación condrocostal, foliculitis en axila, barba, ingles o cuero cabelludo y manifestaciones generales de la candidemia como malestar general, escalofríos y fiebre (1). La neutropenia (con menos de 500 neutrófilos/ml) y la medición del ß-D-glucan (un componente de los hongos) por encima de 20 pgr, están consideradas como hallazgos de laboratorio muy sugestivos de infección fúngica (3).
El tratamiento de los pacientes con retinitis localizada, incluso con afectación vítrea leve y moderada, se basa en el empleo de fluconazol por vía oral o intravenosa, a dosis de 100-400 mgr/día durante 4 a 8 semanas (1,2). La vitrectomía se realiza en caso de mala respuesta al fluconazol, presencia de vitritis severa y para el manejo de las complicaciones vítreo-retinianas como opacidades vítreas persistentes, desprendimiento de retina, membrana epirretiniana macular y neovascularización (4). Una pérdida visual significativa por contracción de la membrana limitante interna sería también una indicación de pelado de la limitante con ayuda de las tinciones biológicas. En el momento de la vitrectomía se puede asociar anfotericina B intravítrea, corticoides intraoculares y complementar con fluconazol oral o intravenoso (2).
BIBLIOGRAFÍA
1. España E, Navea A, Díaz M. Retinitis y endoftalmitis por cándida en usuarios de drogas por vía parenteral. In: Díaz Llopis M. SIDA en Oftalmología. LXXII Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid: Tecnimedia editorial; 1996; 385-400. [ Links ]
2. Brod RD, Flynn HW Jr, Miller D. Endogenous fungal endophthalmitis In: Duane´s Ophthalmology on CD ROM. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2003; III: Chap. 11. [ Links ]
3. Tanaka M, Kobayashi Y, Takebayashi H, Kiyokawa M, Qiu H. Analysis of predisposing clinical and laboratory findings for the developement of endogenous fungal endophthalmitis. A retrospective 12-year study of 79 eyes of 46 patients. Retina 2001; 21: 203-209. [ Links ]
4. Adán A. Cirugía vitreorretiniana y uveítis. In: Corcóstegui B, Adán A, García-Arumí J, Mateo C, Nieto I. Cirugía vitreorretiniana. Indicaciones y técnicas. LXXV Ponencia Oficial de la Sociedad Española de Oftalmología. Madrid: Tecnimedia editorial; 1999; 299-315. [ Links ] ]]>