ORIGINALES
Prescripciones de riesgo asociadas al tratamiento domiciliario del paciente anciano al ingreso hospitalario
Risk prescriptions associated to treatment at home of the elderly patient when admitted to the hospital
C. Iniesta-Navalón1*, E. Urbieta-Sanz1, J. J. Gascón-Cánovas2, L. Rentero-Redondo1, A. Cabello Muriel1, C. García-Molina1
1Servicio de Farmacia, Hospital General Universitario Reina Sofía, Murcia
2Departamento de Ciencias Sociosanitarias, Universidad de Murcia, España.
Parte de los resultados de este estudio fueron presentados parcialmente como póster en el 56 Congreso Nacional de la SEFH celebrado en Santiago de Compostela del 19 al 21 de octubre de 2011.
Dirección para correspondencia
RESUMEN
Objetivo: Determinar la prevalencia, la incidencia de error y el daño potencial asociado a determinadas prescripciones señaladas como de riesgo de error de medicación en el tratamiento domiciliario de pacientes ancianos que ingresan en el hospital, así como los factores asociados a su aparición.
Material y métodos: Estudio transversal descriptivo. Se incluyeron los pacientes de edad igual o mayor a 65 años que ingresaron en el hospital desde el servicio de urgencias durante el último trimestre de 2009. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSSv15.0.
Resultados: Se incluyeron en el estudio 324 pacientes. Se identificaron 1176 (47%) prescripciones de riesgo en el 91% de los pacientes. La prescripción de riesgo más relevante fue la prescripción de medicamentos de alto riesgo (51.5% pacientes) que presentó una incidencia de error de 88/100 pacientes con medicamentos de alto riesgo, de los cuales en 68 pacientes fue grave. Los factores asociados a la presencia de error grave/moderado ocasionado por prescripciones de riesgo fueron tener enfermedad respiratoria crónica o diabetes y la polimedicación.
Conclusiones: Se deben priorizar actuaciones dirigidas a disminuir errores por medicamentos de alto riesgo.
ABSTRACT
Objective: To determine the prevalence, the incidence of error, and the potential harm associated to particular prescriptions identified as a risk for medication error in the home treatment of elderly patients admitted to the hospital, as well as factors associated to their occurrence.
Material and methods: Cross-sectional, descriptive study. Patients aged 65 years and older, being admitted to the hospital from the emergency department in the last quarter of 2009. The SPSS software version 15.0 was used for the statistical analysis.
Results: 324 patients were included in the study. 1,176 (47%) prescriptions were identified as risk prescriptions in 91% of the patients. The most relevant risk prescription was prescription of high-risk medications (51.5% patients) that accounted for an error incidence of 88/100 patients with high-risk medications, being severe in 68 patients. Factors associated to the occurrence of moderate/high risk error due to risk prescriptions were suffering from a chronic respiratory illness, diabetes or polymedication.
Conclusions: Actions aimed at decreasing the errors due to high risk medications should be prioritized.
Key words: Patient safety; Medication error; High risk medication; Home-based treatment; Elderly; Polymedication.
Introducción
La transición asistencia! entre el domicilio y el medio hospitalario puede generar ocasiones de error que en muchos casos llegan a producirse, causando problemas de salud que el paciente no tenía y que podrían ser evitados1,2. La probabilidad de que esto ocurra es mayor en pacientes ancianos, con frecuencia polimedicados y con patologías de base que pueden agravar las consecuencias de dichos errores3,4. Se puede afirmar, por tanto, que el paciente anciano que ingresa en el hospital debe ser visto como un paciente potencialmente de riesgo, que requiere especial atención, de manera si puede ser sistematizada.
]]> Numerosos organismos e instituciones, entre los que se encuentra el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP), han emitido recomendaciones para prevenir errores de medicación, en particular los que mayor daño puedan producir 5-7. Así, la confusión entre los nombres de los medicamentos por similitud de los mismos ha sido objeto de diversas publicaciones que advierten de aquellos nombres comerciales o principios activos que se pueden prestar a confusión8. También se ha puesto especial interés en la difusión de los denominados medicamentos de "alto riesgo" por la gravedad que suelen comportar los errores con este tipo de fármacos, urgiendo a la implantación de procedimientos para su manejo durante la hospitalización9. Otros factores que también contribuyen potencialmente al riesgo de error de medicación en esta transición asistencial son la dificultad de realización de la historia farmacoterapéutica al ingreso10 y la necesidad de adaptar el tratamiento domiciliario al arsenal terapéutico disponible en el hospital.Sin embargo, es necesario priorizar la atención en aquellas alertas con verdadera relevancia clínica11 que, a nuestro juicio, serían las que señalaran situaciones frecuentes y habitualmente asociadas a una incidencia significativa de error, capaz de producir resultados negativos importantes sobre la salud del paciente.
El objetivo del presente estudio fue determinar la prevalencia de determinadas prescripciones sobre las que existen alertas de riesgo de error de medicación en el tratamiento domiciliario de pacientes ancianos que ingresan en el Hospital, así como la incidencia del posible error durante el ingreso y el daño potencial asociado. Como objetivo secundario se planteó determinar factores asociados a una mayor incidencia de error relacionado con prescripciones de riesgo.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal descriptivo en un hospital general de referencia de Área de 350 camas. El periodo de estudio estuvo comprendido entre octubre-diciembre de 2009. Se incluyeron los pacientes mayores de 64 años que ingresaron en el hospital desde el servicio de urgencias durante dicho periodo. Sobre la base del número de sujetos que cumplían los criterios de inclusión durante el último trimestre del año anterior (N = 1.350) y con el fin de obtener una precisión muestral del < 4,5% se seleccionaron de forma aleatoria y prospectiva 324 sujetos.
Al ingreso hospitalario se analizaron los tratamientos domiciliarios de los pacientes incluidos en el estudio. Los datos demográficos y clínicos se obtuvieron de la historia clínica digital y los registros de diagnósticos codificados en el centro (CMBD) Para cada paciente se recogió el número de historia, la edad, el sexo, el diagnóstico al ingreso, las patologías de base, el número y tipo de medicamento, la dosis, la pauta posológica y la duración del tratamiento.
Consideramos prescripciones de riesgo (PR) aquellas prescripciones que incluyen medicamentos de alto riesgo (MAR)9, medicamentos con nombres que se prestan a confusión (NMC)8, novedades terapéuticas sin aportación relevante (NTSAR)12 y medicamentos no incluidos en la guía farmacoterapéutica del hospital para los que no se dispone de equivalente terapéutico (MNIG sin ET), que hacen referencia a los medicamentos no disponibles en el arsenal terapéutico del hospital y para los que no se dispone un equivalente terapéutico, y por tanto, presentan riesgo de discontinuidad al ingreso. Se consideró paciente polimedicado cuando tomaba al menos 5 medicamentos prescritos por un médico de forma crónica10 (durante los tres últimos meses). Se consideró paciente pluripatológico aquél que cumpliese al menos dos criterios según la definición del grupo de expertos de la Consejería de Salud de Andalucía13.
Se determinó la prevalencia de PR, la incidencia del posible error y la gravedad del daño potencial que podían producir dichas prescripciones de riesgo. Para ello se definió el tipo de error potencialmente asociado a cada una de las PR (tabla 1). En el caso de los medicamento NTSAR sólo se determinó la prevalencia dada la dificultad encontrada por los autores para establecer tanto la incidencia como la gravedad del error potencial. La gravedad potencial de dichos errores fue evaluada por un grupo de expertos utilizando el NCC MERP's14, que los clasifica en: nivel 1, sin daño potencial (incluye las categorías A-C); nivel 2, requiere monitorización o intervención para prevenir el daño (incluye la categoría D); y nivel 3, daño potencial (incluye las categorías E-I). Se consideraron significativos aquellos errores clasificados como moderados-graves por dicha escala.
Las variables analizadas fueron: asociadas a paciente (edad, sexo, enfermedad crónica y presencia de pluripatología) y a la farmacoterapia (tipo de medicamento y polimedicación).
]]> Se realizó un estudio estadístico descriptivo para las variables de interés. Para analizar qué factores estaban asociados a una mayor incidencia de error grave-moderado debido a las prescripciones de riesgo se realizó un análisis de regresión logística multivariante. Dicha regresión de realizó mediante la introducción de variables "paso a paso" hacia adelante. Se incluyeron en el análisis de regresión logística multivariante aquellas variables con significación estadística en el análisis de regresión logística univariante. Para todos los análisis se utilizó un nivel de significación de 0,05 y se realizaron con el paquete estadístico SPSS versión 15.0.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 324 pacientes, de los cuales el 53,4% eran mujeres. La edad media de la población de estudio fue de 78,3 años (rango: 65-96 años). El 46,6% de los pacientes eran pluripatológicos, siendo las patologías más prevalentes la diabetes, la obstrucción crónica al flujo aéreo (OCFA), la insuficiencia renal y la artrosis generalizada. En total se registraron 2502 prescripciones con una media de 7,7 (DE: 3,8) medicamentos por paciente. El 80,6 % de los pacientes tomaban 5 o más medicamentos.
Se detectaron 1176 PR (47,0%) en los tratamientos domiciliarios que afectaron al 91,0% de los pacientes. La media de PR por paciente fue de 3,6 (DE: 2,5). Del total de las PR el 23,9 % de las prescripciones correspondían a MAR (51,5% pacientes), 35,2% a NMC (70,7% pacientes), 2,1% a NTSAR (7,4% pacientes) y el 38,8% a MNIG (71,6% pacientes) (fig. 1).
La incidencia de error fue para los MAR de 88/100 pacientes con prescripciones de MAR, de los cuales en 68 pacientes fueron graves (nivel 3). En cuanto a los NMC la incidencia de error fue de 0.43/100 pacientes con este tipo de prescripciones, que corresponden a un sólo error de gravedad moderada (nivel 2) y de 78/100 pacientes con MNIG sin ET, de los cuales en 17 pacientes fue grave (nivel 3) (fig. 1).
En cuanto a los MAR los grupos terapéuticos con mayor número de errores detectados fueron los antidiabéticos orales y la insulina (58,8%), seguido de los antagonistas de la vitamina K (26,5%) y de los opiáceos (14,8%). Respecto a los NMC se detectó una confusión de Avandia® por Avidart®.
Los MNIG sin ET más prevalentes fueron adrenérgicos inhalados (61 casos), otros para obstrucción de vías respiratorias inhalados (39 casos), antidepresivos (23 casos) y antidiabéticos orales (19 casos).
Los factores asociados a la presencia de error grave/ moderado ocasionado por prescripciones de riesgo fueron tener enfermedad respiratoria crónica o diabetes y la polimedicación (tabla 2).
Discusión
Entre la población anciana que ingresa en el hospital, habitualmente polimedicada, existe una alta prevalencia de pacientes con prescripciones sobre las que existen advertencias de seguridad. Sin embargo, encontramos diferencias que pueden ayudar a seleccionar aquellas prescripciones sobre las que sería más eficiente mantener una vigilancia estrecha y sistemática. Cabe destacar la importante prevalencia de MAR y la elevada incidencia de errores graves asociados en contraste con los NMC, que aunque presentan mayor prevalencia, la incidencia de error encontrada a nivel de prescripción en el momento del ingreso prácticamente nula.
Las discrepancias de conciliación resultan, como en muchos otros estudios3,15 un problema muy prevalente en dicha transición asistencial. Nuestro resultados coinciden con otros10,16 en que si afectan a medicamentos clasificados como de Alto Riesgo el nivel de gravedad es alto. Cualquier actuación dirigida a disminuir este tipo de errores en la prescripción será, por tanto, adecuada. Coincidiendo con otros autores, pensamos por el contrario que los esfuerzos dirigidos a difundir listados de nombres similares de fármacos o a la implantación de medidas para reducir este problema debe ser enfocado a otras fases del proceso de utilización de medicamentos como la dispensación o administración17,18 ya que en la fase de prescripción resultarán de antemano poco eficientes.
En cuanto a los medicamentos no disponibles en el arsenal terapéutico del hospital encontramos una prevalencia muy alta, que se reduce cuando valoramos el riesgo de discontinuidad en aquellos de los que no se dispone de equivalente terapéutico. La incidencia de error grave causado por este motivo es muy baja, sin embargo sería conveniente ampliar las guías de intercambio terapéutico para salvar con inmediatez este problema, así como agilizar los circuitos de adquisición cuando sea necesario.
Encontramos una pequeña pero considerable prevalencia de medicamentos NTSAR. No fue posible determinar la incidencia de potenciales errores asociados, dado el amplio abanico de posibilidades derivadas del potencial mal uso por falta de experiencia o de reacciones adversas desconocidas, sin embargo pensamos que conviene insistir en la precaución a la hora de prescribir dichos fármacos.
La polimedicación es un factor habitualmente asociado a una mayor incidencia de problemas relacionados con la medicación1,19 lo que coincide con nuestros resultados. Por otra parte, tanto la diabetes como la insuficiencia respiratoria crónica han sido señaladas en la bibliografía como factores que aumentan el riesgo de errores o resultados negativos relacionados con la medicación1,20. Nuestros resultados refuerzan la necesidad de considerar a los pacientes que las padezcan con mayor riesgo de error de medicación.
Existen numerosos estudios que apuntan a la necesidad de prestar atención al tratamiento domiciliario del paciente anciano cuando ingresa, para evitar problemas relacionados con la medicación que con gran probabilidad pueden aparecer1,10,20 sin embargo, no disponemos de evidencia científica sobre la efectividad de determinadas medidas en la disminución de errores de medicación. Nuestros resultados aportan información sobre la dimensión real de los problemas estudiados, siendo un punto de partida para proponer mejoras en la revisión de los tratamientos domiciliarios al ingreso hospitalario de una manera eficiente y seleccionando a los pacientes con mayor riesgo.
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(C. Iniesta-Navalón)