para conformación de la revisión, Recife-PE. 2013
INSTRUMENTOS
Estudios de validación de instrumentos de medición en lactancia materna
Validation studies of measuring instruments in breastfeeding: an integrative review
Michelline Santos de França1, Luciana Pedrosa Leal1, Cleide Maria Pontes1
1Programa de Postgrado en Enfermería, Ciencias de la Salud de la Universidad Federal de Pernambuco, Recife, Brasil
Dirección para correspondencia
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RESUMEN
Objetivo: Identificar las características metodológicas de los estudios de desarrollo y validación de herramientas auto-aplicadas para medición de las actitudes, experiencias y satisfacción de la mujer/nutriz en lactancia materna.
Método: Revisión integrativa de literatura a través de búsqueda en las bases de datos CUIDEN, MEDLINE, SCOPUS y CINAHL utilizando los términos "Validación" y "Lactancia materna". Los estudios que atendieron a criterios de inclusión fueron sometidos a la evaluación del rigor metodológico antes de ser seleccionados para conformar la revisión.
Resultados: La construcción de los instrumentos se basó en revisión de literatura, teoría y reformulación de ítems de instrumentos preexistentes. La validación de contenido se efectuó por evaluación de especialistas. Las pruebas psicométricas realizadas variaron entre los estudios.
Conclusión: Varios son los métodos utilizados para validar instrumentos de medición, los investigadores deben elegir el más adecuado para sus objetivos a partir de la responsabilidad de asegurar a los usuarios una herramienta de calidad.
Palabras clave: Estudios de validación, Lactancia materna, Revisión.
ABSTRACT
Objective: To identify the methodological characteristics of the development and validation studies of self-applied tools for measurement of attitudes, experiences and satisfaction with breastfeeding. ]]>
Methods: Integrative literature review by searching the CUIDEN, MEDLINE, SCOPUS and CINAHL database using the terms "Validation" and "Breastfeeding". Studies that met the inclusion criteria were assessed for methodological rigor before being selected for the review.
Results: The instruments construction was based on literature review, theory and existing tools items reformulation. The content validation is given by experts evaluation. Psychometric tests performed varied between studies.
Conclusions: There are many methods used to validate measurement instruments, it is up to researchers choose the most suitable for your purposes from the users responsibility to ensure a quality tool.
Key words: Validation studies, Breastfeeding, Review.
Introducción
La leche materna ofrece innumerables beneficios a la salud del niño, de la mujer, de la familia, del medio ambiente y de la sociedad. Alimento compatible con las necesidades y limitaciones fisiológicas del lactante, brinda protección contra infecciones de los tractos gastrointestinal y respiratorio,1 y no representa gasto en el presupuesto de la familia.2,3 Hasta los seis meses de vida, el niño debe recibir exclusivamente la leche materna. Después de este periodo, se deben incluir otros alimentos en la dieta y la lactancia debe mantenerse hasta los dos años o más.3 Con base en esa recomendación, han sido efectuadas prácticas de fomento de la lactancia materna por los profesionales de salud.4
Para dirigir la planificación de acciones de promoción de la lactancia materna, además de conducir estudios sobre esa temática, se necesita efectuar un previo diagnóstico a través de la caracterización precisa de la situación de los sujetos involucrados. Una herramienta adecuada es el uso de instrumentos de medición. Por medio de estos, adecuadamente probados y validados, se puede efectuar inferencias sobre la persona evaluada.5,6 La medición de determinado atributo por instrumentos validados puede utilizar herramientas existentes, adaptadas y probadas en la cultura en cuestión, como también se puede efectuar a través de la creación de un nuevo instrumento, de acuerdo con las características de la población a la cual se le pretende aplicar.7
En este sentido, el presente estudio tiene el objetivo de identificar las características metodológicas de los estudios de desarrollo y validación de herramientas auto aplicadas para medición de las actitudes, experiencias y satisfacción de la mujer/nutriz en lactancia materna.
]]> Método
Este estudio es una revisión integrativa, método que permite la síntesis del conocimiento proveniente de diversas investigaciones, proporcionando mejor aprovechamiento de las evidencias producidas por las mismas.8 El desarrollo de esta revisión cumplió las siguientes etapas: 1) Definición de la pregunta orientadora; 2) Establecimiento de criterios de inclusión y exclusión, determinación de las bases de datos a explorar y selección de los estudios para conformación de la muestra; 3) Extracción y organización de las informaciones de los estudios seleccionados; 4) Análisis crítico de los estudios que conforman la muestra; 5) Interpretación y discusión de los resultados, y 6) Presentación de la revisión.9
Para esta revisión fue elaborada la siguiente pregunta: ¿Qué método ha sido utilizado en los estudios de desarrollo y validación de herramientas auto-aplicadas para medición de las actitudes, experiencias y satisfacción de la mujer/nutriz en lactancia materna? En la búsqueda en la literatura se definieron los siguientes descriptores: "Validación" y "Lactancia materna".
Los descriptores fueron utilizados en las investigaciones en las bases de datos CUIDEN, MEDLINE, SCOPUS y CINAHL. No hubo recorte temporal de publicación. Como criterios de inclusión se definieron: artículos científicos con texto completo disponible, en los idiomas portugués, inglés o español; estudios originales que abordaron la temática de desarrollo y validación de instrumentos de medición en lactancia materna. Se excluyeron estudios que no contestaron la pregunta orientadora, estudios de adaptación transcultural de instrumentos preexistentes, resúmenes de investigaciones, capítulos de libros, editoriales, noticias de periódicos, tesis y disertaciones.
La búsqueda y selección de los estudios se efectuaron en septiembre de 2013. En primer lugar, se efectuó la investigación utilizando cada descriptor previamente definido. En el segundo momento, utilizando el operador booleano "AND", se efectuaron los cruzamientos de los descriptores. Los títulos y resúmenes de todos los estudios encontrados fueron leídos, juzgando si cada uno de ellos contestaba la pregunta orientadora y si estaba inserto en los demás criterios de inclusión. En los casos en que hubo duda sobre el contenido del estudio, este fue seleccionado para lectura integral para decidir su inclusión (Figura 1).
Figura 1. Proceso de búsqueda y selección de los estudios
para conformación de la revisión, Recife-PE. 2013
La extracción de los datos de los estudios ocurrió por medio de un instrumento validado10 que considera aspectos que se refieren a la identificación, características metodológicas y clasificación de los resultados de los estudios. El mismo fue adaptado para atender las especificidades de los estudios de validación.
La evaluación del rigor metodológico se realizó por medio de un instrumento en forma de check list11 también adaptado, compuesto por diez ítems que abordan aspectos importantes del proceso de desarrollo y validación de instrumentos: adecuación de las técnicas elegidas al instrumento a ser validado; uso de muestra representativa de la población para la cual se desea validar, claridad del objetivo y justificación del estudio, presentación y explicación de los procedimientos teórico-metodológicos utilizados, detalle de la colecta de datos, consideración de la relación entre investigador y participantes, respeto a los aspectos éticos de la investigación, rigor y fundamentación científica del análisis de los datos con presentación de las pruebas estadísticas utilizadas, presentación y discusión de los resultados, explicitación de las contribuciones y limitaciones de la investigación, indicando nuevos estudios.
]]> A cada uno de los ítems, de acuerdo con la respuesta, se atribuyó una puntuación: sí - 1 punto; en parte - 0 punto; no - 0 punto. Las respuestas positivas a las dos primeras preguntas del check list, las cuales se referían a la adecuación de las técnicas elegidas al instrumento en desarrollo y representatividad de la población meta por la muestra, aseguraban la continuación de la evaluación. En caso de respuesta negativa a por lo menos uno de los dos primeros ítems, este estudio era automáticamente excluido. Los estudios que obtuvieron puntuación a partir de ocho recibieron clasificación A, hasta siete recibieron clasificación B. En esta revisión se incluyeron solo los estudios con clasificación A.
Resultados
Los cinco artículos seleccionados fueron originados de estudios realizados en los EUA y publicados entre los años de 2006 a 2012. De estos, dos poseían enfermero como autor principal,12,13 un estudio fue desarrollado por un médico en comunicación organizacional14 y los demás, por nutricionista15 y psicólogo.16
Los fenómenos validados por los artículos seleccionados variaron. Las percepciones de las madres sobre su papel en el proceso de lactancia fue el objeto de la Begining Breastfeeding Survey (BBS)12 y de la Prenatal Breast-feeding Self-efficacyScale (PBSES).16 El apoyo a la lactancia materna fue el enfoque de los estudios que desarrollaron el Employer Support for Breastfeeding Questionnaire (ESBQ)14 y la Workplace Breastfeeding Support Scale (WBSS),15 estos bajo la mirada del empleador y de la madre/nutriz, respectivamente. La Supportive Needsof Adolescents Breastfeeding Scale (SNAB)13 abordó la percepción de las madres sobre el apoyo recibido de los enfermeros.
Begining Breastfeeding Survey - BBS:Mulder e Johnson12 (2010). Con 26 ítems, el BBS fue desarrollado para medir las percepciones de las madres sobre la efectividad de la lactancia en el inicio del periodo del post parto. Después de una segunda etapa de revisión de literatura y análisis del concepto de lactancia efectiva, los ítems fueron organizados a partir de la jerarquía de las necesidades de Maslow.17
Employer Support for Breastfeeding Questionnaire (ESBQ) Rojjanasrirat et al.14 (2010); instrumento dirigido a los empleadores, sean ellos dueños de empresas, gerentes o supervisores. Con la finalidad de evaluar el apoyo a la lactancia ofrecido por los mismos, el ESBQ fue desarrollado con base en la teoría de la conducta planeada.18
Prenatal Breast-feeding Self-efficacy Scale (PBSES)16 Wells, Thompson e Kloeblen-Tarver (2006); escala desarrollada para evaluación de auto eficacia en lactancia percibida por las mujeres durante el periodo gestacional. Contiene 20 ítems construidos a partir de la teoría social cognitiva y del concepto de auto eficacia de Bandura.19
Workplace Breastfeeding Support Scale (WBSS) Bai, Peng e Fly15 (2008); contiene 12 ítems y fue desarrollada con el objeto de medir el apoyo recibido en su sitio de trabajo por las madres que amamantan a partir de la visión de ellas mismas. Ya que, a pesar de que la mayoría de las mujeres empieza la lactancia al mismo tiempo, las madres que trabajan fuera de su casa tienden a interrumpir este proceso al retornar al trabajo, y dificultades como falta de pausa y sitio adecuado para almacenar la leche se relacionan para explicar esa situación.
Supportive Needsof Adolescents Breastfeeding Scale (SNAB) Grassley, Spencer e Bryson13 (2012); instrumento de medición de la percepción de las adolescentes sobre el apoyo recibido de los enfermeros para iniciar el proceso de lactancia, fue creado con base en la teoría del apoyo social de House.20
]]>Discusión
La cantidad de herramientas de medición de los estados de salud ha crecido considerablemente en los últimos años, pero la garantía de calidad de los mismos aún es un desafío. Para crear un nuevo cuestionario, en primer lugar se debe buscar los instrumentos que ya existen. Ítems ya construidos pueden ser reformulados y utilizados en nuevas escalas. Para construcción de estas, se puede realizar dos formas de investigación: revisión de literatura de los estudios que ya fueron desarrollados en el área, o nuevas investigaciones con objetivo de desarrollar el instrumento. Han sido apreciados los estudios que utilizan teorías para basar la construcción de los ítems de la escala, principalmente en los casos en que se pretende medir conocimientos, creencias y actitudes.21
El número de ítems de las encuestas varió entre 12 (WBSS)15 y 46 (ESBQ).14 A pesar de que una encuesta larga permita la inclusión de un número mayor de variables de interés, esta puede reducir la disposición de los encuestados en contestarla, comprometiendo de esta forma lo fidedigno de los resultados.22 Por este motivo, los investigadores intentan reducir ítems de sus escalas.15
La BBS,12 PBESS16 y SNAB13 realizaron validez de cara con muestra representativa de la población. Este proceso busca averiguar la capacidad de comprensión e importancia de los ítems de la prueba de parte de los probados.21,23 Todos los estudios realizaron validación de contenido con expertos en áreas de interés de la investigación. No existen métodos completamente objetivos para asegurar una cobertura adecuada del contenido del instrumento, pero ha sido común el uso de expertos independientes para evaluar la validez del contenido de nuevos instrumentos.7 El número de jueces expertos que evaluaron los instrumentos varió entre tres y ocho, conforme recomendado por la literatura, que indica de tres a cinco;24 otros autores sugieren un número de seis a ocho jueces, por lo menos tres de cada área de conocimiento de la investigación.25 A través del cálculo del índice de validez de contenido (IVC), los investigadores identifican si las opiniones de los expertos son congruentes, como ha sido realizado por los instrumentos ESBQ,14 PBESS16 y SNAB.13 Valores de IVC a partir de 0,90 establecen la excelencia de validez de contenido de una escala.26
Dos estudios (SNAB13 y PBESS16) realizaron la verificación del nivel de lectura a través de la herramienta Flesch-Kincaidassessment tool in Microsoft Word. El SNAB13 obtuvo como resultado 7,5 y el PBESS,16 5,4. El nivel de lectura consiste en un aspecto de la inteligibilidad, en el cual se analizan la complejidad del texto, el nivel de escolaridad y palabras multisilábicas.27 Este puede ser un recurso adicional para ayudar en los procedimientos de validación semántica de los ítems.
Todos los estudios seleccionados utilizaron muestreo por conveniencia, que selecciona los participantes oportunamente disponibles. Uno de sus problemas es que estos pueden ser atípicos en relación con la población en estudio. A pesar de ser una forma más débil de muestra, es la más utilizada en diversas áreas.7 El número de participantes de todos los estudios fue satisfactorio. Cuanto mayor es la muestra, mejor es el poder estadístico. Muestras demasiado pequeñas (n<30) tienen menor posibilidad de representación de la población y tienen un poder estadístico reducido.28
La confiabilidad del instrumento fue verificada en todos los estudios a través de la medida de la consistencia interna por medio del coeficiente alfa de Cronbach. Este presentó resultados entre 0.77 (WBSS)15 a 0.90 (BBS)12 para la escala total, valores en acuerdo con los parámetros definidos para escalas nuevas, donde se aceptan coeficientes alfa de Cronbach a partir de 0.70.29 El ESBQ14 realizó aún la verificación de la estabilidad de la escala a través de test-retest, en el cual 16 de los participantes concordaron en contestar nuevamente la encuesta después de dos semanas. Los resultados de ese análisis de la correlación de Pearson realizada para cada subescala confirmó su estabilidad.
La forma de validación de los instrumentos fue variada. De acuerdo con la literatura, el método a ser usado para validar instrumentos depende del objetivo de la investigación, de las intenciones del investigador, de las particularidades del instrumento utilizado y del tipo de información suministrada, por lo tanto, se deben seleccionar los métodos más adecuados a cada estudio.30 Otro punto importante es que el proceso de validación de escalas debe ser continuo, con la evaluación de las propiedades psicométricas en diversos lugares y distintas épocas, pues cuanto más sea probado un instrumento, más probada tendrá su confiabilidad y su validez.31
La validación de constructo busca identificar si el instrumento construido es realmente una medida de la variable latente que este pretende medir. En esta etapa, todos los estudios de la presente revisión efectuaron el análisis factorial, una técnica de análisis estadístico multivariado que identifica estructuras en conjuntos de variables observadas, explicitando la interrelación entre las variables, con el objetivo de identificar nuevas variables (factores) y establecer dimensiones.32
]]> Otro método para evaluar la validez de constructo es la técnica de los grupos conocidos, en la cual una prueba es válida si tiene capacidad de identificar diferencias que se sabe que existen entre grupos.33 De los estudios seleccionados, tres realizaron comparaciones entre grupos (BBS,12 ESBQ14 y PBESS16). Sin embargo, al encontrar un instrumento validado que usa esa técnica, se debe realizar un análisis crítico de los estándares utilizados para verificar las diferencias entre estos grupos.El BBS12 realizó también la validación de criterio. En esta, se establece el grado de eficacia de la prueba en predecir el desempeño específico del sujeto. Para ello, el desempeño se debe medir con técnicas independientes de la propia prueba que se quiere validar. El punto principal de esta técnica es definir un criterio válido y medir adecuadamente este criterio. Cuando existen pruebas comprobadamente válidas para medir el mismo constructo, estas son consideradas criterios contra los cuales se puede validar la nueva prueba. Después de críticas de estudiosos a ese método en la década de los 50, la validación de criterio dejó de ser la más utilizada, cediendo lugar a la validación de constructo.34 Pero, en conjunto con otras técnicas, puede ofrecer apoyo a la validez de una prueba.
Cuando el profesional/investigador elige una escala para utilizar en su práctica clínica/investigación, debe estar atento al objetivo de la medida, que está directamente relacionado con qué información psicométrica es más importante para el mismo.35 De esta forma, si lo que se pretende analizar son los efectos de un tratamiento, se debe utilizar un instrumento que presente una alta estabilidad a través de la prueba test-retest; pero si lo que se desea es mensurar la intensidad de determinado constructo, el instrumento debe presentar un alto índice de validez de constructo. De esta forma, se observa que en el uso de instrumentos de medida, se aplica la enfermería basada en evidencias, que enuncia que la construcción de nuevos conocimientos no debe ser independiente del cuerpo de conocimiento previo de la Enfermería, sino cimentada sobre este, y a partir del pensamiento crítico-reflexivo es como se puede transformar teoría en práctica.36
En el desarrollo de investigaciones sobre la lactancia se pueden usar escalas. Dependiendo del abordaje del estudio pueden existir escalas disponibles; se necesita evaluar la adecuación y la evidencia de los procedimientos utilizados en su construcción y validación. Cuando no existe ninguna herramienta de medición aplicable al estudio de la población de interés, se debe desarrollar una nueva escala. Para ello es necesario tener cuidado en cada etapa del proceso para producir una medida de calidad.
A pesar de que existen variadas formas de construir y validar instrumentos que confieren al investigador cierta libertad para desarrollar nuevas escalas, le toca a este la responsabilidad de desarrollar herramientas con base en pilares metodológicos sólidos, asegurando de esta forma la calidad de la medida y los datos fidedignos obtenidos a través de la misma. Esto debe tener en cuenta el objetivo de la medida, la población diana y una cuidadosa selección de los ítems.
Después de la construcción y validación de una escala, aún es necesario que esta sea usada en otros estudios, con distintas poblaciones y grupos étnicos, para que haya profundización de su validez, lo que aún representa un desafío para lograr el objetivo final, que es desarrollar instrumentos que aporten a acciones de apoyo a la lactancia materna.
Conclusiones
La validez de contenido de todos los instrumentos fue realizada con expertos en el área de interés del estudio, utilizando apoyo estadístico para evaluar la concordancia entre jueces expertos. También se realizó la validez aparente con representantes de la población en estudio. Para medir la confiabilidad, todos verificaron la consistencia interna a través del alfa de Cronbach. Apenas un instrumento - el ESBQ- verificó la estabilidad test-retest, pero la necesidad de la misma depende de las características del constructo que se pretende medir.
Todos los estudios realizaron análisis factorial para probar la validez de constructo de los instrumentos, siendo esta la técnica más aceptada actualmente. Algunos estudios realizaron otras pruebas adicionales, como comparación entre grupos y validación de criterio, que en conjunto con las demás técnicas pueden corroborar la validez de los instrumentos.
]]> Las escalas presentadas en ese estudio, al ser usadas con otras estrategias de evaluación, pueden ser importantes herramientas en la mejora tanto de la práctica clínica basada en evidencias, como en investigaciones en las cuales la lactancia materna represente una variable importante. Pero en la literatura están disponibles escalas que no siempre son desarrolladas de acuerdo con el rigor metodológico necesario, produciendo datos con calidad dudosa. Debe el profesional/investigador realizar un análisis crítico sobre las herramientas disponibles para que sus estudios generen datos fidedignos.
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Dirección para correspondencia:
Michelline Santos de França.
Av. Prof. Moraes Rego, s/n ]]>
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Manuscrito recibido el 4.5.2015
Manuscrito aceptado el 23.12.2015