INTRODUCCIÓN

El concepto de enfermedad metabólica ósea asociada a la enfermedad renal crónica (CKD-MBD, Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder) para referirse a las anormalidades óseas (osteodistrofia), de laboratorio (calcio, P, vitamina D, paratohormona –PTH–, factor de crecimiento fibroblástico 23 –FGF23– y Klotho) y de calcificación vascular (CV) o de tejidos blandos que acontecen en el enfermo renal está asentado desde 2007 y convergen en un incremento de riesgo cardiovascular (RCV), riesgo de fractura y, en definitiva un exceso de morbi-mortalidad^1,2.

La inflamación crónica juega un papel muy importante en el desarrollo de las alteraciones vasculares en pacientes renales y en estudios previos se identificó la importancia de los granulocitos de baja densidad (LDG) en el desarrollo de calcificaciones vasculares en pacientes en diálisis respecto a población control³, así como en RCV de pacientes con lupus⁴.

La asociación entre calcificaciones vasculares y fracturas por fragilidad está establecida tanto en población general como en pacientes renales. La calcificación aórtica grave se asocia a mayor número y gravedad de fracturas⁵. Es un hecho preocupante ya que la enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en pacientes con ERC, siendo ésta, de 15 a 30 veces mayor a la de la población general al ajustar por edad⁶. La fisiopatología del llamado “eje hueso-vaso” es compleja e intervienen varios factores entre los que destacan la edad, la desnutrición y la inflamación sistémica, un factor de RCV no tradicional agravado en el enfermo renal por el envejecimiento acelerado, con incremento de células senescentes que promueve un estado inflamatorio que “sincroniza” el deterioro de múltiples órganos y sistemas, condicionando el agrupamiento de diversas enfermedades degenerativas⁷.

En enfermos en diálisis peritoneal y hemodiálisis, se producen cambios en subpoblaciones leucocitarias tales como descensos en las células T angiogénicas (Tang), protectoras de la homeostasis vascular, aumentos de células inmuno-senescentes (CD4+ CD28null)⁸, como así también una expansión aberrante de una subpoblación de granulocitos inmaduros de baja densidad (LDG CD14-, CD16-, CD15+) relacionados con una mayor propensión a CV en la ERC avanzada³.

El incremento de la fragilidad ósea observada con la edad (osteoporosis senil/postmenopáusica) se desarrolla de forma independiente de la ERC. Así, puede estar presente en pacientes con ERC, con función renal normal o levemente reducida, e incluso coexistir con la CKD-MBD después de estar instaurada. A esto se aúna el efecto de la propia ERC en la calidad y la microestructura ósea, ya definida previamente como osteodistrofia renal, junto con factores asociados a la uremia que algunos autores describen como osteoporosis urémica⁹. Además, a los factores de riesgo habituales de osteoporosis de la población general, en la ERC se añaden desórdenes en el estado nutricional, de actividad física, la propia enfermedad de base y la toma de fármacos que interfieren con el metabolismo óseo¹⁰.

En el enfermo renal es frecuente la coexistencia de tres factores: malnutrición, estado inflamatorio y aterosclerosis, conocida como síndrome MIA, con un gran impacto negativo en la supervivencia¹¹. La evidencia sugiere que la disminución de la ingesta alimentaria y el incremento de los reactantes de fase aguda y citoquinas inflamatorias pueden apreciarse desde estadios tempranos de ERC¹². De igual manera sucede con la aterosclerosis¹³. Esta combinación resulta en un marcado daño cardiovascular que condiciona ingresos hospitalarios y mortalidad.

El objetivo de este estudio ha sido evaluar la contribución de cambios en algunas poblaciones celulares del sistema inmunitario involucradas en la homeostasis vascular y en otros factores de riesgo CV, como la desnutrición, al deterioro óseo en una cohorte de pacientes sometidos a diálisis peritoneal.

PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Se incluyeron 31 pacientes, 20 hombres y 11 mujeres, con una edad de 54±15 y de 60±11 años respectivamente (p=0,24). La prevalencia de fracturas por fragilidad fue del 5% en los hombres y del 27% en mujeres, todos ellos con fracturas vertebrales y, en una de las pacientes, además con dos fracturas periféricas.

En la tabla 1 se recogen los parámetros clínicos, determinaciones analíticas del metabolismo óseo relacionados con la ERC, así como los parámetros nutricionales e inflamatorios estudiados, la etiología de la ERC, los tratamientos médicos con repercusión metabólica-ósea y las diferencias entre los pacientes con o sin deterioro óseo. Como cabría esperar, los pacientes con deterioro óseo fueron de mayor edad, con un predominio significativo de las mujeres [26,32% de hombres y 77,78% de mujeres (p=0,01)], con índice de Charlson discretamente superior y con un LTI menor. No se encontraron diferencias significativas entre pacientes con o sin deterioro óseo en los parámetros analíticos vinculados a CKD-MBD, incluyendo los niveles de PTH, a excepción del Klotho soluble, más elevado en pacientes con deterioro óseo (p=0,03). Esta ausencia de vinculación puede ser debida a la estimación categórica y poco precisa del deterioro óseo como, sobre todo, al tamaño muestral. Además, hasta 2017 no se recoge la relevancia de la DXA en la evaluación sistemática, de pacientes con CKD-MBD y no formaba parte de la rutina de parámetros clínicos, al contrario de la evaluación radiológica².

Tabla 1. Características clínicas, CKD-MBD, nutricionales e inmunológicas en pacientes con ERC5-DP discriminados por presencia o ausencia de deterioro óseo. 

Las variables se expresan como promedio±DS, %. Las diferencias fueron analizadas mediante los test T Student, U de Mann-Withney o chi 2 según la distribución normal o no normal en la variable analizada. PTH: paratohormona; LTI: índice de tejido magro; FTI: índice de tejido graso; IMC: índice de masa corporal; IFN γ: interferón gamma; TNFa: factor de necrosis tumoral alfa; IL: interleuquinas; CD4+ CD28null: células senescentes; Tang: células T angiogénicas; LDG inmaduros [log]: granulocitos de baja densidad inmaduros: transformación logarítmica; DEFA3[log]: defensina 3: transformación logarítmica; PQHR: Poliquistosis hepatorrenal. Remarcamos con negrita los valores significativos.

Es destacable la deficiencia/insuficiencia de vitamina D en ambos grupos. Los valores medios de 25-hidroxi-vitamina D en pacientes suplementados con vitamina D nutricional (38,7%) fueron de 8,4 [6,8, 18,3] ng/ml, frente a 9,3 [5,4, 15] ng/ml en los no suplementados, ambos niveles en el rango de deficiencia de vitamina D (<20 ng/ml). En el 48,4% de los pacientes que recibían vitamina D activa (calcitriol o paricalcitol), los valores medios de vitamina D fueron de 9.3 [5,4, 12,4] ng/ml, similar al del grupo de pacientes suplementados con vitamina D nutricional.

Respecto a la cuantificación de las calcificaciones vasculares, el índice de Kauppila fue 6 veces superior en los pacientes con deterioro óseo (p<0,01).

En cuanto a los parámetros nutricionales, no se observaron diferencias significativas en los niveles de proteínas totales, albúmina, FTI, ángulo de fase ni IMC. Solo el LTI fue menor en los pacientes con deterioro óseo.

De todas las subpoblaciones celulares leucocitarias estudiadas, solo se observó una elevación significativa en la población de LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ en el grupo de pacientes con deterioro óseo y, si bien hubo una tendencia a valores superiores en linfocitos CD4+ CD28null, no alcanzó significación estadística.

Con respecto a la etiología de la ERC y los tratamientos médicos que estaban recibiendo en el momento del estudio, no se encontraron diferencias entre los pacientes asociadas al deterioro óseo.

En el análisis de regresión logística analizando el deterioro óseo como variable dependiente respecto a la edad y el sexo, fue el sexo femenino (OR 10,41; IC 95%: 1,52-119,30; p=0,03) la variable con mayor peso, mientras que la edad estuvo en el límite de la significación (OR 1,09; IC 95%: 1,01-1,22; p=0,05).

Cuando se analizó la contribución independiente de cada uno de los parámetros de riesgo identificados al deterioro óseo, ajustando por edad y sexo, únicamente los LDG inmaduros (LDG CD14-, CD16-, CD15+) resultaron ser predictores independientes tanto en datos crudos como ajustados por edad, por sexo y por ambos en conjunto (tabla 2). Cabe resaltar que no se observaron diferencias en los neutrófilos circulantes entre pacientes con o sin deterioro óseo. El subconjunto de LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ tampoco se correlacionó con los recuentos absolutos de neutrófilos (p>0,05, datos no mostrados).

Tabla 2. Factores de riesgo de deterioro óseo ajustados por edad y sexo en pacientes con ERC5-DP. 

Análisis de regresión logística entre cada uno de los factores de riesgo de daño óseo sin ajuste o ajustados por edad, sexo o edad y sexo. IC: intervalo de confianza; p: significación estadística; LTI: índice de tejido magro; LDG [log]: granulocitos de baja densidad inmaduros CD14‐, CD16‐, CD15+: transformación logarítmica; CD4+ CD28null: linfocitos T senescentes. Remarcamos con negrita los valores significativos.

Importante destacar también que todos los cambios en los parámetros diferencialmente expresados en pacientes con deterioro óseo, como los aumentos en los índices de Charlson o Kauppila y en la densidad de LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+, así como el LTI se correlacionan significativamente con la edad (r=0,68, p=0,00; r=0,48, p=0,01; r=0,36, p=0,04; r=-0,40, p=0,02) (figura 1).

Figura 1. Asociación de edad y el sexo con factores de riesgo de deterioro óseo en pacientes con ERC5-DP. 

DISCUSIÓN

Este trabajo muestra por primera vez la asociación entre la expansión de una subpoblación de LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ y el deterioro óseo en pacientes de diálisis peritoneal, aumentos previamente vinculados a una mayor propensión a calcificación vascular.

El número de pacientes incluidos, aunque pueda parecer escaso, estuvo muy condicionado por los criterios de exclusión encaminados a seleccionar pacientes en los que se pudieran determinar marcadores precoces de inflamación y su papel en la patogénesis de la CV y deterioro óseo, sin interferencias de otros procesos o en estadios avanzados.

Respecto a las características generales de la población a estudio, la distribución por sexos es similar a la distribución general de los pacientes en diálisis (2/3 varones y 1/3 mujeres)²⁰. Como cabría esperar, el deterioro óseo, pese a ser una variable cualitativa, fue predominante en el sexo femenino, como así también la mayor prevalencia de fracturas.

El riesgo de fractura aumenta conforme avanza la enfermedad renal crónica (ERC) y el tipo de terapia renal sustitutiva (TRS) influye en su comportamiento. Los pacientes con ERC G3-G5, aquellos en diálisis (G5D) y quienes son portadores de trasplante renal, tienen una incidencia de fractura de 2 a 100 veces mayor que la población general de la misma edad y sexo². Así, la incidencia de fracturas se triplica en hemodiálisis (HD) y se duplica en diálisis peritoneal (DP) al comparar con el trasplante renal²¹. De hecho, se ha visto que las fracturas vertebrales son prevalentes hasta en la cuarta parte de pacientes en HD²² y un metaanálisis demostró que la HD aumenta en un 60% el riesgo de fractura de cadera al comparar con la DP²³.

En nuestro estudio, el 13% de pacientes en DP presentaron fracturas por fragilidad siendo mayoritariamente mujeres (75%). La misma influencia del sexo se vio al valorar osteopenia. Al agrupar fracturas y osteopenia bajo el término “deterioro óseo”, vimos que éste fue tres veces mayor en mujeres, aunque representaran solamente un tercio de los participantes. Se sabe que el sexo femenino es un factor predictivo de fractura²⁴. En el estudio realizado por Naylor et al. durante 3 años de seguimiento, se vio que hasta el 10% de mujeres y el 5% de hombres con ERC estadio 5 tuvieron al menos una fractura²⁵.

Acompañando al sexo, la edad también fue diferente entre los pacientes con deterioro óseo, 10 años más, similar a los datos del estudio DOPPS²⁶. Sin embargo, Maravic et al. demostraron que las mujeres en diálisis que presentan fractura de cadera son más jóvenes con respecto a la población general²⁴. Este hecho refuerza el concepto de que la ERC es un condicionante para desarrollar un envejecimiento temprano que incluye el esqueleto.

En población general y en DP, se ha asociado la comorbilidad con el riesgo de fractura²⁷. Los pacientes que tuvieron deterioro óseo presentaron un mayor índice de Charlson, siendo estos hallazgos prevalentes en hombres.

Por otro lado, la prevalencia de malnutrición en los pacientes en DP es hasta del 56%²⁸. Se ha visto que en ellos predomina la malnutrición proteica como consecuencia de la baja ingesta, la pérdida de proteínas a través del líquido de diálisis y el aumento del catabolismo proteico²⁹, condicionando a su vez a una enfermedad ósea adinámica.

En las unidades de diálisis cada vez es más frecuente el uso de BIE para evaluar el estado nutricional de nuestros pacientes. Interesa principalmente la masa magra, ya que es conocida la asociación entre sarcopenia y osteoporosis, llamada "sarco-osteoporosis"³⁰. El riesgo de fracturas es mayor por el riesgo de caídas que condiciona la debilidad inducida por la sarcopenia^31,32. Nuestro estudio concuerda con las investigaciones demostrando que a menor índice de tejido magro, mayor deterioro óseo, primordialmente en hombres. Verschueren et al. estudiaron a 679 hombres, entre quienes el 11,9% presentaban sarcopenia y un riesgo 3 veces superior de desarrollar osteoporosis³³. Por ello, sería conveniente incentivar al uso más generalizado de mediciones de BIE en las consultas de Nefrología desde estadios tempranos de ERC.

En nuestro estudio, el índice de Kauppila elevado en los pacientes con deterioro óseo concuerda con el concepto que la “desmineralización ósea se asocia a mineralización vascular”. Sin embargo, el índice de Kauppila no tuvo una contribución independiente de la edad y el sexo como posible factor determinante de deterioro óseo. Tampoco se evidenció una asociación entre deterioro óseo y los marcadores de actividad metabólica ósea, en consonancia con otros estudios donde solo la PTH se asoció débilmente al riesgo de fracturas en pacientes en diálisis^27,34. Curiosamente el Klotho soluble fue más alto en quienes tienen deterioro óseo. Aunque se desconoce con precisión el efecto del Klotho en el hueso, se sabe que la deleción del gen Klotho exclusivamente en los osteocitos, aumenta en lugar de disminuir, la tasa de formación ósea^35,36. El impacto de acciones locales del Klotho soluble es un área de gran interés en nefrología, pero aun con muchas limitaciones debido a la variabilidad entre los ensayos comerciales disponibles para cuantificar los niveles circulantes de Klotho. Dadas las acciones antinflamatorias y antienvejecimiento del Klotho circulante, sería importante corroborar si los cambios en los niveles en sangre, influyen favorablemente en atenuar acciones leucocitarias que afectan la propensión a deterioro óseo y CV. En este momento, el impacto favorable de aumentos en el Klotho soluble en cuanto a protección inmunológica, renal y vascular se ha demostrado solo a nivel experimental.

El status de vitamina D, claramente deficitario, y los niveles similares de 25-hidroxi-vitamina D entre los pacientes que recibían o no suplementación, respecto a los tratados con metabolitos activos, refleja la escasa preocupación de los nefrólogos respecto a la importancia de corregir la deficiencia de vitamina D en el enfermo renal, corrección imposible de alcanzar con la administración de vitamina D activa. Los niveles de 25-hidroxi-vitamina D en los pacientes bajo estos tratamientos, descartan una posible inducción de la degradación de la vitamina D nutricional debida a dosis excesivas de la forma activa³⁷ (tabla 1).

De las subpoblaciones de células inmunes más comúnmente usados para valorar daño vascular, únicamente la expansión exacerbada de LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ se vinculó con el deterioro óseo. En el contexto de inflamación sistémica, se ha demostrado que los LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ son liberados tempranamente desde la médula ósea a través de vasos transcorticales cuando hay aumentos en la resorción ósea mediada por osteoclastos³⁸. Aunque los LDG inmaduros CD14-, CD16-, CD15+ son una fracción minoritaria de los neutrófilos, en un estudio en 2.586 hombres, los individuos con menor densidad mineral ósea (DMO) presentaban un mayor recuento de neutrófilos³⁹, lo que sugiere una asociación inversa entre salud ósea y tasa de granulopoyesis. De hecho, Terraciano y colaboradores encontraron que mujeres postmenopáusicas con una DMO baja, presentaron concentraciones altas en saliva, de un tipo de defensina liberada por neutrófilos llamada DEFA1⁴⁰.

La contribución de aumentos de LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ circulantes al grado de calcificación vascular en pacientes en diálisis peritoneal y hemodiálisis, demostró también la utilidad de mediciones de los niveles de RNA mensajero de la defensina 3 (DEFA3) en leucocitos mononucleares circulantes, como un marcador certero de granulopoyesis temprana con expansión de los LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+3. Sin embargo, en éste, los niveles de RNA mensajero de defensina 3 no se asocian a mayor deterioro óseo.

LIMITACIONES

La mayor limitación de este estudio es que el deterioro óseo no fue evaluado con el patrón de oro, DXA, sino con la presencia de osteopenia radiológica y/o fracturas por fragilidad, siendo la resultante una variable categórica, con menor capacidad de mostrar una gradación de efectos.

Además, el pequeño tamaño muestral debido a los criterios de exclusión, si bien es apropiado para determinar efectos precoces y no las interferencias debidas a otros procesos que alteren la inmunidad, pueden limitar la cuantificación real de la influencia de otras variables.

CONCLUSIONES

La contribución más importante de este estudio es la demostración la utilidad de mediciones de la densidad circulante de LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ en estimar el deterioro óseo independientemente de la edad y el sexo del paciente. Esto convierte a los LDG inmaduros LDG CD14-, CD16-, CD15+ circulantes en un marcador temprano de alteraciones en el hueso del enfermo renal que podrían permitir tomar una actitud proactiva tanto en el diagnóstico como en la toma de decisiones para atenuar su progresión.

Nuestro estudio guarda sincronía con el conocimiento actual en el que, el deterioro óseo es mayor en personas de edad avanzada, de sexo femenino, con un índice de Charlson elevado y en quienes tienen menor masa muscular. Por otra parte, entendemos que puede abrir nuevas vías para profundizar la investigación de los mecanismos patogénicos de CKD-MBD en estadios más tempranos de ERC, con una muestra mayor de pacientes y utilizando DXA para una adecuada validación de estos hallazgos.