Introducción

La violencia ha sido reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como un problema de salud pública en todo el mundo, y ha apuntado a la importancia del sector salud como un elemento clave en su abordaje. Todos los tipos de violencia tienen un elevado coste debido a su impacto en la salud de las personas y en el sistema sanitario, así como los daños que produce, tanto sociales como económicos. Además, la violencia constituye un fenómeno prevenible, por lo que gran parte de los esfuerzos de la sociedad, incluido el sector salud, tienen que ir dirigidos a atajar sus causas y así evitar sus consecuencias¹.

El Informe mundial sobre la violencia y la salud¹ define la violencia interpersonal (VINT) como aquella infligida por otra persona o grupo pequeño de personas. Según el lugar donde se produzca, se diferencia entre violencia familiar, que abarca el maltrato infantil, la violencia contra la pareja y el maltrato de mayores en el hogar, y la violencia comunitaria, que incluye la violencia juvenil, los actos violentos azarosos, las violaciones y las agresiones sexuales por parte de personas extrañas, y la violencia en establecimientos como escuelas, lugares de trabajo, prisiones y residencias de mayores. La VINT fue, en 2015, en todo el mundo, la segunda causa de muerte en hombres de 15 a 29 años y la octava en mujeres del mismo grupo de edad².

Según la OMS, la tasa mundial de mortalidad por homicidios es de 6,7 por cada 100.000 habitantes, mientras que en España es de 0,8³. A pesar de ello, este indicador representa solo la punta del iceberg, ya que por cada muerte existen muchas víctimas de violencia que requieren atención sanitaria y sociosanitaria, cuyas secuelas físicas o psicológicas pueden producirse y mantenerse a medio y largo plazo¹. A pesar del reconocido impacto que la violencia tiene en la salud de las personas que la sufren de forma directa, así como en sus familiares y comunidades, la evidencia disponible en España sobre esta materia es escasa y se concentra en unos pocos tipos de violencia, como la violencia de género y el maltrato infantil⁴. Esto nos ha permitido entender fenómenos concretos de la VINT, pero sin abarcarla de una manera integral. Por otro lado, en España no existen sistemas de vigilancia epidemiológica que aborden la VINT en su conjunto, por lo que hay una gran carencia de conocimientos sobre este tema de salud pública. Los sistemas de información sanitaria, como los registros de mortalidad o morbilidad, pueden suponer una estupenda oportunidad para recabar datos que arrojen luz al campo de estudio de la VINT y su impacto en la salud⁵.

El objetivo de este trabajo es describir la epidemiología de la VINT en España a fin de mejorar el conocimiento sobre este problema de salud pública.

Método

Resultados

Características de las altas

Durante el periodo de estudio se registraron 38.099 altas con códigos de VINT, mucho más frecuentes en hombres y en edades jóvenes (Fig. 1). El perfil de caso de agresión en hombres (85%) es el de un paciente de entre 15 y 44 años, que precisa atención urgente (93,7%) y cuya gravedad es moderada (95% alta a domicilio). El 2,5% de los pacientes reingresa y se produce la muerte en el 1,1%. El perfil en las mujeres (15%) difiere ligeramente, con una edad comprendida entre 31 y 52 años, el 94% requiere atención urgente (si bien el 96% tiene una gravedad moderada), el 3% reingresa y en el 1,7% de las ocasiones la paciente muere (Tabla 1).

Figura 1 Distribución de las altas por sexo y edad en pacientes que ingresan por violencia interpersonal. Conjunto Mínimo Básico de Datos. España, años 1999 a 2011. 

Tabla 1 Características relacionadas con el ingreso y el tipo de agresión en población que ingresa por violencia interpersonal. Conjunto Mínimo Básico de Datos. España, años 1999 a 2011 

	Hombres	Mujeres
Episodios (n)	32.411	5688
Diagnósticos [media (DE)]	4,13 (2,29)	4,82 (2,72)
Gravedad del ingreso
Ingreso urgente (%)	93,7	94,2
Reingreso (%)	2,5	3,0
Fallecimiento (%)	1,1	1,7
Servicio de ingreso (%)
Cirugía maxilofacial	13,9	5,3
Traumatología	10,7	15,2
Cirugía digestiva	6,3	3,7
Neurocirugía	5,0	3,4
Cirugía plástica	3,4	2,7
Otros	15,5	22,8
Desconocido	45,1	46,9
Motivo de ingreso (código CIE) (%)
Fractura de huesos faciales (802)	26,6	11,6
Neumotórax y hemotórax traumáticos (860)	6,2	3,1
Herida abierta de localización no especificada (879)	3,9	1,9
Fractura de base de cráneo (801)	3,0	1,9
Conmoción cerebral (850)	2,9	3,9
Otros	57,4	77,6
Desconocido	0,0	0,0
Lugar de la agresión (código CIE) (%)
Calle y vía pública (E849.5)	1,6	2,0
Hogar (E849.0)	0,4	1,8
Institución residencial (E849.7)	0,3	0,5
Otros sitios especificados (E849.8)	0,3	0,3
Edificio público (E849.6)	0,3	0,2
Otros	0,2	0,1
Desconocido	96,9	95,1
Morbilidad en cualquier campo diagnóstico (código CIE) (%)
Fractura de huesos faciales (802)	40,5	19,1
Abuso de drogas, sin dependencia (305)	18,2	9,1
Otra herida abierta de cabeza (873)	11,5	10,7
Neumotórax y hemotórax traumáticos (860)	9,0	5,1
Dependencia de drogas (304)	8,4	5,0
Morbilidad por causas externas (código CIE) (%)
Agresión por otros medios y por medios no especificados (E968)	38,0	42,2
Pelea, reyerta, violación (E960)	29,3	26,0
Agresión por instrumento cortante y punzante (E966)	27,6	15,6
Agresión por armas de fuego y explosivos (E965)	2,3	2,0
Persona que comete malos tratos a niño o adulto (E967)	1,6	14,2

El número de fallecimientos por agresiones es mayor en los hombres que en las mujeres para todos los grupos de edad, siendo la cuarta década de la vida en la que se acumula el número más alto de muertes (Fig. 2). Sin embargo, el porcentaje de mortalidad por agresión es mayor en las mujeres (Tabla 1).

Figura 2 Distribución de los fallecimientos intrahospitalarios en pacientes que ingresan por violencia interpersonal, según sexo y edad. Conjunto Mínimo Básico de Datos. España, años 1999 a 2011. 

Distribución geográfica

La distribución de la violencia varía según el lugar y el sexo. Las mayores tasas de hospitalización se dan en Ceuta, Melilla y Madrid en hombres, y en Melilla, Ceuta y las Islas Baleares en mujeres. Las comunidades con menores tasas son Canarias, Comunidad Valenciana y Extremadura, tanto en hombres como en mujeres (Fig. 3). La razón de sexo varía entre 2 hombres por mujer en Melilla y 5,2 hombres por mujer en Euskadi.

Figura 3 Tasas de altas (por 100.000) por violencia interpersonal, según comunidad autónoma y sexo. Conjunto Mínimo Básico de Datos. España, años 1999 a 2011. 

Discusión

Este estudio utiliza el CMBD para describir la casuística de episodios relacionados con la VINT en España.

Nuestros datos muestran una mayor concentración de los episodios de agresión en hombres entre los 20 y 40 años, en consonancia con otros estudios nacionales e internacionales sobre VINT en su conjunto^9-15. Esto puede tener su explicación en la forma en que la masculinidad hegemónica construye la identidad de niños y jóvenes, según diversos autores^16-17, favoreciendo valores tales como la dureza, la agresividad, el excesivo riesgo y la supresión de emociones, impeliéndoles a ver la violencia como un importante instrumento de construcción de su identidad, a lo que se añade otra conducta relacionada muy frecuentemente con la violencia y que también empieza a hacerse presente en edades tempranas y casi por las mismas razones: el consumo (abusivo) de alcohol¹⁸. Por otra parte, hay que tener en cuenta que, al estudiar este tipo de violencia como un todo, la violencia contra las mujeres queda enmascarada y solo se ve claramente reflejada en algunos epígrafes de la CIE-9, como el E967 referido a personas que han sufrido malos tratos, mucho más frecuentes en las mujeres (14,2%) que en los hombres (1,6%), como muestra nuestro trabajo.

Más de un 5% de las altas por VINT corresponden a niñas de 0 a 9 años (frente a algo más del 1% en niños de esa edad), porcentaje que sube hasta el 14% y el 11,5% para niñas y niños, respectivamente, cuando hablamos de menores de 20 años. Esto nos habla, en gran parte, de violencia doméstica tanto en niñas como en niños, así como de violencia de pareja/expareja y de violencia sexual en las niñas y adolescentes. La macroencuesta sobre violencia contra la mujer de 2015 señala que casi dos tercios de los hijos e hijas de las mujeres que han sufrido violencia por parte de su pareja o expareja fueron testigos de la misma, y en dos tercios de las ocasiones también sufrieron violencia directamente. Además, fuera del ámbito de la pareja, un 6,4% de las mujeres residentes en España han sufrido violencia física alguna vez antes de los 15 años, y un 3,5% han sufrido violencia sexual antes de esa edad¹⁹. La importancia de poner especial énfasis en la prevención de la violencia en menores radica en el enorme impacto negativo que esta experiencia supone para sus vidas, tanto en la posibilidad de que rompan su ciclo de formación, y esto les lleve a una pérdida de oportunidades para alcanzar mejores metas en su vida, como en la posibilidad de que esta experiencia aumente su probabilidad de repetición de conductas violentas en la adolescencia y la vida adulta^{20 23}.

La mayoría de las agresiones registradas en el CMBD se han producido en lugares públicos, algo que también se ha descrito en otros estudios^{9 21 22}. En muchas ocasiones, las agresiones se producen en áreas donde se concentran locales de ocio nocturno y en zonas urbanas deprimidas, y suelen ser más frecuentes durante los fines de semana y en días festivos²³, algo que la naturaleza de nuestro estudio no permite describir. Sin embargo, en el caso de las mujeres, el porcentaje de episodios de agresión que ocurren en el hogar es muy significativo. Muchos estudios hablan de que aproximadamente un 20% de los episodios de violencia atendidos se ha producido en el ambiente doméstico, algo que es muy mayoritario en el caso de las mujeres^{9 15 22} y que nos habla, como ya hemos mencionado, de casos de violencia de pareja o expareja y de violencia doméstica, es decir, violencia ejercida por personas conocidas de las mujeres, al contrario que las agresiones mayoritarias en los hombres, que suceden en lugares públicos y son llevadas a cabo por personas habitualmente desconocidas^{15 22}.

En cuanto a las características de las lesiones que hemos encontrado, en su mayoría son lesiones en la cabeza, sobre todo fracturas de huesos faciales, que se tratan en los servicios de cirugía maxilofacial y de traumatología. En general, aunque requieren atención urgente, estas lesiones no suelen mostrar una gran gravedad y estas personas son dadas de alta y enviadas a casa en su inmensa mayoría, algo que no difiere en la literatura consultada^{9 14 15 22}. Algunos autores indican porcentajes del 10-30% de casos con heridas en los miembros superiores^14-15, sobre todo en las mujeres⁹, que podrían achacarse a un intento de defenderse de la agresión.

Entre nuestros casos, un 2,5% de los hombres y un 3% de las mujeres requirieron reingreso, porcentajes algo menores que los encontrados en otros estudios, como el de Núñez et al.⁹ en Canarias, con un 5%, o el de Clément et al.¹⁴ en Suiza, con un 12%. Este último apunta que, si bien en los últimos años no han aumentado los casos de violencia que llegan a los servicios de urgencias en ese país, sí ha aumentado su gravedad, algo que otros estudios achacan a la utilización de objetos punzantes/cortantes e incluso de armas de fuego^{13 21 22}.

Nuestros datos muestran que el 1,1% de los hombres y el 1,7% de las mujeres tuvieron un alta por fallecimiento, algo que no hemos podido contrastar con otros estudios, tal vez en relación con las diferentes fuentes de datos utilizadas, ya que mientras nosotros disponemos de un sistema de información que nos hace un resumen del recorrido completo de la persona agredida hasta que sale del hospital, la mayoría de los estudios consultados se basan en la información de servicios de urgencias hospitalarios, en los que es probable que los casos más graves o complicados sean derivados a servicios de especialidades donde puede suceder la muerte.

En los 13 años estudiados se han observado incrementos leves en el número de altas anuales registradas por violencia en España, algo que contrasta con un estudio realizado en Suiza con datos de los servicios de urgencias¹⁴, que encuentra una estabilización en las cifras de atención, así como con los datos de un estudio sobre tendencias en violencia en Inglaterra y Gales¹³, que encuentra un claro descenso en las tasas de atención en los servicios de urgencias por esta causa, algo que choca de alguna forma con la idea general de que estamos asistiendo a un aumento importante de la VINT. No obstante, debemos tener en cuenta que los casos de lesiones por agresión que llegan a los hospitales son solo la punta del iceberg de los casos de violencia, ya que por cada persona que ingresa en un hospital a causa de la violencia, muchas más acuden a sus centros de salud o no buscan ayuda profesional²⁴.

El análisis de los datos por comunidades autónomas nos ha mostrado grandes diferencias entre unas y otras en el registro de esta información, lo que obligó a diferenciar entre aquellas con registros «estables» y las que tenían registros «no estables», si bien la mayoría (12) mostraban al menos un registro anual no estable, por lo que los datos deben ser tomados con cautela. Se necesita mejorar la sensibilización y la formación del grupo de profesionales sanitarios que atienden a estas personas sobre la importancia de reflejar determinadas informaciones en las historias y juicios clínicos, así como mejorar los instrumentos de registro y estandarizar la manera de codificar esta información, para poder contar con registros estables y comparables en todo el territorio del Estado y con otros países. Esto ayudaría a mejorar el conocimiento sobre la violencia, sus consecuencias y sus causas, a fin de establecer estrategias de atención y prevención eficaces. Asimismo, nuevos estudios sobre la validez de estos datos^25-27, o que profundizaran más en algunos de los códigos, podrían aportar mayor luz a este fenómeno en España.

Este estudio tiene varias limitaciones derivadas del uso del CMBD. Por un lado, la calidad de los datos depende de la calidad y la exhaustividad del informe médico del alta y del proceso de codificación de las variables²⁸. A ello se suma que los códigos de violencia, al pertenecer al capítulo de causas externas, son siempre códigos secundarios, nunca principales, por lo que cabría la posibilidad de que no siempre sean registrados. Esto explicaría parte de la gran variabilidad encontrada tanto entre comunidades autónomas como dentro de ellas (en algunas hasta de un 90%). Debido a estas variaciones en la tendencia y la distribución geográfica, el registro de las altas hospitalarias debería mejorarse para garantizar la estabilidad y la fiabilidad exigidas para la vigilancia epidemiológica de la VINT. Sin embargo, se ha podido comprobar que las distribuciones por sexo y edad de las altas son muy similares entre las comunidades autónomas, tanto en los registros estables como en los no estables. A pesar de esta validez interna, debido a los importantes sesgos de esta base de datos se decidió no aplicar pruebas de significación estadística, por no tener garantías de que la población de estudio se encuentre suficientemente representada. Además, los registros de CMBD aportan una información que coincide con numerosos estudios al considerar factores asociados a la violencia la edad joven, el sexo masculino y el consumo de drogas.

La variabilidad en los datos puede resultar amplia en comparación con otras fuentes, como los informes de criminalidad del Ministerio del Interior en el periodo 2000-2010²⁹. Según este, las tasas de criminalidad, excluyendo los delitos de tráfico, sufrieron una variación de 51,5 a 43,9 por 10.000 habitantes en una serie de 10 años equivalente a la que se estudia en esta investigación. Tal variación equivaldría aproximadamente a una modificación del 10% en la tasa máxima registrada en la serie del ministerio. Aplicar un criterio así de estricto en los datos del CMBD habría supuesto que ninguna comunidad autónoma realizó una notificación estable en la serie. Debido a las diferencias entre el sistema judicial y el sistema sanitario, en este estudio se ha permitido una variabilidad mayor, de un 50%. Se puede considerar que esta perspectiva aplicada al CMBD resulta novedosa, puesto que realiza una aproximación desde una perspectiva de vigilancia epidemiológica, prestando una especial atención a la estabilidad de la notificación y a la validez externa de los datos. No obstante, estos registros presentan otros sesgos, como la infradenuncia, ya que debido a situaciones como el miedo a represalias, la vergüenza o la naturalización de la violencia, las víctimas pueden no denunciar los hechos. Del mismo modo, un número indeterminado de pacientes puede pasar por alto, o incluso negar, en el momento del ingreso haber sufrido agresiones, por lo que una anamnesis completa resulta clave para tipificar la violencia; sin embargo, no siempre se pregunta o no se registra la causa de las agresiones³⁰.

El registro y el envío de datos para el CMBD es de obligada cumplimentación tanto en el ámbito privado como en el público, pero no se incluyen los hospitales psiquiátricos ni los hospitales de larga estancia⁷, centros que pueden atender a víctimas de violencia. No obstante, la cobertura sanitaria pública durante el periodo de estudio pasó del 98% al 99%³¹, por lo que puede considerarse suficientemente amplia.

Por todo ello, a pesar de las limitaciones, la representatividad del registro CMBD resulta adecuada para estudiar los perfiles de las personas que sufren VINT.

En todo el mundo, gran parte de la carga que supone la VINT recae sobre el sector salud, en cuyas manos se ponen la atención y el tratamiento de los daños que esta ocasiona. Además, sus funciones se han visto reforzadas por el reconocimiento de la violencia como problema de salud pública, que puede prevenirse combatiendo las causas que lo producen. Sin embargo, a pesar de las recomendaciones de la OMS, España carece de un plan de prevención de la VINT³², lo que dificulta llevar a cabo las acciones que este problema de salud necesita. Las directrices de la OMS para la prevención de la VINT recomiendan tratarla en su conjunto, utilizar un modelo ecológico para ayudar a comprender sus causas, consecuencias y espacios de intervención, abordar la prevención de la violencia como una singularidad distinta de la prevención de la delincuencia, y promover un enfoque de salud pública para el desarrollo de actividades multisectoriales³³.