NOTA CLÍNICA

 

Nutrición enteral por yeyunostomía como causa de perforación y necrosis intestinal

Enteral feeding via jejunostomy as a cause of intestinal perforation and necrosis

 

 

María Victoria Vieiro Medina, Elías Rodríguez Cuéllar, Alfredo Ibarra Peláez, Dánae Gil-Díez y Felipe de la Cruz Vigo

Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la yeyunostomía de alimentación es una excelente manera de nutrir por vía enteral a pacientes que no pueden tolerar dieta oral con una tasa de complicaciones baja. Se utiliza comúnmente una sonda de Foley, tubo de Ryle, de Kerh o catéter con aguja (Jejuno-Cath^®).
Caso clínico: presentamos el caso de un paciente varón de 80 años que presentó una perforación intestinal como consecuencia de la nutrición a través de un yeyunocath en el postoperatorio de una gastrectomía subtotal con reconstrucción en Y de Roux, y de otro paciente varón de 53 años con perforación gástrica y múltiples complicaciones postoperatorias, entre ellas, necrosis de un segmento de intestino delgado por impactación de nutrición enteral.
Discusión: revisamos la literatura existente sobre esta rara complicación.

Palabras clave: Perforación intestinal. Yeyunocath. Yeyunostomía de alimentación. Nutrición enteral.

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ABSTRACT

Background: Jejunostomy for enteral feeding is excellent for patients who cannot manage oral intake, with a low complication rate. A Foley catheter, Ryle tube, Kerh tube or needle-catheter (Jejuno-Cath^®) are commonly used. It is a safe procedure but it can lead to severe complications.
Case report: We present two cases: firstly, an 80 year old male who was admitted to the Emergency Room with a bowel perforation secondary to Jejuno-Cath^® for enteral feeding after a subtotal gastrectomy with Roux-en-Y reconstruction; and secondly, a 53 year old male who was admitted to the Emergency Room due to gastric perforation developing multiple complications, including bowel necrosis and enteral feeding impaction.
Discussion: We have reviewed the recent literature with regard to this rare complication.

Key words: Intestinal perforation. Jejuno-Cath^®. Feeding jejunostomy. Enteral feeding.

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Introducción

La yeyunostomía de alimentación es un método consolidado de acceso al tracto gastrointestinal para administrar nutrición enteral (NE) y medicación durante periodos de tiempo prolongados de una forma segura y rentable en pacientes que no toleran alimentación vía oral. Está indicada cuando se prevé que la NE será de larga duración (1-5). El método de colocación de la yeyunostomía de alimentación puede ser por intervención quirúrgica, por fluoroscopia o por endoscopia (2,3). Normalmente se realiza con sonda de Foley, tubo de Ryle, tubo de Kehr o catéter con aguja (yeyunocath) (1). El yeyunocath es un medio de proporcionar apoyo nutricional en el paciente quirúrgico, aceptándose su uso rutinario en los principales procedimientos del abdomen superior, politraumatismos, tratamientos oncológicos y para el paciente desnutrido (2,4).

 

Caso clínico 1

Paciente varón de 80 años con antecedente de hipertensión arterial intervenido de urgencia por perforación gástrica a nivel de la incisura angularis de 1 cm de longitud de probable origen neoplásico. Se realizó gastrectomía subtotal abierta con linfadenectomía D1 con reconstrucción en Y de Roux y colocación de yeyunocath a 40 cm del pie de asa. El estudio anatomopatológico reveló perforación transmural, gastritis atrófica activa antral, así como extensa metaplasia intestinal con displasia de bajo grado y un foco de displasia de alto grado-carcinoma in situ (pTisN0). En el postoperatorio inmediato precisó de drogas vasoactivas para mantener estabilidad hemodinámica. Recibió nutrición parenteral que al cuarto día fue sustituida por NE a través de yeyunostomía, presentando mejoría clínica y analítica. En el decimocuarto día postoperatorio presentó dolor abdominal intenso, desaturación y agitación, PCR de 21,40 mg/dl, y neutrofilia sin leucocitosis. Se realizó TAC urgente que mostró perforación de intestino delgado en flanco derecho, gran colección peritoneal de 18 x 7,4 x 8 cm a nivel subhepático con burbujas de gas ectópico en su interior (Fig. 1A). Se realizó laparotomía urgente que evidenció colección con contenido blanquecino grumoso denso, compatible con NE y, adyacente a esta, una perforación de intestino delgado de unos 3 cm de diámetro por donde protruía NE solidificada y el catéter del yeyunocath (Fig. 1B) a unos 30 cm del punto de inserción, así como otra perforación a unos 20 cm de la anterior. Se realizó resección de ambas y anastomosis manual, previo lavado exhaustivo de la cavidad. El estudio anatomopatológico de las perforaciones reveló necrosis hemorrágica con signos sugestivos de isquemia. En la zona subserosa y en el peritoneo se observaba abundante celularidad inflamatoria de tipo mixto y células gigantes a cuerpo extraño en relación a material procedente del intestino. El paciente falleció a la semana por insuficiencia respiratoria asociada a neumonía trilobar de origen micótico.

 

 

Caso clínico 2

Paciente varón de 53 años con antecedente de enolismo crónico, intervenido de urgencia por perforación retrogástrica en la unión antropilórica de unos 5 cm de diámetro, el cual se reparó mediante cierre primario. Presenta evolución tórpida, requiriendo múltiples reintervenciones y mantenimiento de laparostomía. En este contexto desarrolló un abdomen catastrófico, con la aparición de varias fístulas enteroatmosféricas con débito bilioentérico, manejadas inicialmente de forma conservadora con terapia de cierre asistido por vacío (VAC) y colocación de yeyunostomía con sonda de Foley a través del orificio fistuloso de un asa no ciega (previa realización de fistulografía), en asociación con nutrición parenteral.

Durante su evolución se mantuvo ingresado en la UCI, con múltiples complicaciones que hicieron necesario el uso de drogas vasoactivas para mantener estabilidad hemodinámica durante largos periodos de tiempo, fracaso renal transitorio con necesidad de hemodialfiltración, hepatopatía en relación a la nutrición parenteral, neumonía asociada a ventilación mecánica y shock séptico con cultivos polimicrobianos que requirió el empleo de antibioterapia de amplio espectro para su control. Un mes después del inicio de la NE por yeyunostomía de observó que la misma refluía y que había una oclusión distal. Al examinar la laparostomía, se evidenció la existencia de un área de NE impactada que justificaba la obstrucción y un segmento de intestino con signos de necrosis (Fig. 2).

 

 

Ante estos hallazgos se decidió intervención quirúrgica urgente, realizándose extirpación del tejido necrótico y quedando dos nuevas fístulas. El estudio anatomopatológico reveló la existencia de necrosis transmural de origen isquémico. La evolución postoperatoria fue fatal, falleciendo a las pocas semanas por shock séptico de foco abdominal.

 

Discusión

La tasa de complicaciones de las yeyunostomías publicada es variable, siendo más frecuentes en las enterostomías en Y de Roux (21%) y menos en los catéteres insertados con aguja (1,5%), y estando la técnica Witzel longitudinal transversa y la yeyunostomía percutánea en un rango intermedio (2,1-6,6 y 12%, respectivamente) (5).

Las complicaciones descritas de la alimentación por yeyunocath son múltiples: a) mecánicas, como la retirada accidental, obstrucción del catéter (0,74%), migración a la cavidad abdominal, fístulas enteroatmosféricas (0,14%), neumatosis intestinal con o sin gas portal (0,14%), oclusión o vólvulo (0,14%), isquemia (0,14%) y necrosis intestinal (0,2%); b) infecciosas, como abscesos subcutáneos, infección de la pared abdominal, neumonía por aspiración y contaminación de la alimentación enteral; c) gastrointestinales, como distensión abdominal, cólicos, diarrea, estreñimiento, náuseas o vómitos; y d) metabólicas, como hipocalemia (50%), hiperglucemia (29%), desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base, hipoglucemia, hipercalcemia, hipo o hipernatremia, hipofosfatemia e hipomagnesemia (2,4,5). Algunas complicaciones pueden ser tratadas localmente sin necesidad de retirar el catéter, como la celulitis y los abscesos en subcutáneo. Otras complicaciones, como la necrosis, la neumatosis, la obstrucción y la perforación del intestino delgado, son raras (4).

La isquemia y posterior perforación del intestino es una de las complicaciones más graves que se pueden presentar (7,8). Aunque la incidencia de isquemia es generalmente menor del 1%, se han publicado tasas de hasta 3,8%. Cuando esta complicación aparece, el diagnóstico precoz es difícil y el pronóstico es malo, con una tasa de mortalidad que está entre 41% y 100% (8,9).

La presentación clínica es muy inespecífica. Los primeros signos y síntomas incluyen distensión abdominal, dolor tipo cólico y la pérdida de ruidos intestinales. Posteriormente, pueden aparecer íleo paralítico, neumatosis intestinal y necrosis intestinal transmural y, finalmente, shock séptico. Los hallazgos en la radiografía simple o tomografía de abdomen son: neumatosis intestinal (88%), engrosamiento/dilatación de asas de intestino (38%), o líquido y aire libre peritoneal (38% y 25%, respectivamente) (10).

El mecanismo causante no está claro. Se han planteado múltiples hipótesis: a) factores intraluminales como hiperosmolaridad, hiperpresión, sobrecrecimiento bacteriano o retención de NE y su posterior deshidratación (10); b) factores propios del paciente, que reducen el flujo sanguíneo mesentérico (bajo gasto cardiaco, reanimación con líquidos incompleta, hipotensión, enfermedad vascular aterosclerótica o insuficiencia cardiaca congestiva); una perfusión inadecuada de un intestino funcionante puede conducir a isquemia intestinal (8-10); c) factores exógenos, como el uso de drogas vasoactivas (estimulación α1-adrenérgica), producen vasoconstricción, reduciendo aún más el flujo sanguíneo de la mucosa y contribuyendo a la génesis de esta isquemia (8).

En los dos casos que presentamos, la necrosis y la perforación intestinal fueron probablemente de origen multifactorial. Ambos pacientes, con cirugía abdominal reciente, desarrollaron cierto grado de íleo paralítico postquirúrgico, lo que se traduce en mayor tiempo de retención de la NE y su consiguiente deshidratación. En el segundo paciente se suman varios factores etiopatogénicos: ingreso prolongado en la UVI, fístulas intestinales y desarrollo de fracaso renal transitorio, lo que conduce a un desequilibrio hidroelectrolítico. Ambos recibieron drogas vasoactivas para mantener estabilidad hemodinámica, por lo que presentaron hipotensión y/o bajo gasto cardiaco con hipoperfusión tisular especialmente esplácnica. El primer paciente, con antecedente de hipertensión arterial y mayor edad, seguramente presentaba algún grado de cardiopatía y arteriopatía periférica, que pudo condicionar esta hipoperfusión. En este paciente, el mismo catéter y la presión constante ejercida por su punta en un solo punto de la pared intestinal (decúbito) (1) pudo tener un papel importante en la perforación, ya que esta se encontraba en el trayecto final del mismo y no distal a él. En ambos pacientes la existencia de múltiples factores de riesgo pudo actuar sinérgicamente en la etiopatogenia de la lesión.

 

Conclusión

Es recomendable valorar en cada paciente, de forma individual, los factores de riesgo para la necrosis intestinal antes de iniciar este tipo de nutrición. Estos casos clínicos demuestran la importancia de conocer esta complicación tan infrecuente, ya que se requiere de un alto índice de sospecha para obtener un diagnóstico precoz e intentar disminuir la alta mortalidad que lleva implícita.

 

 

Dirección para correspondencia:
María Victoria Vieiro Medina.
Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Av. de Córdoba, s/n.
28041 Madrid
e-mail: vickyvieiro@gmail.com

Recibido: 08-03-2016
Aceptado: 20-04-2016

 

Bibliografía

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