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Introducción
Los colgajos de perforantes son una herraienta importante en las diferentes áreas de la Cirugía Plástica y la reconstrucción del miembro inferior no es una excepción.(1) El colgajo de perforantes de la arteria sural medial (medial sural artery perforator - MSAP) fue descrito por Cavadas en 2001(2) y, desde entonces, ha demostrado su versatilidad. A pesar de que actualmente se emplea mayoritariamente para la reconstrucción de la cavidad oral,(3) se emplea con mucha frecuencia en la cobertura de los miembros inferiores y superiores.(4,5) De hecho, sus características de ser un colgajo fino y maleable, con un pedículo largo y con baja morbilidad en el área donante, hacen que sea una opción adecuada para la reconstrucción de defectos compuestos de tamaño medio en miembro inferior.(5-9)
La versión pediculada de Wong y col. permite la cobertura de cerca del 15% de la superficie del miembro inferior, sobre todo en las regiones de la rodilla y del tercio proximal de la pierna.(10,11) Los mismos autores probaron que este colgajo es el colgajo de perforantes más eficiente cuando se compara con el colgajo ántero-lateral de muslo de flujo reverso (RF-ALT), con el colgajo de perforantes de la arteria tibial posterior (PTAT) y con el colgajo de perforantes de la arteria peronea (PAP).(10) En su versión libre proporciona una reconstrucción con tejido similar (like-with-like), duradera y sin grosor excesivo, factores importantes en la reconstrucción de los defectos más distales. Además, mantiene la zona dadora en la misma zona antómica del defecto.(5,7-9)
El presente artículo describe la experiencia de los autores en la reconstrucción de defectos de miembro inferior de diferentes etiologías con colgajo MSAP.
Material y método
Recogemos una casuística de 10 pacientes con defectos de tejidos blandos de miembro inferior, sometidos a reconstrucción quirúrgica mediante colgajo MSAP pediculado o libre entre 2013 y 1018. Fueron 6 varones y 4 mujeres, con edades comprendidas entre los 27 y los 86 años (media de 52.7 años).
Las causas de los defectos fueron: trauma agudo por accidente de tráfico o atropello en 5 pacientes, úlcera crónica (tras quemadura, infección o hematoma) en 3 pacientes, y cicatriz inestable postraumática en los otros 2.
Se emplearón 6 colgajos pediculados en los defectos localizados entre el tercio distal del muslo y el tercio proximal de la pierna, incluida la cara anterior de la rodilla. Los 4 defectos distales, localizados en el dorso del pie, la región del tendón de Aquiles y la zona del calcáneo, fueron curbiertos con colgajos libres elevados de la pierna ipsilateral.
Técnica Quirúrgica
Mediante sonda de ultrasonido doppler marcamos la localización de las principales perforantes de la arteria sural medial, siguiendo la orientación de una línea trazada desde el centro de la fosa poplítea hasta el maleolo medial. Diseñamos el colgajo de acuerdo a un molde del defecto a cubrir, posicionando la perforante elegida en su tercio proximal para mayor longitud del pedícuo. Realizamos un test de pellizco (pinch test) para probar la posibilidad de cierre primario del área donante.
El paciente puede estar en decúbito dorsal, con las piernas en posición de rana (frogg legged), ventral o lateral, dependiendo de la localización del defecto a cubrir. Colocamos un manguito en la raíz del muslo, sin exanguinación previa del miembro, para mantener algún grado de relleno venoso.
Realizamos la disección del colgajo con visión de aumento. Comenzamos con la incisión anterior de la paleta cutánea hasta la profundidad de la fascual muscular, y continuamos con la disección subfascial hasta visualizar las perforantes elegidas. En ocasiones, el diseño del colgajo debe ser alterado si la localización de las perforantes es diferente de la esperada.
Seguimos las perforantes hasta el origen de los vasos surales mediales en los vasos poplíteos o hasta un punto que permita una longitud suficiente del pedículo, del arco de rotación y del calibre (en el caso de los colgajos libres). Esto implica una disección intramuscular meticulosa, evitando siempre una manipulación excesiva de las perforantes y salvando los nervios motores. En este punto, hacemos la incisión del resto de la paleta cutánea y disecamos el colgajo por su componente posterior hasta su elevación completa, teniendo siempre en mente que las perforantes no deben estar a tensión. Desinflamos el manguito y, tras confirmar una perfusión adecuada, transferimos el colgajo hacia el defecto a cubrir.
A continuación, en los casos de colgajo libre, realizamos las anastomosis quirúrgicas a los vasos. Las venas concomitantes fueron suficientes para lograr drenaje adecuado en la serie de casos que presentamos, sin que hubiera necesidad de emplear venas del sistema superficial.(7,8,12)
Tras la hemostasia apropiada, cerramos la zona donante de forma directa si es posible. Cuando el defecto es demasiado grande (por encima de los 6 cm), es más seguro recurrir a un injerto de piel parcial para el cierre de esta zona a fin de evitar en lo posible un síndrome compartimental o una eventual dehiscencia de sutura.
El miembro debe ser inmovilizado para prevenir el estiramiento del pedículo con la movilidad de las articulaciones vecinas.
Resultados
En cuanto a las dimensiones de la paleta cutánea, la longitud media fue de 10.9 cm (entre 9 y 16 cm) y la anchura media de 6.35 cm (entre 4.5 a 8 cm). La longitud media del pedículo fue de 9.9 cm (entre 8.5 a 11 cm). Nueve de los 10 colgajos se basaron en una única perforante; la única excepción se basó en 2 perforantes. En 3 de los colgajos libres, los vasos receptores fueron los tibiales posteriores y las anatomosis término-terminales a los vasos tibiales anteriores. La zona donante cerró de forma primaria en 8 casos y los otros 2 precisaron un injerto de piel parcial.
En cuanto a las complicaciones inmediatas, no registramos pérdidas totales de los colgajos, infecciones ni hematomas. Contabilizamos una necrosis parcial de un colgajo libre en un paciente fumador que precisó desbridamiento y plastia con injerto de piel parcial en un procedimiento secundario. No hubo necesidad de revisión quirúrgica de los restantes casos.
El tiempo medio de hospitalización fue de 5 días y el tiempo medio de seguimiento de 22.8 meses. A lo largo del tiempo, los colgajos mantuvieron buena calidad de los tejidos y estética y funcionalmente estuvieron bien adaptados, maleables, sin grosor, permitiendo la movilidad articular sin restricciones y la compatibilidad con ropa y calzado. No registramos ningún problema relevante en relación a las zonas dadora ni receptora, principalmente tipo dolor o parestesias. La zona donante cicatrizó sin complicaciones en todos los casos, dejando las cicatrices esperadas que fueron bien aceptadas por los pacientes (Tabla I).
Presentamos a modo de ejemplo, algunos casos clínicos seleccionados del grupo de estudio.
Casos clínicos
Caso 2. Varón de 27 años que sufre accidente de moto con resultado de fractura Gustillo IIIb de tibia y peroné proximales, además de un defecto de tejidos blandos de la cara ántero-lateral de la pierna, con exposición ósea (Fig. 1).
En Urgencias, el equipo de Ortopedia practicó desbridamiento y osteosíntesis con fijador externo. A los 15 días, el área de exposición ósea fue cubierta con un colgajo MSAP pediculado y el resto de las áreas cruentas fueron cubiertas con injertos de piel parcial, así como la zona dadora, cuyas dimensiones (7 x 10 cm) no permitían el cierre primario.
Tabla I. Datos de los pacientes
| Caso | Sexo | Edad | Etiología | Localización del defecto | Dimensiones del colgajo | Tipo de colgajo | Número de perforantes | Longitud del pedículo | Cierre de la zona donante | Tiempo de seguimiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | F | 35 | Trauma - Accidente de tráfico | Cara anterior de la rodilla |
4.5x13 cm | Pediculado | 1 | 8.5 cm | Primario | 32 meses |
| 2 | M | 27 | Trauma - Accidente de tráfico | Cara ántero-lateral de 1/3 proximal de pierna | 7x10 cm | Pediculado | 1 | 10 cm | Injerto de piel parcial | 28 meses |
| 3 | F | 86 | Úlcera crónica postquemadura química | Cara posterior de1/3 distal de muslo | 5x9 cm | Pediculado | 1 | 11 cm | Primario | 28 meses |
| 4 | F | 57 | Úlcera crónica postcaida y hematoma | Cara anterior de rodilla | 6x16 cm | Pediculado | 1 | 10.5 cm | Primario | 25 meses |
| 5 | M | 43 | Trauma - Accidente de tráfico | Cara ántero-lateral de 1/3 proximal de pierna | 8x11 cm | Pediculado | 1 | 11 cm | Primario | 32 meses |
| 6 | M | 46 | Cicatriz inestable postrauma (atropello) | Cara posterior Del calcáneo |
8x11 cm | Libre | 1 | 9 cm | Primario | 28 meses |
| 7 | M | 52 | Trauma - Accidente de tráfico (atropello) | Cara póstero-lateral de rodilla | 8x10 cm | Pediculado | 1 | 10.5 cm | Injerto de piel parcial | 18 meses |
| 8 | M | 56 | Úlcera crónica postinfección de herida quirúrgica | Región del tendón de Aquiles | 7x9 cm | Libre | 1 | 10 cm | Primario | 19 meses |
| 9 | M | 58 | Cicatriz inestable postrauma | Cara posterior del calcáneo | 5x10 cm | Libre | 1 | 9.5 cm | Primario | 10 meses |
| 10 | F | 67 | Trauma - Accidente de tráfico (atropello) | Dorso del pié | 5x10 cm | Libre | 2 | 9 cm | Primario | 8 meses |
Figura 1. Caso 2. A-C. Accidente de tráfico que produjo fractura Gustillo IIIb y defecto de tejidos blandos en la cara ántero-lateral de la pierna, con exposición ósea. A los 15 días, reconstrucción del área de exposición ósea con colgajo MSAP pediculado, y de las restantes áreas cruentas con injertos de piel parcial. D-F. Resultado a los 12 meses: buena funcionalidad, sin compromiso de la flexo-extensión de la rodila.
A los 12 meses de postoperatorio, y a pesar de que las cicatrices fueron extensas, estas quedaron limatadas a la misma pierna, lo que representa una ventaja del colgajo MSAP en relación a otros colgajos. El resultado funcional fue bueno, sin compromiso de la flexo-extensión de la rodilla.
Caso 4. Mujer de 57 años que sufre caída que provoca hematoma a consecuencia del cual se produce necrosis cutánea de la cara anterior de la rodilla izquierda que posteriormente da origen a una úlcera crónica (Fig. 2). Los antecedentes de la paciente de diabetes y obesidad posiblemente comprometieran la cicatrización, por lo que la rótula quedaba recurrentemente expuesta.
Se empleó para cobertura un colgajo MSAP con pedículo largo (de 10.5 cm) y con un arco de rotación que permitió el ajuste para cubrir el defecto de la cara anterior de la rodilla sin tensión. La paleta cutánea fue de 6 x 16 cm y la zona donante cerró de forma primaria.
A los 6 meses el colgajo continuaba bien vascularizado y resistente, sin recurrencia de la úlcera.
Caso 6. Varón de 46 años con cicatriz inestable en la región posterior del calcáneo izquierdo, con ulceración recurrente desde que sufrió atropello en la infancia (Fig. 3).
Tras desbridamiento, el defecto fue cubierto con un colgajo MSAP de 8 x 11 cm, elevado de la pierna ipsilateral y con anastomosis microquirúrgicas término-laterales a los vasos tibiales posteriores. La zona donante cerró de forma primaria.
El grosor y la maleabilidad del colgajo permitieron mantener un contorno adecuado de la pierna y el pie así como calzar un zapato normal sin dificultad.
Figura 2. Caso 4. A. Úlcera crónica de rodilla con exposición ósea causada por caída con hematoma y necrosis cutánea. B-C. Colgajo MSAP con pedículo largo y arco de rotación que posibilita la cobertura del defecto de la cara anterior de la rodilla sin tensión. D. Resultado a los 6 meses: el colgajo mantiene sus calidad y resistencia, evitando la recurrencia de la úlcera.
Figura 3. Caso 6. A. Cicatriz inestable en cara posterior del calcáneo, con ulceración recurrente, tras atropello en la infancia. B-D. Tras desbridamiento, reconstrucción del defecto con colgajo MSAP libre ipsilateral, con anastomosis término-laterales a los vasos tibiales posteriores. E-F. La maleabilidad del colgajo permitió mantener el contorno adecuado de la pierna y la capacidad para calzar un zapato normal, tal y como se muestra en el resultado a los 12 meses.
Discusión
Las principales causas de pérdida de tejidos en los miembros inferiores son el trauma (mayoritariamente debido a accidentes de tráfico), así como las resecciones tumorales y las úlceras crónicas con diversas etiologías. Cuando los defectos son lo suficientemente profundos como para exponer estructuras nobles o material de osteostíntesis / prótesis, la cobertura con injertos de piel está contraindicada y es necesario reconstruir el defecto con colgajos que proporcionan tejidos más resistentes y estables. Para lograr un buen resultados, la elección del colgajo debe tener en cuenta varios factores: tamaño, localización y contornos del defecto, así como la adaptación de la zona donante y su morbilidad asociada.(12)
La aparición de los colgajos de perforantes dió origen a la introducción del colgajo MSAP en el año 2001 por Cavadas y col.(2) y por Hallock(13) en el armamentario de los colgajos fasciocutáneos, siendo hoy en día usado no solo para el miembro inferior, sino también para cabeza y cuello y para miembro superior.(4,14)
El colgajo MSAP es un colgajo fasciocutáneo habitualmente irrigado por perforantes musculocutáneas procedentes del gastrocnemio medial. De acuerdo a los estudios anatómicos de Wang y col., la vascularización de la piel de la región procede de perforantes de la arteria sural medial o de sus ramas, siendo este escenario el más prevalente, o de la arteria sural mediana (8.82% en su serie de casos).(8) Las perforantes proximales y distales están, según Wong y col. y de acuerdo a otros estudios anatómicos,(8,14-16) a una distancia media de 10 a 16 cm de la fosa poplítea. Tras disección muscular retrógrada, se pueden encontrar diferentes patrones de ramificación, tal y como describió Hallock: 30% de las perforantes se originan del tronco principal de la arteria sural medial, 60% de la segunda rama, y 10%, tal y como hemos citado anteriormente, de la arteria sural mediana.(8,13) La disección es laboriosa,(16) pero proporciona una longitud media de pedículo de 10.1 cm. tal y como recoge la revisión sistemática y metanálisis de Abdou y col. que consideró 35 estudios incluyendo 526 colgajos MSAP. Este metanálisis muestra también una dimensión media de los colgajos de 6 x 9.8 cm.(3)
En este punto, podemos entender que utilizando este colgajo evitamos el sacrificio no solo de una arteria mayor de la pierna, sino también del gastrocnemio medial, que es clásicamente usado como colgajo muscular para la cobertura de defectos locales.(7,9) Funcionalmente, esto solo es significativo en tareas más exigentes, como la marcha rápida o la subida de escalones. Al optar por un colgajo de perforantes se evita también el grosor excesivo inherente al colgajo de gemelo medial.(6) El pedículo largo del colgajo MSAP proporciona un buen arco de rotación en los casos de colgajo en isla y, en los casos de colgajo libre, permite la anastomosis a zonas distales a la de mayor lesión traumática.(6,7,9) Además, el calibre de 2 mm de la arteria y de 4 mm de las venas concomitantes, es habitualmente suficiente para realizar anastomosis técnicamente lineales.(7,15)
El colgajo MSAP es fino y maleable, lo que facilita su adaptación a los contornos de la zona receptora evitando el grosor excesivo y la limitación de la excursión de las articulaciones y del uso de calzado.(7,11) En la reconstrucción de miembro inferior proporciona tejido similar (like-with-like),(5,9) características por lo que también se hizo popular para la reconstrucción de cabeza y cuello suplantando, para algunos autores, al colgajo antebraquial radial por la menor morbilidad del área donante, y al colgajo ALT por su menor grosor.(4,12) También están descritos colgajos quiméricos con músculo, tendón, nervio sural medial y vena safena menor.(17,18)
Por otro lado, el colgajo MSAP también presenta algunas desventajas. La disección de las perforantes es un desafío y requiere una técnica microquirúrgica avanzada; su manipulación excesiva y el consecuente vasoespasmo deben ser evitados al máximo, dado que pueden conducir a déficits de perfusión con pérdida parcial o total del colgajo.(6,7,9) Una de las mayores preocupaciones con este colgajo es la cicatriz de la zona donante.(7,9,15) A pesar de que la mayor parte de las veces permite el cierre directo con resultado de una cicatriz lineal, su localización puede presentar un problema estético para algunos pacientes, principalente para las mujeres. En el caso de que fuera necesario usar un injerto de piel parcial, la cicatriz pude ser aún menos atractiva.(7,8) A pesar de ello, el metanálisis de Abdou y col. recoge menos de un 1.9% de complicaciones de la zona donante, con una OR de 5.3 si la zona donante de un colgajo de una anchura superior a 5.75 cm se cierra de forma primaria. La tasa global de complicaciones es del 14.03%, mientras que en nuestro trabajo, donde hubo 1 entre 10 casos (10%), puede considerarse aceptable.(3)
Conclusiones
El colgajo MSAP es versátil y apropiado para la cobertura de defectos de tamaño medio en miembro inferior. Pediculado o libre, tiene como ventaja, en comparación a otros colgajos, el mantener la zona donante en la misma región anatómica que la receptora, minimizando el impacto de la cicatriz resultante. Además, también se ha usado ampliamente en la reconstrucción de otras zonas anatómicas con buenos resultados.
