TÓRAX Y S.N.C.

 

Prevención y tratamiento de la toxicidad en SNC

 

 

R. Magallón Sebastián

Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

 

 

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RESUMEN

Las complicaciones agudas en SNC suelen ser transitorias y reversibles. Sin embargo la toxicidad tardía tiene una gran relevancia por la sintomatología muchas veces incapacitante o letal. Más que prevenir, ya que no disponemos de fármacos eficaces que pudieran evitar los efectos secundarios, podemos reducir el riesgo de los mismos. La indicación de la técnica y dosis de RT más adecuada en cada caso, con especial cuidado en minimizar el volumen de tejido sano fundamentalmente en los niños, utilizar dosis por fracción igual o menor a 2 Gy y la localización de los órganos de riesgo con valoración del volumen y dosis recibida por los mismos, son las mejores armas para minimizar la morbilidad sin reducir el control. El tratamiento varía en relación a la secuela específica que se produzca, siendo efectivo en algunos casos, como en las alteraciones endocrinológicas con la administración de la hormona deficitaria o en el caso de algunas radionecrosis que requieren esteroides y/o cirugía. Sin embargo, en otras ocasiones no disponemos de armas efectivas utilizando medidas de soporte. En cualquier caso el diagnóstico es fundamental y como el tiempo de aparición de los efectos tardíos varía entre 6 meses y muchos años se requiere de seguimientos muy prolongados.

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Médula espinal

En el caso de desmielinización aguda, Sd. de Lhermitte, no se requiere tratamiento y es transitorio y reversible. La dosis de 45-50 Gy a 1.8-2 Gy es tolerable con un riesgo de mielitis del 0.2 %, riesgo que puede ocurrir con dosis menores por idiosincrasia. Aunque la D 5/5 según algunos estudios se sitúa entre 57-60 Gy, mantener los valores de seguridad máxima es la mejor forma de prevenir. Es aconsejable con hiperfraccionamiento o fraccionamiento acelerado reducir un 10-15% de la dosis total y separar las fracciones más de 6 horas. La asociación de quimioterapia no ha demostrado una mayor incidencia de complicaciones. Por desgracia el tratamiento de la mielopatía suele ser ineficaz aunque los corticoides mejoran de forma transitoria y también los anticoagulantes. De forma ocasional el tratamiento con oxígeno hiperbárico ha tenido éxito ^1-4.

 

Cerebrales

Las complicaciones agudas son leves y transitorias de forma similar a las descritas en la médula, producidas en general por la aparición de edema, se resuelven con esteroides. Las alteraciones subagudas aparecen a los 2-6 meses y una de las más frecuentes es el síndrome de somnolencia en niños, debido a una desmielinización transitoria, no suele requerir tratamiento aunque mejoran con corticoides. La toxicidad tardía es la más severa y tiene consecuencias irreversibles y graves. En la Tabla I se describen los factores asociados a una mayor incidencia de complicaciones.

 

 

Encefalopatía

Se producen varios grados de alteración en la sustancia blanca que van desde una situación leve y asintomático con lesiones periventriculares en RM, hasta la aparición de atrofia cortical con hidrocefalia "ex vacuo" y demencia severa. En niños, la leucoencefalopatia desmielinizante se asocia a tratamientos con metotrexate (MTX) que por si solo ya lo puede producir. Una forma de reducir el riesgo es evitar la RT cuando se utilizan altas dosis de MTX IV o IT, y en caso de requerir RT profiláctica holocraneal en niños utilizar 12 Gy a 1.5 Gy por fracción y 18 Gy en adultos. La irradiación con volúmenes restringidos y dosis no superiores a 55-60 Gy también reduce el riesgo^4-8.

Neurocognitivas

Condicionan una disminución del coeficiente intelectual, con dificultad para adquirir y retener conocimientos, disminución del nivel de atención y alteraciones en la adaptación social. Son más frecuentes en niñas y con edades menores a 7-10 años. Influye además de la edad, la utilización de grandes volúmenes de irradiación como la RT cráneo-espinal (RTCE) y la asociación de cirugía y quimioterapia también puede contribuir. En adultos la incidencia es superior en mayores de 50 años sobretodo con RT holocraneal (RTHC) y fraccionamientos > de 2 Gy clásicamente utilizados en el tratamiento de metástasis cerebrales. La reducción a < de 25 Gy en la RTCE de los niños con tumores primitivos neuroectodérmicos, la utilización de fraccionamientos convencionales en RHC cuando se espera una expectativa de vida prolongada así como el empleo de volúmenes restringidos si la patología lo permite, es la mejor manera de reducir su incidencia^{4, 9-17}. El tratamiento es de soporte, apoyo psicológico, escolar y social.

Vasculares

Aunque la afectación de arterias de mediano-gran calibre es rara, el síndrome de moyamoya puede aparecer en los pacientes irradiados por tumores en la región selar y diencefálica. Otras alteraciones, aunque en general asintomáticas y de hallazgo casual en RM son la aparición de infartos, telangiectasias o angiomas cavernosos. En los casos en que exista sintomatología los infartos, en general quísticos, pueden requerir cirugía^18-20. La posibilidad de demorar la irradiación en los gliomas de vía óptica-hipotálamo hasta la progresión post-quimioterapia es un beneficio al tratar así niños de más edad. La utilización de técnicas como radioterapia estereotáxica (RTE) o IMRT a dosis de 45-50 Gy tanto en estos tumores como en adenomas de hipófisis o craneofaringiomas, reducen el volumen de tratamiento y pueden disminuir la incidencia de estas complicaciones.

Necrosis

La aparición de radionecrosis está en relación con el volumen, la dosis por fracción y la dosis total, siendo infrecuente con dosis < a 50-60 Gy en volúmenes restringidos y con fraccionamiento convencional. Si se utilizan fraccionamientos acelerados se deberá reducir la dosis total y separar las fracciones más de 6 horas, procurando también evitar grandes volúmenes. La mejor forma de prevenir su aparición es el empleo de planificaciones 3D, RTE o IMRT dependiendo del tumor a tratar, con especial cuidado de evitar sobredosificaciones en áreas elocuentes y que no son susceptibles de cirugía como el tronco, ganglios basales o tálamo. En tratamientos con radiocirugía (RC) puede aparecer radionecrosis más precoz, incluso antes de los 6 meses y suele ser muy limitada al área de tratamiento. En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre recidiva y necrosis por lo que el PET/RM espectroscópica/y SPECT ayudan. Los corticoides mejoran algunos casos, también el oxígeno hiperbárico, pero en ocasiones sólo la cirugía es efectiva. La gravedad depende del volumen afectado y de la localización^{3, 4, 8, 21-23}.

Endocrinológicas

Se asocian a la irradiación hipotálamo-hipofisaria, siendo la alteración del eje de la hormona de crecimiento (GH) la más sensible, afectándose con dosis > de 18 Gy en niños. El resto de los ejes requieren en general dosis > de 40 Gy para alterarse. La cirugía en esa área aumenta el riesgo de hipopituitarismo^{4, 8}. La mayor prevención es valorar los histogramas de hipófisis e hipotálamo, y utilizar técnicas que minimizen la dosis o eviten estos órganos. El tratamiento consiste en la administración de la hormona deficitaria, recordando que la utilización de GH no incrementa el riesgo de crecimiento tumoral o de recidiva. En los casos de pubertad precoz es necesario utilizar factor hipotalámico estimulante de GH^24-27.

Visuales

La vía óptica es muy sensible a la dosis por fracción reduciendo el riesgo de neuropatía óptica a menos del 1% si esta es inferior a 1.9 Gy con dosis totales de 50 Gy. Con RC la dosis máxima aconsejable es de 8 Gy (28-30). La clínica varia desde leves alteraciones campimétricas, a la pérdida visual primero de un ojo y posteriormente bilateral con ceguera. El tratamiento esteroideo es poco efectivo y son irreversibles.

Ototoxicidad

Frecuente en el tratamiento de algunos tumores de cabeza y cuello y con RTCE y posterior sobredosificación de la fosa posterior, tratamiento de los TPNE. La dosis en coclea superior a 50 Gy con fraccionamiento convencional aumenta el riesgo. Hay además que reseñar que la adición de derivados de platino muy empleados en estas patologías son un factor añadido. Una forma de reducir el riesgo es la utilización de técnicas más sofisticadas que los clásicos campos laterales en el tratamiento de la fosa posterior^{13, 15}. Con RC de neurinomas del acústico y meningiomas de ángulo ponto cerebeloso el riesgo de pérdida de audición es muy elevado por la sensibilidad del VIII par a la dosis única, siendo importante reducirla en lo posible a < de 10 Gy³¹.

Neuropatías

La afectación del V y VII par es excepcional con radioterapia fraccionada, pero con RC adquiere mucha mayor relevancia. El riesgo se incrementa si se emplean dosis superiores a 12-14 Gy en el tratamiento de neurinomas, y también influye la longitud del nervio irradiado. Son en la mayoría de los casos transitorias y se resuelven en un elevado porcentaje con corticoides³².

Segundos tumores

El efecto carcinogénico de la irradiación es bien conocido, en el SNC los tumores radioinducidos más frecuentes son meningiomas, gliomas de alto grado y sarcomas.

Influyen en su incidencia el volumen, la dosis por fracción y la dosis total. Los tiempos de latencia son muy prolongados de 10 a 20 años^{1, 4, 8, 33}. Esta complicación adquiere una gran importancia cuando el tumor inicialmente tratado es benigno o de muy buen pronóstico como en el caso de ADH, craneofaringiomas o astrocitomas pilocíticos. Por ello una forma de reducir el riesgo es utilizar técnicas que reduzcan el volumen de tejido sano irradiado, no administrar dosis superiores a las estándar, máxime en niños^{23, 34-36}. El tratamiento depende del cada tumor y puede ser cirugía +/- quimioterapia.

 

Conclusiones

Asumiendo que los tratamientos con radioterapia tienen un riesgo de complicaciones, nuestro objetivo es minimizar la toxicidad sin perjuicio del control tumoral. Nuestras mejores armas son: utilizar la técnica más adecuada en cada caso, valorar la dosis correcta (no siempre dosis más elevadas obtienen mayor beneficio), analizar los histogramas volumen de los órganos de mayor riesgo y tener en cuenta todas las implicaciones radiobiológicas de los fraccionamientos alterados.

 

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