Artículo Especial

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Tratamiento de los melanomas cutáneos de la cabeza y el cuello. Estado actual

The current state of treatment for cutaneous melanoma of the head and neck

 

P.M. Villarreal Renedo¹, J. Mateo Arias², C. Álvarez Cuesta³, E. Rodríguez Díaz³, A. Fernández Bustillo⁴, A.J. Morillo Sánchez²

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Resumen: Objetivo. Demostrar nuestra experiencia en el tratamiento del melanoma cutáneo de cabeza y cuello, así como en el estadiaje ganglionar regional a través de la detección y biopsia de los ganglios centinelas cervicofaciales. Métodos. Analizamos los casos de melanoma de cabeza y cuello tratados a lo largo de los últimos 3 años. Los pacientes que nos fueron enviados con metástasis cervicofaciales fueron tratados mediante linfadenectomías cervicales acompañadas de parotidectomías si existían ganglios peri o intraparotídeos afectos. En los pacientes enviados sin resecar el tumor primario, tras la biopsia preoperatoria y el estudio de extensión, se realizó la identificación y exéresis de los ganglios centinelas cervicofaciales, la resección del primario y la reconstrucción del defecto creado mediante colgajos locorregionales. Resultados. El melanoma se asocia con un excelente pronóstico a largo plazo si se detecta y trata en estadios precoces. La técnica de la identificación y exéresis de los ganglios centinelas cervicofaciales es factible en los melanomas de cabeza y cuello. Conclusión. La técnica de detección y biopsia de los ganglios centinelas regionales se considera el procedimiento de elección para realizar el estadiaje ganglionar regional en el melanoma de cabeza y cuello. Permite aumentar la eficacia y sensibilidad del estudio histopatológico, al seleccionar los ganglios linfáticos cervicofaciales con mayor probabilidad de encontrar focos metastásicos. Palabras clave: Melanoma cutáneo; Cabeza y cuello; Estadiaje cervical; Ganglio centinela.

Abstract: Objective. To demonstrate our experience in the treatment of head and neck cutaneous melanoma and the regional lymph nodes staging, by the sentinel lymph nodes biopsy technique. Methods. We analyze the cases of head and neck cutaneous melanoma treated during the last 3 years. Patients with cervical and/or facial metastases were treated by neck dissection plus parotidectomy if peripheral or intra-parotid nodes were affected. In the patients with primary tumours, a preoperatory biopsy and a whole body extension study were performed. After that, the cervical and facial sentinel lymph nodes and the primary tumour were resected. The defects created were reconstructed by means of local or regional cutaneous flaps. Results. Cutaneous melanoma associates with an excellent long-term prognosis when is detected and treated in a precocious stage. The cervical and facial sentinel lymph nodes biopsy technique is feasible in head and neck cutaneous melanomas. Conclusion. Sentinel node biopsy technique is considered the elective procedure for head and neck cutaneous melanoma regional staging. It improves the effectiveness and sensibility of the histopathologic study, due to the capacity to select the cervical and facial lymphatic nodes with more probability of have metastases. Key words: Cutaneous melanoma; Head and Neck; Cervical Stage; Sentinel lymph node.

Recibido: 20 de enero de 2005

Aceptado: 22 de junio de 2005

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1 Médico adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo, España.
2 Médico adjunto. Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz, España.
3 Médico adjunto. Servicio de Dermatología. Hospital de Cabueñes. Gijón, España.
4 Cirujano Oral y Maxilofacial. Práctica privada. Pamplona, España.

Correspondencia:
Pedro Mª Villarreal Renedo
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Hospital Universitario Central de Asturias.
C/ Celestino Villamil s/n - 33006- Oviedo (Asturias), España.
E-mail: pedrovillarreal@eresmas.com

 

Introducción

El melanoma cutáneo (MC) es una neoplasia agresiva, de naturaleza caprichosa y traicionera, con altas posibilidades de curación cuando se diagnostica precozmente, pero con un pronóstico infausto en estadios avanzados.^1,2 La región de la cabeza y el cuello presenta la mayor incidencia y tasa de mortalidad por MC de toda la superficie corporal.³ En ella se desarrollan un tercio (20-33%) de estos tumores, aún cuando su superficie sólo supone un 9% del organismo.^{4, 5}

La cirugía constituye la terapéutica electiva para el MC de cabeza y cuello. El debate se centra actualmente sobre los márgenes de resección y la necesidad de realizar disecciones ganglionares cervicofaciales profiláctico-terapéuticas.¹

El estado histopatológico de los ganglios linfáticos regionales se considera hoy en día el principal determinante pronóstico por encima del espesor de Breslow, motivo por el que se debe realizar siempre el estadiaje de los mismos.⁶ Los pacientes que presentan enfermedad metastásica en los ganglios cervicofaciales requieren una disección ganglionar cervical. Si existen metástasis en los ganglios peri o intraparotídeos debe realizarse, además, una parotidectomía. En los pacientes sin evidencia clínico-radiológica de metástasis (T2, T3 y T4, N0) el estadiaje regional debe establecerse mediante la linfadenectomía selectiva de los ganglios centinelas (GC) cervicofaciales. ⁷

La detección, exéresis y biopsia de los GC se ha convertido en el procedimiento electivo para el tratamiento del MC de cabeza y cuello sin adenopatías metastásicas evidentes. La técnica permite realizar un estadiaje cervical más preciso, al ser capaz de detectar la presencia de metástasis ganglionares subclínicas o microscópicas, identificando los pacientes que precisan una linfadenectomía y el posterior tratamiento adyuvante.^6,8-11 Su relevancia es de tal magnitud, que sus resultados han sido incorporados en la última versión del sistema de estadiaje de la American Joint Committee on Cancer (AJCC, Tabla 1).⁶

Objetivos

Mostrar nuestra experiencia en el tratamiento del melanoma cutáneo de la cabeza y el cuello, así como en el estadiaje regional a través de la técnica de detección y biopsia de los ganglios centinelas cervicofaciales.

Demostrar la posibilidad de realizar la localización, disección y exéresis de los ganglios centinelas peri e intraparotídeos, a pesar de su inherente dificultad debido a su reducido tamaño y el elevado riesgo de lesionar el nervio facial.

Material y método

Hemos tenido la oportunidad de tratar a 21 pacientes, diagnosticados de melanomas cutáneos de cabeza y cuello, en los Servicios de Cirugía Oral y Maxilofacial del Hospital Infanta Cristina de Badajoz y del Hospital de Cabueñes en Gijón. Desgraciadamente, 15 de ellos fueron enviados presentando metástasis linfáticas cervicofaciales tras la resección del tumor primario en otros Servicios. Sólo seis pacientes acudieron sin tratar el tumor primario y sin presentar metástasis linfáticas regionales. En estos últimos, el diagnóstico se corroboró histológicamente mediante una biopsia incisional, realizando el estudio de extensión mediante la exploración clínica, analítica completa (hemograma y bioquímica incluyendo fosfatasa alcalina y LDH),¹¹ pruebas de función hepática (GOT/GPT, Gamma GT) ecografía hepática y radiografía de tórax. Si el examen clínico-radiológico evidenciaba algún signo de afectación metastásica se realizaron otras pruebas radiológicas (TC cráneo-tóraco-abdominal) o de medicina nuclear (gammagrafía ósea). El cuello fue estadiado clínica y radiológicamente (TC, AJCC-UICC) en todos los casos.

A los pacientes con metástasis linfáticas cervicofaciales se les realizó una disección cervicofacial funcional o radical modificada, incluyendo una parotidectomía en los casos que existía afectación de los ganglios peri e intraparotídeos.

El estadiaje cervicofacial en los pacientes sin metástasis regionales se realizó mediante la linfadenectomía selectiva de los ganglios centinelas (GC) cervicofaciales. Estos GC se identificaron mediante una linfogammagrafía preoperatoria y se localizaron intraoperatoriamente mediante una sonda quirúrgica gamma (Scintiprobe Mr-100, Pol.hi.tech, Italia). Además de la exéresis de los GC, procedimos a la resección y reconstrucción del tumor primario cutáneo mediante colgajos locorregionales (figs. 1, 2, 3 y 4). Todos los GC fueron estudiados mediante seccionamiento múltiple y tinciones con hematoxilina y eosina e inmunohistoquímica utilizando anticuerpos anti-HMB 45, S-100 y Melan A.

La presencia de metástasis en algún GC obligaría a realizar una disección cervical funcional terapéutica diferida. En los pacientes con múltiples adenopatías metastásicas o con invasión extracapsular se complementaría el tratamiento mediante radioterapia (RT). El tratamiento con interferón α-2b se indicaría en los pacientes con metástasis regionales, un Breslow intermedio-profundo (>2 mm) y en tumores ulcerados (estadios II-b y III). Si apareciese enfermedad metastásica a distancia se trataría según Protocolo Oncológico.

Resultados

El tiempo de seguimiento actual se sitúa entre 15 y 36 meses con un promedio de 29 meses. De los 15 pacientes con metástasis regionales, 8 presentaron metástasis a distancia (6 en pulmones, 3 en hígado y 2 en cerebro) en un tiempo promedio de 20 meses (entre 9 y 29 meses). Seis de ellos han fallecido como consecuencia de su enfermedad. De los 7 casos sin metástasis a distancia, 2 fallecieron por causas ajenas a su enfermedad, estando los 5 restantes libres de enfermedad en el momento actual.

De los 6 pacientes tratados como tumores primarios sin metástasis cervicales, cinco casos correspondían a mujeres y uno era varón. El rango de edad estaba comprendido entre 28 y 79 años con 66 años de media. En la Tabla 2 se expresan las características clínicas e histológicas más importantes de cada caso.

Las linfogammagrafías (LGG) preoperatorias evidenciaron un total de 17 ganglios centinelas (GC), mientras que durante la cirugía se resecaron un total de 20 GC. Los 3 GC de más correspondían a GC peri-parotídeos pertenecientes a una paciente (nº 4) en la que sólo se evidenciaron 2 GC durante la LGG y 5 GC durante la cirugía. Creemos que la resolución espacial de la LGG no permitió discriminar la presencia de varios GC en un mismo nivel ganglionar (Tabla 3).

En cada paciente obtuvimos un promedio de 3,3 GC con un rango entre 1 y 5 GC. La relación de GC localizados durante la cirugía por niveles cervicales, el resultado histopatológico y el tipo de tratamiento aplicado se expresan en la Tabla 2. Obtuvimos GC bilaterales en un paciente, de los dos con tumores localizados en la línea media (nº 2 y 6). En los restantes casos obtuvimos sólo GC ipsilaterales. Los niveles donde más frecuentemente encontramos GC fueron los peri-parotídeos y cervicales altos. Todos los GC eran radiactivos o calientes. Sólo en 2 pacientes se inyectó azul de metileno antes de comenzar el acto quirúrgico. De los 7 GC aislados en estos casos sólo 2 se encontraban teñidos de azul. En ninguno de los 20 GC se evidenció la presencia de metástasis en el estudio histopatológico. De ellos, en 19 encontramos células reticulares y dendríticas (no tumorales) teñidas tras la tinción inmunohistoquímica.

La disección cervical no se realizó en ningún paciente considerando realizado el estadiaje regional mediante los resultados del estudio histológico de los GC cervicofaciales. Todos los pacientes se encuentran libres de enfermedad en el momento actual, salvo uno (caso 4) que falleció a los 25 meses del tratamiento como consecuencia de metástasis a distancia pulmonares. Curiosamente fue la única paciente que recibió tratamiento radioterápico complementario.

Discusión

La mayor incidencia de melanoma cutáneo (MC) en la cabeza y el cuello, se atribuye a múltiples factores, como son la exposición solar y una distribución de los melanocitos en la piel 2 ó 3 veces superior.^4,5 La supervivencia de los pacientes depende de multitud de factores pronósticos interrelacionados que pueden resumirse en la idoneidad de un diagnóstico y un tratamiento precoces. Así, mientras los pacientes con estadios precoces de la enfermedad tienen tasas de curación superiores al 90%, el pronóstico para los pacientes con metástasis regionales o a distancia es infausto con una supervivencia media de 24 y 6 meses respectivamente.²

La nueva clasificación de la American Joint Committee on Cancer (AJCC), oficial desde su publicación en el año 2002 incorpora nuevos factores pronósticos de forma más detallada, con el fin de realizar una estratificación más precisa de los pacientes (Tabla 1).^6,7 Su complejidad refleja el debate actual y la multiplicidad de factores con implicación pronóstica en el melanoma cutáneo.

Los diferentes tipos clínico-morfológicos de MC no conllevan implícito un valor pronóstico.^5,12 Aunque los MC situados en las regiones BANS no han demostrado tener más agresividad, la localización anatómica influye en el pronóstico.¹² Los MC de la cabeza y el cuello presentan un peor pronóstico relativo, con una elevada incidencia de recurrencias y una alta mortalidad.^3,5,12 La causa podría radicar en la extrema delgadez de la piel de esta región, lo que motivaría que para un determinado espesor, el riesgo de invasión vascular y linfática fuese mayor. Dentro de la cabeza y el cuello se describe un peor pronóstico para los melanomas originados en el cuero cabelludo y la piel cervical y mejor para los originados en el pabellón auricular y sobre todo en la cara.^13,14

A diferencia de otros tumores, en el MC el tamaño del primario no presenta valor pronóstico.¹⁵ El estadio T debe calcularse inicialmente mediante la medición histopatológica del espesor tumoral, añadiendo una subclasificación designada como a o b en función de la presencia de ulceración.⁶ Esta conlleva un peor pronóstico, comportándose como un factor de riesgo independiente para el desarrollo de enfermedad avanzada.¹⁶ El nivel de Clark debe seguir reflejándose porque continúa proporcionando información pronóstica en los tumores delgados (< 1 mm).⁶ Aunque se han propuesto multitud de cifras como punto ruptura, el espesor tumoral, considerado durante décadas el principal determinante pronóstico, presenta una correlación lineal con la supervivencia y debe ser tratado como una variable contínua.¹⁷

Los márgenes de resección y la necesidad de realizar linfadenectomías cervicofaciales profilácticas centran el debate en el tratamiento del MC. La tendencia actual es a considerar 1 cm como suficiente, siendo innecesarios márgenes superiores especialmente en nuestra región donde las secuelas estéticas y funcionales son más evidentes.¹⁸ El estado histopatológico de los ganglios linfáticos regionales es el principal determinante pronóstico de esta neoplasia, por encima del espesor tumoral de Breslow y cualquier característica del tumor primario,^6,13 motivo por el cual la AJCC aconseja realizar siempre el estadiaje de los mismos.

Los pacientes con metástasis en los ganglios cervicofaciales requieren una linfadenectomía regional. Los ganglios parotídeos constituyen el primer lugar de drenaje en la mayoría de los tumores localizados en la oreja, la cara y el cuero cabelludo anterior. Si existen metástasis ganglionares parotídeas debe realizarse, además de la parotidectomía correspondiente, una disección cervical, por la elevada probabilidad de presentar metástasis en los ganglios linfáticos cervicales (entre el 47% y el 58%).¹⁹

Por el contrario, en los pacientes con enfermedad localizada (N0) el beneficio de las disecciones profilácticas sobre la supervivencia global continúa siendo uno de los aspectos más controvertidos. La linfadenectomía profiláctica persigue erradicar las micrometástasis ganglionares y aumentar así el porcentaje de curación. Mientras algunos estudios obtienen mejores resultados con la disección preventiva,²⁰ otros no consiguen ningún beneficio apreciable.¹³ Fisher,¹³ en un fenomenal trabajo retrospectivo, analiza la supervivencia y los patrones de recurrencia en 1.444 pacientes con melanoma de cabeza y cuello en función de la disección cervical realizada de forma profiláctica, terapéutica o diferida hasta la aparición de metástasis. En el análisis multivariante observó una mejor supervivencia de los pacientes a los que sólo se les realizó la linfadenectomía tras la aparición de la metástasis (6,14 años de promedio, 56% vivos a los 5 años), en comparación con los que se les realizó de forma profiláctica evidenciándose metástasis en algún ganglio (2,12 años de promedio, 24% vivos a los 5 años). Estos resultados sugieren que la linfadenectomía profiláctica no produce un impacto positivo en cuanto a supervivencia de los pacientes con metástasis ocultas; la disección diferida hasta que aparezcan metástasis clínicamente evidentes parece la mejor opción terapéutica. La causa de esto no está clara: posible y teóricamente, volúmenes microscópicos de tumor presentes durante largo tiempo en el interior del sistema linfático podrían estimular la respuesta inmune activando las células T, de forma similar a una vacuna.

El estudio histopatológico de las linfadenectomías profilácticas, realizadas en pacientes afectos de MC de cabeza y cuello evidenciaron que sólo entre el 4-23% (12% de media) presentaban metástasis ganglionares.^5,20,21 De esta manera, en el 77-96% de los pacientes con cuello N0 éstas implican un sobretratamiento innecesario. Como consecuencia de todo lo expuesto, cuando no existe evidencia clínico-radiológica preoperatoria de metástasis cérvico-faciales (estadios clínicos T2, T3 y T4, N0, M0), la AJJCC y la UICC recomiendan imperativamente, realizar el estadiaje ganglionar regional mediante la linfadenectomía selectiva de los ganglios centinelas (GC).^7,10,11

La técnica de detección y biopsia de los GC proporciona datos tan determinantes que se ha convertido en el procedimiento de elección para realizar el estadiaje ganglionar regional (N), incorporándose sus resultados en la última versión del sistema de clasificación del MC^.8,21,22 En él, el tamaño de los ganglios linfáticos se reemplaza por el número de ganglios linfáticos afectos y la «carga» tumoral de los mismos (microscópico versus macroscópico). Estos dos datos son los predictores más importantes de supervivencia en los pacientes con enfermedad ganglionar, ofreciendo 2 tipos de clasificación, clínica e histopatológica.⁶ La supervivencia disminuye a medida que el número de ganglios afectos aumenta y/o la afectación es macroscópica.

Datos recientes de múltiples trabajos confirman la eficacia de la técnica con alta sensibilidad, especificidad y seguridad diagnóstica para detectar metástasis subclínicas con muy bajas tasas de falsos negativos y complicaciones.^10,21 Nuestros resultados avalan que la técnica es predecible y fiable en estos tumores, aportando datos muy importantes para valorar el pronóstico y la necesidad de terapéuticas adyuvantes.

Las linfadenectomías selectivas de los GC presentan ventajas evidentes sobre las disecciones clásicas. Por una parte al realizar un estudio más exhaustivo de los ganglios linfáticos (seccionamiento múltiple e inmunohistoquímica), permite identificar la presencia de metástasis ganglionares microscópicas y realizar un estadiaje cervical más preciso^6-11 (el estudio histopatológico estándar, una sección de cada mitad ganglionar, presenta un elevado riesgo de no identificar las metástasis microscópicas).²³ Por otra parte, evita la morbilidad de las disecciones ganglionares cervicofaciales innecesarias, reduciendo el coste económico y mejorando la calidad de vida de los pacientes.^8,10,24 Aunque los pacientes con afectación metastásica en algún GC precisan una linfadenectomía terapéutica en un segundo acto quirúrgico, ésta sería realizada también en un estadio precoz de la enfermedad.

La linfadenectomía selectiva cervicofacial es más delicada que en otras regiones.¹⁰ La complejidad de las vías de drenaje de la cabeza y el cuello, la multiplicidad y amplia distribución de los GC, junto con su frecuente localización intraparotídea, con riesgo para el nervio facial, hacen difícil su ejecución.^9-11,25 El elevado promedio de GC encontrados por nosotros en cada paciente (3,3 GC repartidos en varias regiones linfáticas) demuestra el rico drenaje linfático de esta región y concuerda con los obtenidos por otros autores (entre 1,5 y 3,6 GC por paciente, con promedios de 2,67,²³ 2,8,²⁵ y 3,6,¹⁰ repartidos también en varias regiones linfáticas 2,2).¹⁰ Un dato muy importante y sorprendente es que el 55% de los GC eran peri e intraparotídeos y en el 66% de nuestros pacientes se evidenció algún GC en esta localización. Otros autores,^10,25 obtienen cifras significativas aunque ligeramente inferiores (entre 25,²⁵ y 44%,¹⁰ de los pacientes), resaltando su pequeño tamaño (entre 3 y 4 mm), la dificultad para su identificación y el elevado riesgo de lesionar el nervio facial.

El seccionamiento múltiple es imprescindible en el estudio histológico para conseguir unos resultados fiables, pues en la mayoría de los pacientes el foco de enfermedad metastásica es muy pequeño (mide 4 mm o menos).¹⁰ Aunque las técnicas de inmunohistoquímica (HMB-45, S-100 y Melan A) pueden ayudar a identificar focos metastásicos que hayan pasado inadvertidos en el análisis mediante hematoxilina y eosina, hoy en día el diagnóstico de micrometástasis precisa de su reconocimiento mediante esta última tinción. La biopsia intraoperatoria mediante sección-congelación no es justificable por su alto índice de falsos negativos (53%). La ausencia de metástasis en nuestros GC quizá sea el reflejo de la escasez de muestra y el diagnóstico precoz de nuestros pacientes. Muestras mayores evidencian entre un 15%,²⁵ un 21%,¹⁰ de GC con metástasis, correspondientes al 20% de los pacientes.

La excelente fiabilidad de la detección intraoperatoria de los GC mediante la sonda quirúrgica gamma, permite afirmar a varios autores, ¹⁰ y es también nuestra impresión, que la linfogammagrafía preoperatoria puede llegar a ser innecesaria en equipos experimentados. Además del posible entorpecimiento de la cirugía y el riesgo de reacciones anafilácticas, parece existir consenso, en la literatura, ¹⁰ acerca de la poca efectividad del uso de colorantes vitales para la detección de los GC.

Conclusión

La técnica de detección y biopsia de los GC regionales se considera el procedimiento de elección para realizar el estadiaje ganglionar regional en el melanoma cutáneo de cabeza y cuello. Permite mejorar la identificación preoperatoria de los patrones de drenaje linfático aberrantes, aumentando la eficacia y sensibilidad del estudio histopatológico, al seleccionar los ganglios linfáticos cervicofaciales con mayor probabilidad de encontrar focos metastásicos ganglionares subclínicos (micrometástasis).

Bibliografía

1. Lentsch EJ, Myers JN. Melanoma of the head and neck: Current concepts in diagnosis and management. Laryngoscope 2001;111:1209-22.        [ Links ]

2. Mackie RM, Bray CA, Hole DJ, Morris A, Nicolson M, Evans A, Doherty V, Vestey J. Incidence of and survival from malignant melanoma in Scotland: an epidemiological study. Lancet 2002;360:587-91.        [ Links ]

3. White MJ, Polk HC. Therapy of primary cutaneous melanoma. Med Clin North Am 1998;135:1472-6.        [ Links ]

4. Goldsmith HS. Melanoma: an overview. Cancer 1979;29:194-7.        [ Links ]

5. O’Donnell MJ, Whitaker DC. Clinical evaluation of tumors of the skin. En: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Volumen 2. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD Eds. W.B. Saunders Company. Philadelphia. 1999;1222-46.        [ Links ]

6. Kim CJ, Reintgen DS, Balch CM. The new melanoma staging system. Cancer Control 2002;9(1):9-15.        [ Links ]

7. Balch CM, Mihm MC. Reply to the article «The AJCC staging proposal for cutaneous melanoma: comments by the EORTC Melanoma Group», by D.J. Ruiter y cols. (Ann Oncol 2001; 12: 9-11). Ann Oncol 2002;13:175-6.        [ Links ]

8. Belhocine T, Pierard G, Labrassinne M, Lahaye T, Rigo P. Staging of regional nodes in AJCC stage I and II melanoma: 18FDG PET imaging versus sentinel node detection. The Oncologist 2002;7:271-8.        [ Links ]

9. Lentsh EJ, McMasters KM. Sentinel lymph node biopsy for melanoma of the head and neck. Expert Rev Anticancer Ther 2003;3:673-83.        [ Links ]

10. Eicher SA, Clayman GL, Myers JN, Gillenwater AM. A prospective study of intraoperative lymphatic mapping for head and neck cutaneous melanoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:241-6.        [ Links ]

11. Morris KT, Stevens JS, pommier RF, Fletcher WS, Vetto JT. Usefulness of preoperative lymphoscintigraphy for the identification of sentinel lymph nodes in melanoma. Am J Surg 2001;181:423-6.        [ Links ]

12. Brown M. Staging and prognosis of melanoma. Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery 1997;16:113-21.        [ Links ]

13. Fisher SR. Elective, therapeutic, and delayed lymph node dissection for malignant melanoma of the head and neck: analysis of 1444 patients from 1970 to 1988. Laryngoscope 2002;112:99-110.        [ Links ]

14. Urist MM, Balch CM, Soong SJ, y cols. Head and neck melanomas in 536 clinical stage I patients: a prognostic factors analysis and results of surgical treatment. Ann Surg 1984;200:769-75.        [ Links ]

15. Karakousis CP, Emrich LJ, Rao U. Tumor thickness and prognosis in clinical stage I malignat melanoma. Cancer 1989;64:1432-6.        [ Links ]

16. McGovern VJ, Shaw HM, Milton GW, y cols. Ulceration and prognosis in cutaneous malignant melanoma. Histopatology 1982;6:399-407.        [ Links ]

17. Buttner P, Garbe C, Bertz J, y cols. Primary cutaneous melanoma : optimized cutoff points of tumor thickness and importance of Clark’s level for prognostic classification. Cancer 1995;75:2499-506.        [ Links ]

18. Versoni U, Cascinelli N. Narrow escisión (1 cm margin): a safe procedure for thin cutaneous melanoma. Arch Surg 1991;126:438-41.        [ Links ]

19. O’Brien CJ, Mcneil EB, McMahon JD, Pathak I, Lauer CS. Incidence of cervical node involvement in metastatic cutaneous malignancy involving the parotid gland. Head Neck 2001;23:744-8.        [ Links ]

20. Renner GJ, Gaston DA, Clark DP. Controversy in the management of tumors of the skin. En: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. Volumen 2. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, Lindberg RD Eds. W.B. Saunders Company. Philadelphia 1999;1309- 19.        [ Links ]

21. Mariani G, Erba P, Manca G, y cols. Radioguided sentinel lymph node biopsy in patients with malignant cutaneous melanoma: the nuclear medicine contribution. J Surg Oncol 2004;85:141-51.        [ Links ]

22. Balch CM, Buzaid AC, Soong SJ, y cols. Final version of the American Joint Committee on Cancer staging system for cutaneous melanoma. J Clin Oncol 2001;19:3635-48.        [ Links ]

23. Davison SP, Clifton MS, Kauffman L, Minasian L. Sentinel node biopsy for the detection of the head and neck melanoma. A review. Ann Plastic Surg 2001;47: 206-11.        [ Links ]

24. Pathak I, O’Brien CJ, Petersen-Schaeffer K, y cols. Do nodal metastases from cutaneous melanoma of the head and neck follow a clinically predictable pattern? Head Neck 2001;23:785-90.        [ Links ]

25. Chao C, Wong SL, Edwards MJ, y cols. Sentinel lymph node biopsy for head and neck melanomas. Ann Surg Oncol 2003;10:21-6.        [ Links ]