CONTROVERSIAS EN CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL I

 

Relleno de cavidades óseas en cirugía maxilofacial con materiales autólogos

Bone cavity augmentation in maxillofacial surgery using autologous material

 

 

P. Infante-Cossío¹, J.L. Gutiérrez-Pérez¹, D. Torres-Lagares², A. García-Perla García¹, J.D. González-Padilla¹

1 Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla, España
2 Becario de Docencia e Investigación. Universidad de Sevilla, España

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Aunque se han descrito numerosos materiales para rellenar una cavidad ósea, el mejor material sigue siendo el hueso autólogo corticoesponjoso o particulado, que puede formar hueso nuevo por mecanismos de osteogénesis, osteinducción y osteoconducción. El cirujano oral y maxilofacial debe conocer las propiedades biológicas y las características fundamentales de los materiales autólogos, las diferentes técnicas de obtención y sus aplicaciones clínicas. Como zonas donantes se emplean preferentemente las intraorales, el filtro de hueso y los raspadores para pequeños defectos, y el hueso ilíaco, tibia o calota cuando se requiere más cantidad. No existen estudios concluyentes respecto a la asociación de injertos óseos con membranas. La combinación de injertos autólogos con otros materiales de relleno, ha desembocado en múltiples estudios, sin que se puedan establecer conclusiones definitivas por el momento. El hueso autólogo es de elección para el relleno de cavidades óseas, ya que es útil para dar solución a variadas situaciones clínicas de forma simple, rápida y segura.

Palabras clave: Regeneración ósea; Hueso autógeno particulado; Injerto óseo; Defecto óseo craneofacial.

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ABSTRACT

Although a large number of materials have been described for augmenting bone cavities, the best material is still autologous cortical-cancellous bone or bone chip, which can form new bone through osteogenesis, osteoinduction and osteoconduct ion mechanisms. The oral and maxillofacial surgeon needs to be familiar with the biological properties and the fundamental characteristics of autologous material, the different techniques for obtaining it and its clinical application. Donor sites should preferably be intraoral. Bone filters and scrapers should be used for small defects, and the iliac, tibial or calvaria bones [should be used] when more quantity is required. There are no conclusive studies with regard to combining bone grafts with membranes. The combination of autologous grafts with other augmentation material has led to multiple studies, although definitive conclusions cannot yet be established. Autologous bone should be chosen for augmenting bone cavities, as it is useful for solving a variety of clinical situations in a simple, fast and safe manner.

Key words: Bone regeneration; Autogenous bone chips; Bone graft; Craniofacial bone defect.

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Introducción

Uno de los mayores retos planteados hoy en día en la cirugía oral y maxilofacial es la reconstrucción con materiales de relleno de cavidades y defectos óseos de los maxilares. Las posibilidades estéticas y funcionales que representan los implantes osteointegrados, ha conducido a que los procedimientos de relleno óseo sean cada vez más utilizados, y que las técnicas de regeneración ósea y el uso de diversos materiales osteoinductivos susciten cada día más interés. Para regenerar hueso dentro de una cavidad se han utilizado diferentes materiales, que incluyen injertos óseos autólogos, materiales alogénicos y xenogénicos, sustitutos óseos, técnicas de regeneración ósea guiada, y más recientemente, el uso de proteínas óseas recombinantes humanas morfogenéticas. La elección en la práctica clínica de un material de relleno u otro exige un conocimiento de los mecanismos íntimos que intervienen en la regeneración ósea, que permita valorar de forma crítica la avalancha de información sobre los materiales disponibles.

De todos los materiales, posiblemente el más empleado en nuestra especialidad continúa siendo el injerto de hueso autólogo, útil en situaciones clínicas tan variadas como cirugía dento-alveolar, oncológica, malformativa, traumatológica, etc. En este artículo de controversia revisaremos las aplicaciones clínicas de los materiales de relleno para cavidades óseas desde la perspectiva de los materiales autólogos. De entrada, manifestamos que nuestra posición será defender el material autólogo como procedimiento de elección para el relleno de una cavidad ósea, ya que sirve para solucionar una gran multitud de problemas en diferentes situaciones clínicas de forma simple, rápida y segura.

 

Objetivos y aplicaciones clínicas de los materiales de relleno óseo

La cavidad ósea resultante tras la escisión de un quiste o un tumor óseo benigno del maxilar cicatrizará primariamente de forma inversa a su tamaño. Se conoce como defecto de tamaño crítico aquel tamaño a partir del cual no se puede producir una curación espontánea.¹ Tradicionalmente se ha considerado que el relleno de las cavidades óseas no era estrictamente necesario en pequeños defectos postquirúrgicos, en los que un cierre del colgajo permitiría la curación ósea natural. El adecuado diseño y manejo del colgajo que conlleve el consiguiente cierre primario de las partes blandas, influye decisivamente en la predicción de la osificación primaria de la cavidad. Sin embargo, hoy en día existe una tendencia creciente a rellenar las cavidades, incluso las de pequeño tamaño, con la intención de acelerar o hacer más predecible la regeneración ósea, y proveer de un hueso de calidad más apropiada.

Los principales objetivos que debe procurar un material a la hora de rellenar una cavidad ósea son restaurar la función y la forma del maxilar, y tener estabilidad en el tiempo. Dicho material ideal debería reforzar la resistencia del maxilar, restablecer la continuidad del maxilar y permitir el soporte de prótesis dentarias o insertar implantes osteointegrados. Además, habría de acortar de forma significativa el periodo fisiológico de osificación, ser técnicamente simple y contar con amplia experiencia clínica. El material que cumple con la mayoría de estas características es el injerto de hueso autólogo particulado corticoesponjoso o esponjoso.

Las aplicaciones clínicas de los rellenos de cavidades en cirugía maxilofacial son variadas. Las más citadas en la literatura son fisuras alveolares, elevaciones de seno o de fosas nasales para la inserción de implantes osteointegrados, alvéolos post-extracción, defectos crestales tratados de forma preprotésica y periodontales. Sin embargo, en la práctica clínica, su uso se extiende también a todas aquellas situaciones en las que resulte un defecto o cavidad postquirúrgico en el maxilar, como por ejemplo tras apicectomías, quistectomías, exéresis de tumores odontogénicos u óseos, e incluso en cirugía cráneo-facial para relleno del seno frontal.²

Regeneración ósea de alvéolos postextracción. El relleno de alvéolos postextracción persigue una regeneración ósea más rápida y predecible y un aumento del reborde alveolar, con el fin de compensar la atrofia ósea postoperatoria en zonas candidatas para la colocación posterior de implantes osteointegrados. Su principal inconveniente es la morbilidad que puede implicar una zona donante adicional. Si se planifican unas extracciones dentarias múltiples, el injerto puede obtenerse mediante una alveoloplastia.³ También puede recolectarse el material de injerto mediante filtros, raspadores o pinzas gubias, o tomarse de una zona donante intraoral, si el paciente desea evitar la implantación de un material extraño.

Rellenos de senos maxilares y fosas nasales. Cuando la altura de hueso es insuficiente en la región lateral o anterior del maxilar superior, el injerto de hueso particulado con elevación del seno maxilar o las fosas nasales, nos permite conseguir el volumen de hueso necesario para la inserción de implantes osteointegrados. Hoy en día parece existir bastante consenso en la literatura en cuanto a la obtención de mejores resultados con hueso autólogo, sobre todo con el esponjoso.^4,5

Fisura alveolar congénita.La reconstrucción de la fisura alveolar debe realizarse de forma ideal en el momento que el niño esté en dentición mixta, para conseguir cerrar la comunicación oronasal, unir los fragmentos óseos separados por la hendidura y aportar hueso de soporte al ala nasal y para la erupción del canino definitivo.⁶ El injerto autólogo particulado se suele extraer de la cresta ilíaca (Fig. 1), aunque también se ha descrito la tibia como zona donante.⁷

 

 

Mecanismos de curación del material autólogo

De forma general, los materiales de relleno se pueden dividir en dos tipos: los injertos que trasplantan células vivas (en la práctica clínica sólo han demostrado su utilidad los autoinjertos, que no evocan respuesta inmunológica) y aquellos materiales de regeneración ósea que se colocan en el lecho receptor exentos de toda viabilidad celular. La neoformación ósea que se va a producir en la cavidad es mediada por tres procesos básicos, que pueden acontecer aislada o simultáneamente en función del material de reconstrucción utilizado, y que se conocen como osteogénesis, osteoinducción y osteoconducción. ⁸ Los mecanismos que participan en este proceso se han ido conociendo en los últimos años gracias a la investigación básica, lo cual nos ha permitido enjuiciar de forma crítica los diversos materiales disponibles, decidir entre todos ellos el más apropiado ante cada situación clínica, manejarlos con una técnica óptima y mantener expectativas reales con los nuevos materiales en fase de ensayo clínico o experimental.⁹

Osteogénesis. Es la neoformación ósea mediada por el trasplante en el material de relleno de células vivas, que llevan a cabo la regeneración ósea de una forma directa. Este mecanismo es propio de los autoinjertos y es especialmente importante en los injertos córtico-esponjosos y particulados de esponjosa debido a la más rápida revascularización.

Osteoinducción. Es la capacidad que tienen algunos materiales de liberar determinadas sustancias llamadas osteoinductoras, capaces de inducir la formación de hueso por un mecanismo endocondral en zonas alejadas del margen del lecho receptor. En la práctica, este tipo de regeneración ósea, sólo se consigue con el injerto autólogo y alogénico. En los últimos años, se han ido caracterizando una serie de factores y sustancias responsables del proceso de osteoinducción, entre las que se encuentran las Bone Morphogenetic Proteins (BMPs), que recientemente se han desarrollado de forma recombinante (rhBMP).¹⁰ Presentan un mecanismo puro de osteoinducción, y obviarían la necesidad de obtener hueso autógeno. Han demostrado resultados preliminares interesantes mejorando la angiogénesis, cicatrización ósea y cartilaginosa. Actualmente se está trabajando con técnicas de ingeniería tisular para conseguir su comercialización clínica.¹¹

Osteoconducción. Es el proceso por el cual el material inorgánico implantado ofrece una matriz para el crecimiento de células óseas progenitoras desde los márgenes del defecto. Dicho material puede ser permanente o reabsorbible. El material osteoconductor puro no forma hueso de una forma intrínseca, su osificación no es endocondral y la formación de hueso siempre comienza en la periferia.

Materiales de relleno óseo autólogo. Clasificación

Para la utilización correcta de un material de relleno se deben valorar varias características: biocompatibilidad, disponibilidad, capacidad osteoinductiva y osteogénica y estabilidad mecánica. Entre las diferentes opciones de materiales de relleno disponibles encontramos:

Injertos autólogos o autógenos (injerto particulado de esponjosa o córtico-esponjosa). Es el material de elección por su capacidad osteogénica y su nula capacidad antigénica. Se pueden emplear diferentes zonas donantes intraorales (mentón, tuberosidad del maxilar, rama ascendente) o extraorales (cresta ilíaca, tibia, calota). Las zonas donantes extraorales son las preferidas porque aportan mayor volumen de hueso medular, pero tienen el inconveniente de requerir anestesia general adicional en la mayoría de los casos.

Injertos homólogos, alogénicos o aloinjertos. Es el procedente de otro individuo de la misma especie, genéticamente diferente. Se trasplantan algunos antígenos incompatibles. Necesita un procesado para eliminar su capacidad antigénica.

Injertos heterólogos o xenoinjertos. Su fuente es un animal de otra especie, por lo que se trasplantan aún más antígenos extraños que en los alogénicos.

Injertos aloplásticos o sintéticos. La respuesta inmune que despierta un material aloplástico puede variar desde ninguna a moderada. Algunos materiales son susceptibles de colonización bacteriana. Su principal ventaja es que obvian la necesidad de una zona donante del propio sujeto. Se usan básicamente para proporcionar una matriz para el crecimiento óseo en su interior, por lo que su efecto es tan sólo osteoconductor y débilmente osteoinductor. El material aloplástico tradicional ha sido la hidroxiapatita, pero posteriormente se han ido introduciendo otros en la clínica que la han relegado a un segundo plano.

La forma básica de aportar hueso con capacidad osteogénica en el área maxilofacial es mediante injertos de hueso no vascularizado. Se pueden utilizar injertos en bloque de cortical, hueso córtico- esponjoso o hueso de esponjoso y particulado. El injerto córtico- esponjoso traslada más matriz ósea mineral al lecho que células osteocompetentes, y forman menos hueso nuevo que los injertos de esponjosa. El bloque de hueso cortical tiene la propiedad principal de proporcionar estabilidad mecánica. Sin embargo, sus capacidades osteogénicas y osteoinductivas son muy escasas debido a la ausencia de estructura porosa. Los injertos de hueso particulado y de esponjosa trasplantan una alta densidad de células osteocompetentes y, por su estructura trabeculada, promocionan una revascularización rápida desde el lecho receptor. Sin embargo, debido a su consistencia, precisan tener una adecuada retención en la cavidad ósea donde se coloquen, en caso contrario pueden precisar una malla de titanio o una membrana y una adecuada cobertura por el periostio del colgajo de las partes blandas.

Para el relleno de cavidades se utiliza el injerto particulado, bien injertos de esponjosa tomados con cucharillas, gubias o trefinas de la cresta ilíaca o meseta tibial, o injertos corticoesponjosos particulados con un molinillo de hueso, tomado de zonas donantes intraorales o extraorales (cresta ilíaca o calota). Si el injerto se compacta cuidadosamente en la cavidad aumenta la densidad celular, y por ende la cantidad de hueso neoformado y su duración. Una vez consolidado el injerto, estas reconstrucciones resultan muy aceptables estética y funcionalmente, permitiendo incluso la inserción de implantes osteointegrados.¹² Un buen número de problemas clínicos se pueden solucionar también de forma sencilla empleando pequeñas o moderadas cantidades de hueso para pequeñas cavidades con injertos procedente del filtro de hueso o de raspadores.

 

Fuentes de obtención de injertos autólogos no vascularizados

Es esencial conocer las ventajas y las limitaciones de cada fuente donante, los resultados que se pueden conseguir y su potencial morbilidad. Antiguamente las fuentes clásicas de obtención de injertos óseos para la reconstrucción de defectos maxilofaciales eran los huesos largos. Hoy en día se recurre preferentemente a los maxilares para pequeños defectos, y al hueso ilíaco, tibia o calota cuando se requiere más cantidad. La selección de cada abordaje dependerá del tipo, tamaño y forma de la cavidad ósea, y la experiencia clínica y preferencias del cirujano.

Maxilares. La sínfisis, cuerpo y rama ascendente de la mandíbula son fuente de injertos corticales, y el área retrotuberositaria maxilar de hueso esponjoso. Las limitaciones de los injertos en bloque se deben a su tamaño y su estructura más o menos cortical. Se pueden obtener además injertos de hueso granulado de forma fácil mediante filtros de hueso que lo recolectan del aspirador (Fig. 2), o mediante raspadores. Pueden ser fuentes válidas de obtención de hueso para reconstrucciones pequeñas en cirugía oral, siempre que se consiga un manejo escrupuloso durante el procedimiento de obtención del injerto que prevenga la contaminación con saliva.¹³

 

 

Cresta ilíaca. Es la zona donante que aporta la mayor cantidad de volumen de esponjosa y contiene la mayor proporción entre esponjosa y medular. El injerto de cresta ilíaca se toma más frecuentemente de su porción anterior, ya que para su abordaje no es necesario cambiar de postura al enfermo. La cantidad máxima de esponjosa que se puede obtener sin causar una importante morbilidad es de 50 cc.¹⁴ La ventaja de la vía posterior es que la cantidad de hueso esponjoso que ésta aporta es considerablemente superior (2,5 veces) que el abordaje anterior.¹⁵ La complicación postoperatoria más frecuente es la molestia y dificultad en la deambulación. La incidencia de esta complicación se minimiza si se toma el injerto de la parte medial de la pala ilíaca en vez de la externa. También puede haber alteraciones nerviosas que en cualquier caso provocan trastornos sensitivos de escasa importancia, que desaparecen espontáneamente al poco tiempo.¹⁶

Tibia. El injerto del hueso proximal de tibia es una técnica que está ganando adeptos como zona donante por ser un procedimiento relativamente simple de realizar, con menor tasa de complicaciones que el injerto de cresta ilíaca. Se obtienen entre 5 y 30 cc de hueso esponjoso particulado (Fig. 3). Entre sus ventajas llama la atención que puede incluso llevarse a cabo mediante anestesia local,+ o sedación intravenosa.¹⁷

 

 

Tanto para la cresta ilíaca como para la meseta tibial se han descrito abordajes con trefinas,¹⁸ cuando no se precisa extraer un gran injerto. El uso de trefinas tiene la ventaja que se puede utilizar bajo anestesia local con menor morbilidad.

Calota craneal. Su amplia aceptación en cirugía maxilofacial se basa en la proximidad al campo quirúrgico, a la limitada capacidad de reabsorción de este hueso en comparación con otras fuentes (gracias a la gran red de canales que posee por su origen membranoso, que permite su rápida revascularización y el mantenimiento de un gran número de células osteocompetentes), y a la baja morbilidad asociada en manos expertas. La principal complicación es el desgarro de la duramadre. La zona de calota preferida es la que corresponde al hueso parietal, que es la que mantiene un mayor grosor y cantidad de hueso esponjoso. La accesibilidad en esta zona es la más sencilla y apenas produce dolor postoperatorio. Habitualmente se toma el injerto corticoesponjoso respetando la cortical interna, aunque también puede ser tomado en su espesor total. Hoy en día se indica sobre todo para relleno de fisuras alveolares, reconstrucción orbitaria y de tercio medio, y para relleno en elevaciones de seno.¹⁹

Costilla. Actualmente sus indicaciones son escasas, ya que ha sido sustituido por las fuentes anteriormente descritas. El injerto corticoesponjoso se extrae entre la 5ª y 7ª costilla, en todo su espesor. Tiene menor cantidad de esponjosa, se reabsorbe en mayor cantidad y más rápidamente, y presenta como complicación la posibilidad de dañar la pleura y producir el correspondiente neumotórax.²⁰

 

Propiedades básicas del material autólogo

El material autólogo es el más biocompatible que existe ya que no introduce en la cavidad ningún antígeno extraño. Estas propiedades (no ser ni alergénico ni patogénico) constituyen precisamente el argumento de mayor peso para su uso. Tiene como desventaja la necesidad de una zona donante para su obtención. Hay que decidir entre un área próxima o a distancia, lo que puede conllevar nuevos campos quirúrgicos y anestesia general. Sin embargo, la toma de un injerto raramente deja secuelas significativas en el paciente y la morbilidad en la zona donante suele ser aceptable tanto para el cirujano como para el paciente.¹²

Una característica a tener en cuenta con respecto al injerto autólogo, es que su disponibilidad es limitada, por lo que en caso de indicarse en el relleno de cavidades grandes y ser insuficiente, se puede mezclar con otro tipo de materiales. Así se pueden utilizar diferentes mezclas y proporciones para aprovechar al máximo las capacidades osteogénicas, osteoinductoras y osteoconductoras de todos ellos. Sin embargo, sólo el hueso autógeno tiene propiedad osteogénica, esto es, capacidad de incluir en el injerto osteoblastos o células indiferenciadas osteocompetentes, capaces de crear hueso. Pero no todo el hueso autólogo tiene la misma capacidad osteogénica; la esponjosa es la que proporciona la mayor cantidad de células osteogénicas. Los materiales alogénicos, xenogénicos, sustitutos óseos y aloplásticos, no aportan ninguna célula osteocompetente. Su principal función consiste en proveer un andamio o matriz que puede ser sustituido por células osteocompetentes residuales del lecho de la cavidad. Este tipo de formación de hueso es muy limitada y ligada al estado del lecho óseo receptor.

El material autólogo es el que está en mejores condiciones para soportar las fuerzas de la masticación, prótesis o fuerzas musculares, y el que mejor se adecúa al contorno óseo. El material injertado debe ser capaz de resistir la manipulación quirúrgica y mantener su estabilidad una vez implantado en la cavidad. Los injertos corticales son los que proporcionan mayor estabilidad, si bien en el relleno de una cavidad es lo menos importante ya que no existe una discontinuidad en el maxilar.

Una propiedad interesante es su estabilidad en el tiempo. La capacidad de reabsorción es más baja en los injertos autólogos esponjosos, sobre todo si el material de relleno queda adecuadamente cubierto por el periostio del colgajo, lo que favorece la vascularización e incorporación del hueso trasplantado de forma temprana. Por otra parte, se ha visto que la esponjosa resiste mejor la infección, una característica muy importante si el injerto se pusiera en contacto con la contaminación oral.

Aunque es cierto que ningún material de relleno es capaz de poseer todas las propiedades ideales, al considerar la elección de uno u otro, hay que contemplar aspectos de antigenicidad, morbilidad, factores económicos, etc. Desde el punto de vista de sus propiedades biológicas, el mejor material de relleno es sin duda el hueso autólogo esponjoso y particulado. Además, pocos problemas no pueden ser resueltos con los materiales autólogos, y en caso de que el resultado obtenido no sea satisfactorio, puede ser repetido el procedimiento.

 

Injertos óseos y membranas

Un factor importante a considerar es mantener el injerto en su posición y evitar que los tejidos blandos interfieran la cicatrización ósea. Durante las primeras fases de cicatrización del material injertado, se produce una competición entre el tejido óseo y el blando para rellenar la cavidad. Debido a que la formación del tejido blando es más rápida, tienden a ocluir la cavidad. El desarrollo de las membranas de regeneración ósea guiada ha demostrado su utilidad para asistir y ayudar en los injertos óseos,²¹ y ha probado ser eficaz al proteger mediante un efecto barrera al material de relleno del medio oral, previniendo el rápido crecimiento de los tejidos blandos hacia el injerto. Sin embargo, el empleo rutinario de las membranas e injertos óseos no garantiza el éxito. Los problemas documentados con las membranas incluyen: dehiscencia de tejidos blandos y exposición, desplazamientos y colapsos de la membrana. Las membranas se comportarían como cuerpos extraños pudiendo dar lugar a infección y retrasos en la cicatrización, y si tuvieran que ser retiradas precozmente, la regeneración ósea sería menos predecible.

El punto más controvertido se centra en si colocar una membrana cuando el periostio del colgajo mucoperióstico está indemne. Parece claro que las membranas pueden ser útiles cuando se utilizan injertos corticales el bloque tipo onlay,²² o cuando se utilizan materiales aloplásticos exclusivamente,²¹ porque permite la formación de hueso nuevo por mecanismos de osteoinducción en el primer caso, y de osteoconducción en el segundo. Sin embargo, el injerto de hueso alogénico esponjoso con alto porcentaje de células osteocompetentes, consolida rápidamente favorecido por el aporte vascular que proviene principalmente del periostio suprayacente y por las propiedades osteogénicas de las capas más internas del periostio. La adicción de una membrana que separe el injerto del periostio podría entonces enlentecer la cicatrización del injerto.

 

Injertos óseos y plasma rico en factores de crecimiento

Una de las características de los injertos particulados es que se pueden mezclar fácilmente con plasma rico en factores de crecimiento. Parece ser que la adicción de plasma rico en factores de crecimiento acelera la cicatrización de los tejidos blandos y la regeneración ósea. Marx y cols. en 1998,²³ publicaron un estudio de 88 pacientes en los que después de extirpar tumores tanto malignos como benignos, procedieron a la reconstrucción con injertos óseos asociados a plasma rico en plaquetas de defectos en la continuidad mandibular, fisuras alveolares y cirugías de elevación de seno. Este estudio concluyó que los injertos en los que se había colocado plasma rico en plaquetas tenían un mayor índice de maduración del injerto, mediante análisis radiológicos, de anticuerpos monoclonales e histomorfométricos en el momento de colocar los implantes. También se ha descrito su eficacia para promover la osteogénesis y disminuir la reabsorción postoperatoria de los injertos de hueso esponjoso de cresta ilíaca colocados en pacientes con fisura alveolares.²⁴

Los factores de crecimiento obtenidos de plasma rico en plaquetas introducidos al mismo tiempo que un injerto de hueso autólogo constituyen un procedimiento útil y asequible para promover la tasa de hueso neoformado, que elimina la posibilidad de transmisión de enfermedades y reacciones inmunológicas asociadas a los preparados alogénicos y xenogénicos.²⁵

 

Discusión

El hueso autólogo particulado y de esponjosa continúa siendo el material de elección para el relleno de cavidades, a pesar de los esfuerzos para conseguir resultados similares con otros materiales, especialmente con hueso alogénico y xenogénico, sustitutos óseos y biomateriales. Probablemente, existen dos principales razones por las que los materiales autólogos mantienen su preponderancia hoy en día en cirugía oral y maxilofacial. De un lado, el hecho de que no se haya encontrado un material alternativo ideal tras²⁵ años de intensas investigaciones y de aplicación clínica. Sus potenciales ventajas (obviar la morbilidad en una zona donante y su disponibilidad ilimitada) no han superado sus inconvenientes: intolerancia, falta de adaptabilidad, reabsorción, escasa aceptación por el paciente y coste económico. En segundo lugar, la versatilidad, supervivencia y adaptabilidad de los materiales autólogos se ha visto respaldada por la simplificación y mejor conocimiento de las técnicas de obtención de hueso, sobre todo para casos de defectos de pequeño y moderado tamaño.

En términos biológicos el mejor material de relleno de una cavidad es sin duda el autoinjerto óseo, ya que puede formar hueso nuevo en el lecho por mecanismos de osteogénesis, osteinducción y osteoconducción. El resto de los materiales conocidos alternativos al autoinjerto carecen de capacidad osteoprogenitora, y son en general, buenos osteoconductores pero con variado poder osteoinductor. El factor inmunológico que determina el resultado del material de relleno es el rechazo, lo cual viene mediado primariamente por la activación de la respuesta inmune antígeno específica. El material autólogo no introduce en el lecho ningún antígeno, por lo que desde el punto de vista inmunológico, el material autólogo sería el mejor y el más seguro, y se debe considerar la primera elección cuando sea posible.

El éxito en la obtención del injerto de hueso autólogo se fundamenta en extraer la cantidad y calidad de hueso requerida para cada reconstrucción. Debe planificarse con el conocimiento de la anatomía de la zona donante, de forma que la pérdida de sangre y la morbilidad sea lo menor posible. Los injertos de hueso particulado pueden obtenerse además de otras formas más sencillas: mediante el uso de trefinas, filtros de hueso que lo recolectan del aspirador o raspadores de hueso.

El hueso esponjoso y particulado puede mezclarse con diferentes tipos de materiales como xenoinjertos, hueso humano desmineralizado o cristales bioactivos. Hay numerosas mezclas descritas y a diferentes proporciones, lo que hace que la revisión en este sentido de la literatura sea imposible. La mayoría de los trabajos se centran en los rellenos de seno maxilar.²⁶ Estarían indicados para aquellas situaciones en las que hay poca cantidad de hueso autólogo disponible o en pequeños defectos. De esta forma, el aporte de hueso autólogo que se necesita es menor. Como inconveniente presenta el riesgo de trasmitir enfermedades y el aumento del coste económico.

Los filtros de hueso y otros sistemas de recolección de hueso intraoral ayudan a la obtención de hueso autógeno, que resulta muy útil para el relleno de pequeñas cavidades óseas, como elevaciones de seno, cavidades de defectos periodontales o alveólos postextración, bien sólo o en combinación con otros productos. Estos sistemas de recolección de virutas de hueso autólogo son baratos, y por su alta predictibilidad se han constituido en una alternativa válida para cavidades óseas de pequeño tamaño.²⁷

Las membranas de regeneración ósea guiada pueden ser utilizadas para cobertura de los defectos óseos y alvéolos post-extracción, actuando como una barrera biocompatible que impide el crecimiento de las células de los tejidos blandos, conectivas y epiteliales hacia el interior del hueso subyacente durante el periodo de cicatrización ósea. Si se emplea hueso autógeno para el relleno, de forma opcional se puede añadir una membrana para estabilizar y mantener en su posición el hueso particulado injertado, aunque si el colgajo mucoperióstico queda intacto y cubre completamente sin tensión el alveolo no es necesario. Sin embargo, si se emplean materiales aloplásticos, es recomendable el uso de una membrana.

En resumen, aunque se disponen de muchos materiales de relleno para cavidades óseas, aún no se ha descrito el que pueda sustituir al hueso autólogo corticoesponjoso o particulado. Tampoco existen estudios concluyentes respecto a la utilidad, traducida en resultados clínicos reales y satisfactorios, de la colocación de membranas, lo que hace que hoy en día sus indicaciones estén limitadas. La controversia asociada a la combinación de injertos autólogos con otros materiales de relleno, ha desembocado en múltiples estudios, algunos a favor de su asociación y otros en contra, sin que se puedan establecer conclusiones definitivas por el momento.²⁸ Probablemente se está realizando una sobreindicación de los materiales aloplásticos, quizás porque los cirujanos no obtienen la suficiente capacitación para llevar a cabo con seguridad las diferentes técnicas de injerto.²⁹ Es esencial que el cirujano oral y maxilofacial conozca las propiedades biológicas y características fundamentales de los materiales autólogos, las diferentes técnicas de obtención y sus aplicaciones clínicas como materiales de relleno de cavidades óseas.

 

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Dirección para correspondencia:
Pedro Infante Cossío
Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío
Avda Manuel Siurot s/n
41013 Sevilla, España
E-mail: pinfante@us.es

Recibido: 02.08.04
Aceptado: 06.10.04