INTRODUCCIÓN

El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI), en colaboración con las comunidades autónomas, impulsó y promovió en el año 2005 la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud (SNS), integrando las aportaciones de los profesionales sanitarios y de los pacientes a través de sus organizaciones ^1,2.

Los objetivos de dicha estrategia se fundamentaron en mejorar la cultura de la seguridad, la gestión del riesgo sanitario, la formación de los profesionales, la implementación de prácticas seguras, así como la implicación de los pacientes y los ciudadanos.

Los centros sanitarios deberían desarrollar sistemas eficaces para asegurar, a través de la Dirección Clínica, una asistencia segura y aprender lecciones de su propia práctica y de la de otros ³.

Uno de los objetivos de las prácticas seguras sería la necesidad de prevenir y controlar el dolor en el adulto y en el niño ^4,5,6, incluyéndose la gestión de este en los estándares del "Achieving Improved Measurement" del Canadian Council on Health Services Accreditation ⁷.

En el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, desde el año 1990 hasta la actualidad, se han implementado paulatinamente estrategias y recursos para mejorar el control del dolor, que han ido desde la utilización de las bombas de analgesia controlada por el paciente (PCA) en los años 90 hasta la constitución del Comité del Dolor en el año 2009, con una amplia representación de miembros de servicios médicos, quirúrgicos y equipos de enfermería.

Este Comité ha sido y es el motor que, en menos de una década, ha consolidado la eficiencia en el control del dolor mediante la creación de la figura de la enfermera referente en dolor en cada unidad de hospitalización y servicios críticos, la protocolización de todo el dolor agudo de todos los servicios quirúrgicos y médicos y el análisis sistemático de la prevalencia del dolor intrahospitalario. Ha instaurado también la formación continuada de todo el personal de enfermería a través de un curso monográfico realizado de forma bianual (del que se han realizado 14 ediciones hasta la actualidad), siendo la última acción de dicho comité la incorporación de la enfermera clínica del dolor agudo a partir del año 2015.

Por otro lado, las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), dirigidas inicialmente a la gestión de los recursos hospitalarios, se han abierto actualmente a la monitorización y control de variables clínicas; por ello en el año 2016, utilizando sus recursos, se inició la elaboración de los indicadores de dolor agudo intrahospitalario.

El objetivo fue diseñar una herramienta que, a través de la variable clínica dolor, permitiera mejorar la visualización de esta, extrayendo asimismo los datos estadísticos de los indicadores definidos para una óptima gestión del dolor.

MATERIAL Y MÉTODO

Análisis descriptivo de la herramienta que denominamos "Mapa del dolor" en el Hospital Universitario Germans Trias i Pujol durante el año 2016.

La población estudiada fueron todos los pacientes ingresados, en los que el registro de dolor se realizó a través de la historia clínica informatizada GacelaCare®.

La variable principal fue el registro de la intensidad del dolor mediante la Escala Visual Analógica (EVA) o Escala Verbal Numérica (EVN); considerando el dolor como 5.ª constante, dicho registro se realizó en cada turno de enfermería.

El procedimiento de creación de la herramienta se realizó con la colaboración del Departamento de Sistemas de Información y miembros del Comité del Dolor. Los objetivos fueron optimizar la visualización de los registros de intensidad del dolor y, a través de ello, definir los indicadores para una mejor detección y eficiencia terapéutica del dolor agudo intrahospitalario. Dicha herramienta se integró en el sistema "Business Objects" (BO), que obtiene los datos de GacelaCare®.

La implantación de la nueva herramienta se realizó de manera simultánea a finales del año 2016 en 10 unidades de hospitalización de adultos y 1 de hospitalización pediátrica. A lo largo del año 2017 se incorporaron la Unidad de Trasplante Renal y la nueva unidad de hospitalización de pacientes con patología psiquiátrica, completando así el registro en todas las unidades de hospitalización de nuestro centro.

La visualización diaria de esta herramienta corre a cargo de la enfermera clínica de dolor agudo, detectando aquellos pacientes con registros altos de dolor, a fin de evaluar las causas y optimizar la pauta analgésica bajo tutela del facultativo asignado de la unidad.

Los registros con dolor intenso son evaluados juntamente con la enfermera del paciente, así como con la enfermera referente de dolor y la supervisora de cada una de las unidades de hospitalización.

RESULTADOS

El "Mapa del dolor" permite visualizar en pantalla los registros de la intensidad del dolor de todos los pacientes hospitalizados de manera simultánea y en tiempo real (Figura 1).

Fig. 1. Visión general del "Mapa del dolor". 

El "Mapa del dolor", diseñado de modo muy visual, identifica, con distintos colores a modo de semáforo, la intensidad del dolor. En color verde marca los valores de EVN entre 1-3 (dolor leve), en color naranja EVN entre 4-6 (dolor moderado) y en color rojo EVN entre 7-10 (dolor intenso). Asimismo, señala con una franja de color morado aquellos pacientes operados el día anterior, facilitando el control del dolor durante las primeras 24 horas postoperatorias (Figura 2).

Fig. 2. Visión parcial del "Mapa del dolor". Semáforo del dolor. 

Existen dos esquemas de visualización: uno proporciona información que permite detectar todos aquellos pacientes que tienen o han tenido dolor en las últimas 24 horas, y el otro durante todo el ingreso del paciente (Figura 3).

Fig. 3. "Mapa del dolor" durante el ingreso. 

Esta información es la punta de lanza que inicia, desde la Unidad de Dolor Agudo, todas aquellas acciones dirigidas a aliviar, el máximo posible, el dolor de estos pacientes.

En la parte inferior del mapa del dolor se muestra la información general por planta de hospitalización y el total del hospital con descripción de camas libres, camas ocupadas, porcentajes de pacientes medidos con un registro de dolor por turno de enfermería, pacientes operados las últimas 24 horas, porcentaje de pacientes con dolor EVN > 3 y EVN media (Figura 4).

Fig. 4. Datos de las plantas de hospitalización y de todo el hospital. 

Se puede acceder a la pantalla de visualización de un paciente al pulsar sobre cualquier valor de la EVN del mapa del dolor, tras lo que aparecerá una pantalla con todos los registros de dolor desde que ingresó hasta el último registro tomado. Esto va acompañado de tablas y gráficos que ayudan a valorar si la analgesia instaurada ha sido eficaz (Figuras 5y 6).

Fig. 5. Visión específica. 

Fig. 6. "Mapa del dolor" de un paciente. 

Además, el "Mapa del dolor" identifica si un paciente ha tenido un pico de dolor (EVN ≥ 7) y si se ha administrado un rescate analgésico efectivo (a la hora y a las 2 horas de este pico de dolor), acción que demuestra si ha habido una intervención rápida y efectiva ante un dolor intenso (Figura 6).

Mediante la utilización de filtros, la herramienta permite la explotación de datos individualmente en cada servicio médico o quirúrgico y en cada planta de hospitalización, lo que facilita la valoración del control del dolor en cada uno de estos entornos (Figura 7).

Fig. 7. Mapa de dolor hospitalario por servicios. 

A falta de indicadores de dolor agudo propuestos por las sociedades científicas, se definieron aquellos que consideramos imprescindibles para evaluar la eficiencia del dolor intrahospitalario, con especial énfasis en la eficacia de las acciones emprendidas ante un dolor intenso con el objetivo de identificar problemas e implementar medidas de mejora.

Entre los indicadores seleccionados, consideramos de gran interés aquellos que evaluaban el registro de la EVN, como mínimo, en cada turno de enfermería. Para conseguir los mejores resultados de estos indicadores se intensificó la formación a Enfermería sobre la importancia del correcto registro del dolor, así como de la revaloración del mismo tras un episodio de dolor intenso (EVA ≥ 7).

Considerando que el dolor de mayor intensidad postquirúrgico no se presenta tan solo durante las primeras 24 horas, sino también entre las 48 y 72 horas, que es cuando el paciente postoperado intensifica la movilización, fisioterapia respiratoria, rehabilitación, etc., se establecieron indicadores durante todo este periodo. Los resultados de estos indicadores de dolor agudo postoperatorio nos han permitido revalorar los protocolos de pauta analgésica, sobretodo en aquellas cirugías fast-track donde es clave la optimización analgésica al alta precoz.

La explotación estadística de estos datos permite obtener tablas comparativas de dichos indicadores de calidad, lo que permite la elaboración mensual de informes que se envían a todos los responsables de los servicios y unidades de hospitalización (Tabla I, Tabla IIy Tabla III). Esta acción permite una gestión transversal del control del dolor hospitalario.

Tabla I. Indicadores de dolor: registros de dolor 

Tabla II. Indicadores dolor: por pacientes 

Tabla III. Indicadores dolor: por pacientes postquirúrgicos 

DISCUSIÓN

Las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en sanidad son herramientas clave para mejorar la calidad de la asistencia sanitaria y la salud de la ciudadanía, facilitar el trabajo de los profesionales y hacer que los centros sanitarios sean más eficientes ⁸.

El "Mapa del dolor" permite visualizar en tiempo real los valores de EVN de todos los pacientes hospitalizados ⁹, convirtiéndose en una herramienta de gestión fundamental para la Unidad de Dolor Agudo.

La formación específica en el ámbito del dolor, especialmente a Enfermería pero también a facultativos, es una acción imprescindible para el control del dolor. La designación de la enfermera clínica de dolor, junto al desarrollo de las TIC, permite la optimización de dicho control garantizando la eficacia, seguridad y calidad del cuidado.

El potencial de este instrumento de medida ha marcado muchas de las estrategias posteriores: utilizar correctamente las diferentes escalas de valoración del dolor, mejorar el grado de cumplimiento de valoración y registro en la historia clínica, corregir las prácticas incorrectas mediante la implicación y formación de los profesionales sanitarios, aplicar las diferentes medidas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas), mejorar la valoración de la eficacia del tratamiento aplicado, optimizar la actuación ante un dolor intenso, informar a los pacientes sobre el manejo del dolor y, por último, minimizar el riesgo de errores en la administración de analgesia.

Creemos que conseguir la excelencia en el control del dolor agudo será una realidad cuando esté controlado el dolor en movimiento (tos, movimientos intestinales, respiración profunda, movimientos articulares, deambulación, etc.), no obstante debemos ser realistas y esto no se conseguirá si antes no somos capaces de controlar el dolor en reposo.

Los indicadores de dolor deben, pues, contemplar tanto el dolor en reposo como en movimiento.

Esta herramienta de control pretende ser el paso inicial para dar respuesta a todos los pacientes hospitalizados con dolor desde el reposo a la funcionalidad completa.

En definitiva, todas estas estrategias tienen como objetivo final conseguir una mayor eficiencia en la medida y tratamiento del dolor en nuestro hospital.

El "Mapa del dolor" es una herramienta innovadora que facilita la gestión de las unidades de dolor agudo de bajo coste.