DOSSIER: CLÍNICA Y SUBJETIVIDAD

 

Contingencia y subjetividad en el trasfondo de la clínica psiquiátrica

Contingency and subjectivity in the background of psychiatric clinics

 

 

Pablo Ramos Gorostiza

Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid, España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El surgimiento de la psiquiatría pende de la manera de usar el concepto de subjetividad. En tanto que moderno este concepto de subjetividad se despliega para afrontar la contingencia de la realidad en un nuevo modo de saber. Sin embargo, por más que haya sido simplificado, reducido y se haya ocultado la imposibilidad de su determinación, su incorporación a la psiquiatría genera una inestabilidad referencial y una inconsistencia epistemológica que no se puede pasar por alto. Asumir semejante complejidad es aceptar una aporía inherente a la conceptuación de la subjetividad, del mismo modo que supone ver que la contingencia, de la que inevitablemente participa, es la única forma de asumir los límites en los que se desenvuelve y la manera consecuente de adoptar estrategias que permitan afrontar la heterogeneidad y variabilidad de la clínica psiquiátrica, manifestada tanto en la historia de la especialidad como en la práctica cotidiana.

Palabras clave: subjetividad, sí mismo, reflexividad, contingencia, experiencia psiquiátrica, psicopatología.

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ABSTRACT

The emergence of psychiatry depends on the way of using the concept of subjectivity. As a modern concept, subjectivity is deployed to deal with the contingency of reality in a new way of knowing. However, even if it has been simplified and reduced and the impossibility of its determination has been concealed, its incorporation to psychiatry generates a referential instability and an epistemological inconsistency that cannot be overlooked. Taking on such complexity means to accept the Aporia inherent to the conceptualization of subjectivity, and it also implies to see the contingency inevitably involved in taking on the limits within which it operates, as well as the consequent way of adopting strategies to address the heterogeneity and variability of clinical psychiatry as it manifests itself both in history and daily practice.

Key words: subjectivity, self, reflexivity, contingency, psychiatric experience, psychopathology.

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Introducción

AL HECHO DE HABER NACIDO SOBRE EL LECHO de la modernidad debe la psiquiatría su existencia y sus límites. De la modernidad obtiene la psiquiatría la posibilidad de generar un ámbito de determinación propio, un espacio lógico de experiencia y un modelo de articulación de la objetividad. En definitiva, la psiquiatría se beneficia del modo de intentar obtener un saber de sí, de tomar conciencia de la distancia de sí que le es propia de acuerdo con la ontología que le caracteriza, y se pone en disposición de lograr ese conocimiento conforme a una práctica definida. Y en tanto que esa conciencia se sabe o llega a saberse forma de distanciamiento de la realidad, que por primera vez logra darse alcance a sí misma, espera y desea que esa conciencia de sí lograda no sea contingente.

Es decir, la modernidad parece ofrecer la posibilidad de que el hombre se pueda (y se deba) apoderar de la génesis del sentido y las condiciones de verdad. Esta empresa tiene que ver directamente con la noción de subjetividad. Pero, a una con ella, también con su elusividad, con su interna complejidad, debida en parte a la asunción de operaciones que implican infinitud (antes atribuidas a Dios) y en parte a su papel decisivo en el juicio, en la determinación, a partir de la finitud en la que está instalada y desde la que actúa. No obstante, para que esa noción sea utilizable se debe someter el concepto de subjetividad a un proceso de reducción y simplificación. El uso moderno de la subjetividad lo que hace es ocultar ese proceso, esa opacidad que trasluce su complejidad, ese resto estructural, lo que queda de irrepresentable, indisponible, inconceptual, en la realidad de lo subjetivo (1). Como consecuencia de ese uso y en favor de su propia transparencia y pretensión de determinación, busca ofrecer una ontología presidida por la completud, el cierre y la identidad, donde lo dicho pretende coincidir con el decir (2). Es menester, atendiendo a la precisa articulación de la conciencia con la realidad, que el procedimiento de determinación (del decir algo acerca de algo) esté estabilizado y que al efecto dé una imagen de consistencia. La positivización va a establecerse como la respuesta, mítica y canónica al tiempo, a estos requerimientos estabilizadores con las consiguientes dificultades que ello acarrea.

La forma subjetividad se gesta para ganar certeza frente a la contingencia, se instaura como unidad de síntesis y de experiencia. Es decir, como garantía de determinación, de la conformación de la objetividad, de la constitución de los objetos de la experiencia. Pero cuando quiere atraparse a sí misma como parte integrante de su propia actividad, cuando se autocomprende y tematiza, se ve que no es una; al menos está duplicada, es aporética y no puede garantizar a la vez el poner y lo puesto, el decir y lo dicho, el dejar aparecer y el determinar. Por lo que intenta autocomprenderse a sí misma a través de lo práctico, de la moral. Sin embargo, ese intento no evita, como viene sucediendo sin interrupción desde la antigüedad, consideraciones escépticas acerca de su consistencia conceptual (3). Su carácter evanescente, el hecho de que consista en retracción para dejar aparecer las cosas la hace mostrarse como antinómica cuando se trata de pensarla bien empírica, bien incondicionadamente (4). Por tanto, la subjetividad radicalizada por la reflexión nos pone sobre la mesa una imposibilidad con independencia de la exigencia heredada por el decir enunciativo/predicativo: no puede ser pensada determinantemente. En tanto que es indisponible y se muestra cuando se retrae y permite ver, va a requerir un tratamiento indirecto como una metáfora absoluta de la que emana todo sentido (5,6). Y como metáfora ha sido pensada en la medicina; del conjunto de esas metáforas podemos intentar rescatar una peculiar estructura ontológica con sus posibilidades y servidumbres.

Esta complejidad de lo subjetivo es una constante de la psiquiatría desde sus comienzos que no ha dejado de ocupar un lugar relevante entre las dificultades estructurales que la acompañan desde siempre y son ostensibles en la clínica como insuficiencia discriminante, como ambigüedad referencial, como inconsistencia nosológica, etc. En definitiva, han generado, también estructuralmente, una inestabilidad que la positividad no ha logrado contener y está a la vista de forma obscena. Abordar este asunto es lo que me propongo ahora de cara a intentar explicar cómo esos problemas ontológicos y lógicos están a la base de la variabilidad y heterogeneidad clínica, cómo su consideración puede ayudar a entender tanto la historia errática de la especialidad y la necesidad de su conocimiento como las dificultades psicopatológicas que supone individualizar a la hora de enfrentarnos a las diversas manifestaciones de un caso con las conceptuaciones psicopatológicas ofrecidas. Precisamente en la medida en que revela parcialmente esa complejidad estructural de la subjetividad pero muestra, al tiempo, el cauce intelectivo de su posible abordaje, se requiere una historia conceptual para tratar con la inconceptualidad que excede todo decir. En consecuencia, la experiencia psiquiátrica se ve limitada radicalmente desde el mismo momento en que es menester asumir la finitud, la apertura al sentido y la imposibilidad de anticipar un cierre, como si en algún momento, prescindiendo de esas características, hubiere sido o fuera posible ofrecer una topología cierta de lo contingente.

 

Modernidad: contingencia, autoafirmación, subjetividad

Es imprescindible hacernos una idea clara de lo que ha supuesto la modernidad, de ello depende tomar conciencia de lo que implica, de hasta qué punto vivimos todavía instalados en ella y pensamos desde ella. Conocerla es la única forma de hacerle frente incluso para aceptar las limitaciones que acarrea. Su consideración en tanto despliegue histórico nos revela que subyace una estructura diferenciada que posee unas efectuaciones -variables en su forma pero no en su fondo- que garantizan en su interna articulación la integridad de la vida ante la hostilidad de la realidad. Queda a la vista la idea de que el hombre se aproxima a una mayoría de edad, que el mundo es concebido como una imagen (7,8), se desprende de nexos de sentido previos y pasa a generar formas de experimentar la realidad abstractamente, anticipándose a ella y tratando de dominarla. Su constitución ontológica y la manera de decir la verdad son aspectos ineludibles que saltan a la vista de una manera cada vez más clara en el proceso de autoafirmación del hombre (9-12).

El hombre, los elementos centrales de su antropogénesis, lo que es constante en cuanto diferenciarse de la naturaleza (13,14) -que como tal cabe pensar que está actuando desde el mismo arranque de la hominización y se despliega en el desarrollo cultural de múltiples formas- se empieza a dar alcance a sí mismo de una forma nueva y pretendidamente absoluta con la modernidad. Con el nacimiento de la psiquiatría una parte del malestar humano pasa a ir focalizándose en torno al hueco ontológico abierto con la distancia de sí, ese espacio que es tiempo y es nada, y lo que influye y confluye en él. Inicialmente se pasa a tematizar siguiendo el modelo del tratamiento del malestar heredado de la medicina, fijándolo en el cuerpo, o en alguna de sus partes, en tanto el ser otro de sí que es el propio cuerpo. Montar la psiquiatría sobre esta estructura ontológica de suyo antinómica y paradójica, que es el estar siempre más allá de sí pero volviendo de continuo sobre sí, al pensar occidental no le ha sido posible desde el punto de vista interno hacerlo como determinación por más que lo ha intentado, siguiendo aquí la pauta de dar cuenta del ser como determinado. Esto no quiere decir que este peculiar padecimiento humano o morbo, la locura, abordado desde el punto de vista histórico- metafórico como psíquico, corporal, humoral, anímico, espiritual, etc., no haya tenido lugar o haya sido baladí. Los mimbres de los que disponemos en tanto que europeos occidentales (griegos, romanos, cristianos) han ido articulando ese desajuste cabe sí mismo que impide vivir desde hace dos mil años hasta el mismo nacimiento de la psiquiatría en la modernidad tardía. Lo que ésta permite a través de la subjetividad es el control de lo contingente. Previamente, el equilibrio y la estabilidad de los elementos intervinientes en el hombre (psique, soma, humores, vísceras, etc.) se conseguía porque estaban garantizados a base de creencias sostenidas en estructuras de totalidad interrelacionadas. Cuando la contingencia se afronta en su inestabilidad desde el propio sujeto, y éste se tematiza a sí mismo, se genera un dispositivo inmanente que es capaz, de forma novedosa respecto al pasado, de garantizar un saber y una verdad (15). De modo que, transitoriamente, la antinómica subjetiva pueda ser conjurada eficazmente. O eso se creía. La partes intervinientes como disjecta membra al ser ahora articuladas por el principio de subjetividad van a permitir, no sin ciertos vaivenes, la psiquiatría, sin que ello quiera decir que el principio de subjetividad transferido al saber humano elimine la contingencia. Es como si el aparecer de lo subjetivo se inscribiese en un espacio lógico abstracto que pudiera prescindir de su propio poner, de su propia facticidad y finitud.

A fin de entender esto cabalmente interesa centrarnos en lo que sucede en la diferenciación de la conciencia humana hasta que sabe de sí y se piensa en la modernidad como autoafirmación frente a la contingencia. Y lo que de entrada se pone de manifiesto como autoafirmación es la preeminencia de la subjetividad, esto es, el principio de subjetividad. Es propio de la edad moderna que el hombre adquiera el protagonismo sobre su propio hacer y decidir qué quiere y cómo lo quiere, algo impensable hasta ese momento, pero necesario si la inseguridad ontológica se instala en sus entrañas (16,17). Así pues, en la tendencia a conjurar esa amenaza que supone el absolutismo de la realidad se pone en marcha una nueva modalidad de distanciamiento de la realidad que permite habitar y hacer frente a las demandas de supervivencia. Así las cosas, se impone centrarse en un tipo de actividad que evite enfrentarse con el sentido abismal que se abre con la contingencia, y la contingencia se abre al hombre desde lo concreto, lo fáctico, lo que emerge en un contexto de infinitas posibilidades. Atender a la serie de causas que dan cuenta de eso concreto buscando una explicación exhaustiva es algo inasumible para el hombre, porque la intuición y el sentido se oponen antinómicamente. La alternativa va a ser entonces buscar una respuesta técnica a la cuestión, pues ésta puede actuar prescindiendo de las cuestiones de sentido y la infinitud a la que remite semejante tarea.

El sentido en la edad moderna como totalidad va a ser estabilizado, además de por la religión, que va menguando, por la ciencia. En lo sucesivo, asistimos a la entronización de la ciencia físico-matemática como modelo de salvaguardar el sentido (18), como ejemplificación del principio de razón, que de forma creciente va sometiendo el aparecer del ente a las condiciones de observación y experimentación y puede anticipar los resultados de forma certera, comportándose como un procedimiento técnico de suspender la indagación por el sentido. La técnica actúa como una forma de incremento de la capacidad finita dada, en disposición de formalizar su saber y transmitirlo de una manera eficaz, capaz de aplazar la infinitud de causas a las que remite situando la respuesta de forma analógica respecto a una función que se corresponde con la estabilización del sentido de totalidad (19). Es inquietante que a medida que se incrementa la capacidad técnica los resultados nos ofrecen un aumento de la contingencia que sigue demandando respuesta y que no se satisface por medios exclusivamente positivos. Siempre que se demore la respuesta de sentido, que se aplace indefinidamente, queda espacio para desplegar por todo el ámbito de saber una tecnificación científica. Esta estrategia es la que oculta la complejidad de la subjetividad y es la responsable de ofrecer una forma de correlación entre sujeto y realidad en que ésta es independiente de aquél y la subjetividad del sujeto puede explicitar por completo en un acto consciente la plenitud de sentido que permite determinarla.

Cuando la incipiente positivización por sí misma resulta insuficiente para abordar lo humano (como en el mecanicismo) y surgen preguntas que requieren apelar al sentido global, a la infinitud, se establece un recorrido más amplio. Esto es precisamente lo que va a suceder con la aparición en la modernidad tardía de las ciencias humanas. La psiquiatría va a resultar un caso ejemplar a este respecto y en este aspecto representa un modo de acercamiento paradigmático a lo que se juega cuando no se puede disponer de un aplazamiento del sentido porque la respuesta técnica es por sí misma insuficiente para atender al requerimiento técnico de responder a problemas concretos. Y esto es así porque por más que se empeñe hay una desconexión insuperable, a diferencia de la semiología médica, entre el signo (lo que se muestra) y la lesión (la causa que no aparece pero se revela) como nexo vinculante con aquél, que a su vez es expresión de una imposibilidad de resolver el problema de la consistencia de la subjetividad y lo que implica por procedimientos determinantes.

 

El principio de subjetividad: supuestos e implicaciones

La infraestructura conceptual que permite articular la pretensión del conocer psiquiátrico, el decir y determinar que se arroga a sí mismo, se conforma a partir del nuevo modo de conocer inaugurado con la modernidad. Se trata de poder advertir en qué consiste la nueva configuración cognoscitiva que se logra a partir de la ontología antigua de cara a afrontar el reto de conquistar el mundo prescindiendo de toda otra instancia que lo salvaguarde y garantice que no sea el propio yo. Específicamente, en la forma en que la distancia a la realidad y su determinación se hace plegándose sobre sí misma e intentando comprenderse y darse alcance a sí misma en ese empeño. Surge así a la vista un ámbito de experiencia que va tratar de ser explorado por la medicina, a su vez también moderna, reinterpretando antiguas formas de considerar el mal, el sufrimiento y el dolor humano a partir de esa oquedad y ese nuevo modo de habitar.

Nombrar, significar, decir, requiere que el fondo de sentido a partir del que se confiere significado, del que se determina algo de algo, sea puesto también por el propio yo. Esta artimaña, industria o componenda instaurada por el sujeto moderno para decir con verdad y de un modo certero se crea desde la nada y es un orden frágil e inestable por más preciso y fiable que pueda ser para alcanzar determinadas cosas, a partir de ahora, objetos. Pues, en efecto, los objetos se dejan identificar por disponer de antemano de un orden invariable de referencia respecto al cual se determinan. Sin embargo, cuando, siguiendo ese mismo proceder, se quiere dirigir hacia sí mismo entra en aporías y paradojas apartándose de la exactitud y rigor demostrado en los saberes exteriores. Estas son las que impiden desde sus inicios que la psiquiatría logre las metas que se han alcanzado en otros ámbitos. Y el empeño constante en este proceder es el que ha ocasionado y ocasiona la dispersión e inconsistencia en la determinación de sus objetos.

Se trata de la estructura de autorrelación del sujeto cognoscente que se vuelve sobre sí mismo para aprehenderse a sí mismo, es decir, especulativamente (20). Esto significa que se lleva a cabo en tanto reflexión. Lo que comporta la pretensión de que el entero ámbito de aparición de lo que es susceptible de ser conocido sea controlado, que se dé la entrada en un espacio de lo lógico, ese espacio virtual que en Hegel llega a generarse desde la reflexión y que pretende ser absoluto. De modo que lo fáctico, lo concreto, lo dado, pierda su componente contingente e irracional que lo hace inasimilable en cuanto objeto. De todas formas, el juego en ese espacio lógico requiere que la totalidad de las posibilidades sean anticipadas, que se transcienda la inmediatez de lo dado, y eso sólo se hace si la subjetividad se pone en lugar de lo absoluto que, sin embargo, no es (21).

Esta permanente tensión por determinar algo desde el yo, entre lo finito y lo infinito, en la que todo conocer está instalado desde el primer momento es la que proporciona el requerimiento hacia su constante superación en un intento de resolverla haciendo de lo infinito algo determinado. De modo que la subjetividad en cuanto tal se mantenga y mantenga la meta de tratar lo infinito como un objeto aboca a aporías irresolubles. La primera de ellas, por lo que a nosotros psiquiatras nos concierne, es tratar precisamente la subjetividad como algo positivo, cerrado, clausurado y plenamente determinado. Esta es la opción preferente, la de la positividad, en la que caerá la psiquiatría desde sus comienzos, por lo que parece de forma irremisible y sin una clara solución que no pase por advertir semejante estrategia. La positividad es inicialmente extraña a la razón pero acaba siendo producto de la propia razón, de la relación consigo mismo (22).

Pues bien, a la postre va a resultar que el ser de ese espacio lógico, presunta garantía de racionalidad, a falta de una plena transparencia de la reflexión, es contingente, ya que es puesto por la subjetividad de forma retardada, ulterior (23, 24), e indica que la presunta necesidad, lo que se muestra como necesario y racional, que cupiera esperar, podría ser de otra manera. En todo caso, antes tenemos que entender lo que comporta en términos metodológicos el despliegue de ese principio de subjetividad que transforma el repertorio de conceptos lógicos y ontológicos heredados que permitían la inteligibilidad de las cosas y que a partir de ahora hace posible la objetividad en tanto producto y logro moderno.

Lógica e inteligibilidad

La inteligibilidad moderna requiere que todo tiene que estar completamente determinado; por tanto, se requiere que los objetos estén de antemano conectados entre sí en relaciones de inclusión y exclusión, que sean accesibles predicativamente. Lo lógico es el entero ámbito de relacionalidad dentro del cual va a ser posible, a partir de ahora, la inteligibilidad de las cosas y, subsecuentemente, la creación de las condiciones de objetividad como un modo de manifestación de las cosas, pero sin que ese espacio lógico preceda a la posición teórica (25). Esta totalidad, como totalidad, es incognoscible pero paradójicamente necesaria para acceder a la determinación concreta, para poder diferenciar algo de algo. Históricamente, esa totalidad se ha abordado como si se tratara de una cosa, y ello ha dado pie a una multiplicidad de sistemas metafísicos (y teológicos). El naturalismo es, tal vez, el más influyente en nuestros días. Es el horizonte de inteligibilidad que se acepta como algo comprensible de suyo, sin necesidad de aportar ninguna justificación. Todo presupuesto naturalista, es decir, que el mundo precede a nuestro acceso a él, a nuestra forma de conocerlo y es independiente de él, está afectado por la exigencia de que su acceso empírico sea determinado a priori. Que el mundo como un todo precede a nuestro conocimiento es un supuesto que no satisface el requerimiento de que su conocimiento sea accesible a una teoría que no pertenece al mundo. Hay una incompatibilidad lógica entre la exigencia de un todo determinable empíricamente y su conocimiento. El naturalismo, que es el presupuesto del saber científico-médico, y por tanto psiquiátrico, contiene esta paradoja, que es la que va a imposibilitar que sus pretensiones se cumplan en el terreno de la psiquiatría. Porque el punto ciego que señala en el centro de la subjetividad no se puede subsanar con una respuesta meramente técnica que prescinda del sentido, de la totalidad, como si el asunto, la subjetividad misma, pudiese ser tratada como un objeto en términos de determinación, es decir, suponiendo constantes y predecibles las variables aun no conocidas, pero de las que cabe esperar que asumirán en una medida significativa una coherencia con lo ya conocido. En lo subjetivo, hacer eso supone que ya sabemos algo cierto y que controlamos el horizonte de su indagación, justamente todo lo contrario de lo que estoy tratando de poner de manifiesto. No sabemos lo que es ni sabemos que el procedimiento ha sido certero; más bien sabemos que el procedimiento naturalista (positivo) es erróneo, equívoco, errático en sus pretensiones absolutas. Procede examinar, pues, los supuestos lógicos y reflexivos que esto comporta de cara a poder saber con qué nos enfrentamos.

Transcendencia y libertad

Lo inteligible en el marco de lo moderno es una totalidad en la que las condiciones de aparición están anticipadas por el Yo; solo desde la totalidad es posible determinar en forma de juicios. Ese requerimiento de la totalidad como ingrediente necesario del proceso cognoscitivo tiene que estar presente desde el inicio de la antropogénesis contando con la participación del mito, la religión y el arte, pero, al principio, la manera de abordar ese todo (totum) es tomarlo como un contenido específico de conocimiento (tótem) (26). A partir del nacimiento de la filosofía y de la cultura occidental el modo de considerar esa totalidad son los sistemas metafísicos. El dinamismo instalado en lo profundo de la subjetividad dispone que ésta esté siempre más allá de lo dado, abierta a lo infinito. Este estar más allá de sí mismo es la libertad, es el distanciarse de la realidad para poder considerarla en diferido, mediatamente. Es la libertad la que articula la antinomia finito/infinito. Es el trasfondo que abre el sentido que deja aparecer algo como algo. La condición de posibilidad de que esto suceda es que la subjetividad es un transcender que sobrepasa lo dado; en este mismo transcender lo dado es la libertad, equivalente al distanciamiento de la realidad. Ahora bien, todo esto son formas metafóricas para entender qué es esa distancia entre yo y sí mismo, ese hueco abierto que es en cada caso mío, mi relación con el aparecer de las cosas, los otros y yo mismo. Este se abre desde el mismo yo sobre el fondo de una totalidad potencial de determinaciones que suministra el recuerdo (esencia, lo que era el ser) a partir de las cuales la libertad, como el interno dinamismo del propio individuo, puede determinar algo como algo y a sí mismo respecto a su propia finitud. Transcendencia y libertad serían el andamiaje que posibilita en la modernidad que la autoafirmación adopte la forma subjetividad tratando de hacer explícito el propio proceso reflexivo de modo que pueda darse alcance a sí la propia subjetividad siguiendo el proceder de determinar algo.

Reflexión como génesis del espacio lógico

El procedimiento de determinación de algo como algo se lleva a cabo dentro del espacio lógico abierto por la posibilidad de decir negativamente respecto a la totalidad. La categoría modal de ese ámbito de determinidad, de esa lógica, es la necesidad. La experiencia posible que se puede realizar en ese espacio lógico es la realidad. La omnitud de realidad es el conjunto de determinaciones posibles de un espacio de experiencia, de un ámbito de determinación. Las determinaciones posibles que sean no contradictorias conforman el entero espacio de lo posible, la Idea (27), donde es posible la plena coincidencia entre respectos. Es el modo en que también está montada la semiología médica en que se inspira la psiquiátrica: que algo se corresponde con algo. Pero no hay un espacio lógico plenamente transparente en el que esté puesta de antemano y de una forma definitiva la semántica de lo posible con la pretensión de una cuantificación exhaustiva, estos son los supuestos del naturalismo en los que beben las neurociencias. Si hay necesidad, esta no puede ser sino posterior, puesta por la misma subjetividad en su remisión a la realidad.

Lo que debe ser explicado, entonces, es cómo se origina el fundamento a partir de la falta de fundamento, cómo se produce el orden desde el caos, desde la oquedad que abre el distanciamiento de la realidad, ya que después de la annihilatio mundi (28) que se produce en la modernidad, paralelamente al principio de subjetividad, carga sobre el Yo le emergencia del sentido (29). Lo que hay, por tanto, es una telaraña de predicados que ya no se ordena por la palabra divina y se co-origina con el mismo espacio lógico que el sujeto despliega de cara a la determinación. Tan pronto como hay algo determinado, las condiciones paradójicas de indeterminación de la determinidad son generadas retroactivamente (23). Entonces queda claro que lo que genera la reflexión, lo que pone al descubierto, es un ámbito de contingencia.

Como se puede fácilmente advertir, por su fragilidad e interna inestabilidad, aquí yace una condición de posibilidad para que en el seno de la subjetividad se dé lugar a cualquier modalidad de alienación. Hoy sabemos que a partir de la distancia de sí, del espacio del aparecer, de la intencionalidad o de la diferencia ontológica, surge o emerge un ámbito de experiencia; al poner o fijar un elemento se pone el espacio lógico que se hace efectivo en tanto se puede intentar recuperar, reconducir, reflexionar. Hay un transcender, un suplemento que precede a lo que se muestra, pero eso no significa que ese espacio requiera de forma necesaria de un principio de razón. Tomar conciencia de este hecho es la tarea que deja tras de sí el idealismo alemán y que se completa en el siglo XX.

El resultado: pensar la contingencia en relación al principio de razón

Todo lo visto hasta ahora significa que desde el inicio de la modernidad se pone de manifiesto la aporeticidad inherente a la subjetividad, a la forma subjetividad tal y como había sido desarrollada para afrontar la contingencia. Ya no cabe albergar la expectativa de que ningún orden moderno esté exento de las consecuencias de esta forma aporética. En el entrelazamiento entre lenguaje, experiencia, determinación y verdad, a falta de una transparencia absoluta y de que en la génesis del sentido se logre una coincidencia consigo misma, anida de entrada la contingencia instalada en el seno mismo de la subjetividad. Y esto es la fuente de la errancia manifiesta en todas las esferas de lo humano: ley y justicia, significado y referencia, verdad y predicación, arte y religión, etc. Ahí donde la aporía se resuelve y adopta una posición determinada que ofrece una cancelación o presunta resolución en forma de metalenguaje, teoría del todo, referencia última, o lo que sea, no por ello desaparece la inestabilidad, la ambigüedad, la dispersión, la diseminación del sentido. La aporía constitutiva de la modernidad, es, pues, ubicua, pero particularmente incisiva e impertinente en saberes como la psiquiatría. Toma la forma de paradoja de la subjetividad en cuanto muestra la interdependencia entre yo y mundo sin que ninguno de los dos pueda arrogarse la preeminencia sobre el otro. Pero es extensible al propio decir del lenguaje, lo que permite y posibilita la significación e impide la obtención de un significado definido, último, definitivo. La misma posibilidad de significar es la fuente de la imposibilidad de que el significado sea último. La aporía es interna al decir. Ante la pura indiferencia, destacar una diferencia se hace a expensas de un sinfín de diferencias que impiden su concreción, porque es el propio lenguaje el que impide que el hueco que abre para decir, determinar, sea dicho, y eso mismo genera una diferencia, un diferimiento insoslayable, insuperable. Tanto más en la psiquiatría, que se afirma precisamente en el momento en que se toma conciencia de esa dificultad por más que se la trate de ocultar por medio de la positividad. Es lo que vamos a ver a continuación.

 

Surgimiento de la psiquiatría como gestión de lo indeterminado: la positividad como salida de la paradoja de la subjetividad

La psiquiatría es un producto moderno que surge convencionalmente con la obra de Pinel al comienzo del XIX. Coincide con la aparición de las condiciones de posibilidad acerca de la cuestión del hombre como nudo epistémico del saber. Eso significa que en cuanto condiciones de posibilidad representan maneras de abordar esa contingencia, lo infinito posible, que va a trazar la trayectoria psiquiátrica y las servidumbres que contrae por la forma de afrontarla. Y la tarea está marcada por la evitación de lo indeterminado -lo que de ningún modo admite ser conocido- en favor de lo constatable, determinable -aquello de lo que se puede decir con evidencia porque se puede anticipar insertándolo en un ámbito predeterminado-.

Lo indeterminado desde el inicio de la modernidad es el propio sujeto como unidad de síntesis de experiencia, de lo otro de sí. Cuando este mismo ha podido advertir su carácter reflexivo, en el que cabe la posibilidad de que quede a la vista el modo en que uno mismo está escindido, siendo esa parte escindida, sin embargo, a la vez sí mismo y otro que sí mismo, pero sin ser todo el sí mismo. El tratamiento moral ejemplifica este descubrimiento. Y esta estructura es antinaturalista, pues impugna la cancelación de la aporía a partir de la presuposición de un cierre de la experiencia asentado presuntamente en un conocimiento último, como hoy pretende el método científico para todo el orden del saber. La tarea entonces va a consistir en apañar ese espectro para que se haga de él algo natural y se determine convenientemente al modo de otros objetos. La oportunidad, y la amenaza para su consolidación y continuidad, van a surgir al permitir que se inserte ese sí mismo en un campo de sentido material, natural, dotando a ese, a partir de ahora ya objeto, en algo abstracto y desprendido del contexto de relacionalidad reflexiva en que se había intentado situarlo con la filosofía postkantiana, y que queda a la vista en las formas positivistas (30).

Desde este momento cabía una respuesta técnica en vez de otra teórica (por técnica debemos entender la que produce un mundo consistente/necesario que elude la indagación por el sentido). El suplemento de sentido que estabiliza la inestabilidad de la contingencia se vehiculiza por la noción de mundo en tanto conjunto de posibles enunciados predicables, quizá no enteramente conocidos pero sí predefinidos y estables en lo referente a los márgenes en los que se puede y se debe mover. El tiempo es la variable que va a permitir explorar esa infinitud de posibilidades, todas ellas sólo aceptables en tanto que susceptibles de aparecer en el mundo; por ello, su coincidencia es asintótica. La idea de progreso inherente al saber científico (y todo lo que comporta, el estar inscrito en un horizonte de racionalidad, de necesidad, de temporalidad), con la pretensión final de lograr que el sentido (infinito) garantice los pasos intermedios (finitos) dados en favor de eliminar la oposición antinómica entre vida y determinidad, hace como si fuese posible, efectivamente, concebir un ámbito lógico exento de contingencia.

En definitiva, lo que hay que entender como momento de insurgencia de la posibilidad de la psiquiatría es el reconocimiento de la escisión que habita en el hombre y que era extraña a sí, pensándose el malestar psíquico, el dolor, el sufrimiento, etc., como si el yo se viese atrapado en el cuerpo y extrañado de sí, como mero producto natural, ajeno a la razón. Con la ruptura moderna con el pasado se pone al descubierto la certeza de sí, pero habrá que esperar hasta que sea posible pasar del saber de sí a saberse a sí (31) para que ese espacio que da cabida a la realidad distanciada se conciba como susceptible de ser recuperado plenamente, de manera que el retorno a sí sea completo, algo que sólo es posible si de antemano se le inserta en un ontología natural, como un ente que aparece inscrito en un mundo en el que las posibilidades están dadas. De ahí que el espacio que da lugar a la posibilidad de la psiquiatría se clausure en tanto que se concibe como positivo, lo que, salvo periodos muy concretos, ha solido ser la regla en la historia de la psiquiatría (32).

Pero como, en tanto que moderna, la subjetividad lo que hace es ocultarse por más que se pretenda evitarlo, siempre hay algo que queda excediendo, dando de sí sin mostrarse por entero; como el todo no se puede dar determinantemente, la subjetividad se alcanza a sí misma sólo indirectamente, in-conceptualmente, metafóricamente. Lo que van a hacer las distintas posturas de la psiquiatría, las distintas fases de su desarrollo, es tratar de revelar aspectos ocultos de esa subjetividad que no se deja decir en el modelo de la ciencia unificada (33). Como si fuese hacedero el lograr que lo dicho coincida con el decir, que el predicado revele por completo al sujeto. Hay una inestabilidad esencial que elude el desvelamiento de lo moderno subjetivo, lo que sin embargo no impide que, manteniendo incólume la pretensión de saber moderno y desde ella, se quiera y se intente, una y otra vez, sin descanso, tratar de revelar lo oculto de la subjetividad hasta exponerlo por completo, como si esa completud ya estuviese disponible de antemano guiando el proceso de desvelamiento. Estas son las distintas manifestaciones de lo psiquiátrico, el dar de sí desplegado como posibilidades, como potencia.

 

Manifestaciones de la psiquiatría como formas de positividad

En su obra del año 1998 (34) sobre de los paradigmas de la psiquiatría, Georges Lantéri-Laura nos permite ilustrar de forma ejemplar ese tratamiento deficiente por parte del modelo habitual de abordar la subjetividad y la imposibilidad de determinarla tal y como exige el modelo positivo en el que se monta, sin llegar a advertirla, la aporía fundamental del mundo o de la subjetividad a la que, según parece, le resulta incapaz de sustraerse. Y ello a pesar de haber dedicado un estudio específico a la subjetividad treinta años antes (35). En la medida en que se dan las condiciones de aparición de una episteme (positividad) capaz de reducir lo psicológico a lo biológico, se ofrece la posibilidad de cancelar la pregunta abierta por el sentido, por la mera posibilidad. En su lugar aparece un contexto de interpretación conceptual en el que los vocablos demencia, delirio, manía o melancolía se pueden reinterpretar ahora sin que interfiera el horizonte de sentido inconceptualizable, abierto a interpretaciones de totalidad de corte filosófico y donde las cuestiones de la historicidad, la finitud y el comienzo quedan canceladas. El uso metafórico deja paso a un uso conceptual, normativo, lógico, que pretende agarrar firmemente la cosa. Lo que pasa es que esa manera de resolver el asunto no se deja decir concluyentemente; es lo que pone de manifiesto la historia de la psiquiatría que está a la vista de cualquiera y que el propio Lantéri-Laura deja claro. Se trata de intentar clausurar aspectos antinómicos que despierten posiciones escépticas en un vaivén incesante.

Al psiquiatra clínico, las manifestaciones históricas se le presentan diluidas, difuminadas, marginales o anecdóticas; la trayectoria psiquiátrica no es más que el intento de reafirmar la necesidad de la propia insurgencia y el telos que llevar inscrito desde ese momento. No obstante, es patente para cualquier psiquiatra clínico que coexisten simultáneamente, ahora y en cualquier momento del desarrollo de la psiquiatría, una gran variedad de propuestas que pretenden acceder a lo propiamente psiquiátrico. En cuanto teorías, todas se construyen excluyentemente con independencia de que en la práctica se ejerza un eclecticismo más o menos inconsistente; al menos, no se plantea la compatibilidad lógica entre ellas. Para el clínico es un panorama de dispersión al que tiene que dotar de una cierta coherencia desde las herramientas que tenga a su disposición, si las tiene. Si echa mano de la historia de la especialidad, lo que le aparece es un curso teleológicamente establecido sobre un fondo de positividad que va dando pasos zigzagueantes. En otros casos, un agregado de propuestas aisladas entre sí que carecen de unidad. En este panorama, la abstracción excesiva, que rehúye la singularidad y las mediaciones con las que se construye el frágil objeto psiquiátrico, constituye una fuerza cohesiva de unificación de la dispersión primaria que se tiende a imponer como canon interpretativo.

De manera que podemos asistir a un despliegue de propuestas de ese decir que unas veces se oponen entre sí, otras divergen, más tarde retoman un impulso ya iniciado para de nuevo volver a separarse de esa línea argumental que demarca el saber psiquiátrico de la charlatanería, o al menos lo intenta. Podemos, por un lado, fijarnos en la evolución interna de la especialidad atendiendo a las sucesivas propuestas de los distintos autores intervinientes en la tarea de construir y consolidar un saber solvente amparado por la sociedad y el estado; así constatamos la evanescencia del objeto y el intento inagotable por volverlo a fijar lo más sólidamente (positivamente). Y, por el otro, podemos atender a la perspectiva externa, realizada las más de las veces desde la historia de la especialidad, reflexionando acerca de los determinantes de la experiencia movidos por la falta de progreso solvente en los términos esperables en un saber que se quiere científico, por la inestabilidad de los referentes de los pretendidos signos psiquiátricos, por la proximidad y connivencia con el poder, por los efectos represivos en la población, etc. En cualquier caso, lo que queda claro es que resulta complicado aseverar que la psiquiatría es una especialidad médica como las demás; algo hay de diferente que no consiste sólo en afinar los procedimientos para someter la subjetividad a funciones psíquicas abstractas, a cuantificación y cálculo. Estas son las servidumbres que revela la trayectoria de la psiquiatría y que deberían dar que pensar de cara a obtener una perspectiva y una distancia capaz de afrontar su inestabilidad constitutiva. Es decir, esa estabilidad en términos de firmeza sobre la que se va poco a poco levantando el edificio psiquiátrico no se da, o se da sin por ello haber resuelto los problemas de cimentación que atenten contra esa estabilidad. Siempre hay dudas sobre su origen, sobre su ámbito de empiricidad, sobre su inteligibilidad, sobre su efectividad, las cuales demandan una autocomprensión en términos de reflexividad que pone en primer plano la historia como zona de debate sobre sus elementos, conceptos y prácticas. Esto sucede porque la estructura de la subjetividad que está actuando en el trasfondo de la clínica no se deja someter a los requerimientos determinantes como sucede con los objetos en las condiciones estándar de aparición. La fuente del diferir se alberga en el mismo seno de la subjetividad.

 

Heterogeneidad clínica como efecto de la diseminación: inconsistencia sindrómica e inestabilidad sintomática

En el núcleo de lo subjetivo no hay nada, porque ese núcleo es un vacío que se articula como circuito de autorreferencia en el que intervienen al menos tres factores: yo, las cosas y los otros. En ese dinamismo que crea el espacio lógico, asigna sentido y busca reconocimiento, el sujeto es un vértice entre los otros dos, las cosas y los otros. La actividad de la (auto)conciencia es incesante, es un flujo que trabaja permanentemente. Esta actividad presenta la particularidad de que puede ser todas las cosas (36), pero al mismo tiempo es la fuente de un saber inmediato de mí mismo, de mi individualidad. Esta simultánea y opuesta actividad, ciertamente paradójica, es la que resulta imposible pensar como efecto de una substancia, como emanación de una entidad natural que tiene un asiento material, en redes neuroquímicas o en estructuras neuroanatómicas, o como cristalización de unas prácticas sociales e históricas. Incluso en una relacionalidad formalmente determinada que desplazase su génesis material hacia atrás no podría dejar de pensar en un asiento semejante, sólo trasladaría la posición en una remisión indefinida. Porque somos esa actividad funcional, virtual, vacía de todo contenido que constituye un flujo, un bucle de referencias entre la conciencia inmediata de mí mismo, el mundo y los otros que establece necesidad sólo retroactivamente, su accesibilidad no puede ser más que reconstructiva. De ahí la dificultad de pensarlo, aunque tengamos la tendencia arraigadísima a sustantivar nuestro trato, fluido y procesual, con la realidad. Si a ello añadimos que hay un componente histórico y social en la formación de ese sí mismo, la complejidad aumenta sin por ello perder consistencia. Por esta razón no se puede tratar este asunto sin considerar estos aspectos históricos; solo la historia nos ofrece la génesis de la subjetividad, lo que es lo mismo que decir que la necesidad es posterior, o que la contingencia es la regla. Es menester, entonces, promover la exigencia de que el saber histórico ordene el aprendizaje psiquiátrico y la formación del juicio clínico.

El conocimiento de mí mismo no se puede objetivar, lo cual implica que la actividad de la subjetividad tampoco, porque siempre está actuando esa reflexividad con independencia de que hable de algo fuera de sí. El estar vertido afuera, estar fuera de sí, también quiere decir que la autoconciencia puede ser pensada como deseo. Eso significa que el punto de partida de esa estructura es siempre un sí mismo, puro vacío, gesto ostensivo, mera indexicalidad del yo que quiere, es decir, que no está completo y al que le falta algo (31). Este querer supone que el yo debe hacer el movimiento de salir fuera para volver a sí, quiere clausurar el hiato entre lo que él es y lo que desea, y ahí puede tomar en cuenta que su sí mismo es algo diferente de lo otro de sí, ahí se revela su mismidad. Y llenar ese hiato supone un contenido, algo con lo que ocultar el vacío que es. Puede tener conciencia inmediata de la conciencia de sí, pero eso resulta un mero sentimiento, forma rápida y fácil de retorno a sí que no depara demasiadas satisfacciones y sí problemas. El que la subjetividad requiera de un contenido para poder tomar en cuenta su mismidad la expone a una infinidad de posibilidades de encontrar fuera de sí lo que en realidad solo se da en su inmanencia. Estos son los efectos de la paradoja de la subjetividad, del carácter aporético que está instalado en el centro del decir y determinar e impide el definir, promoviendo el diferir incesante, ostensible en la variabilidad fenoménica que no se deja reunir. Dicho de otra forma, el sentido no se puede saturar nunca, depende de un contexto al que no hay acceso exhaustivo, sólo se puede reconstruir, ya que cada elemento depende de los demás, presentes y ausentes, para adquirir su consistencia diferencial.

Si se trata de entender ese hecho, es decir, por qué no tenemos una definición de delirio, de psicosis, de esquizofrenia, y sin embargo el campo de lo psiquiátrico está esparcido de referencias a maneras de autocomprenderse en su malestar, en la disconformidad consigo mismo, en el no querer, no poder, ser extraño a sí, estar controlado por, no reconocerse en su propio cuerpo, etc., el origen de este problema se encuentra en esta estructura primera sobre la que se despliega el núcleo mismo de lo moderno y la psiquiatría. El efecto de diseminación es inevitable porque la referencia del término de que se trata impide un significado concreto debido a su imposibilidad de fijación. En el desarrollo del lenguaje psicopatológico asistimos a la acción conjunta de la diseminación y la pretensión de determinación que inciden en el mismo problema, a saber: una subjetividad a la vez opaca a sí misma y en todo momento determinada.

Conociendo la exigencia interna de la propia subjetividad en su afrontamiento de la experiencia, en cuanto que se requiere de una anticipación al abordar algo por determinar que retroactivamente genera las propias condiciones de determinación, no puede sorprender que, tal como acabo de decir, la diseminación se instale en el centro de lo psiquiátrico. Este hecho es patente en la determinación de síntomas (p.e. deliro), síndromes (p.e. psicosis), enfermedades (p.e. esquizofrenia). Respecto a esto atiéndase a la trayectoria que va desde el autismo de Bleuler (37), pasando por los trastornos del yo en Jaspers y la escuela de Heidelberg (38,39), el sentimiento precoz de Rümke (40), la pérdida de la evidencia natural (41), los problemas de extrañamiento (42,43), la conceptuación de la noción de insight (44,45), la autoafección de Sass (46), etc.; al menos todos ellos marcan una trayectoria semántica que transcurre como un darse cuenta de la distancia de sí, y, paralelamente, de la pérdida de espontaneidad que ello implica en términos de atención al intento de tematizar el propio ver, lo que aparece a la mirada.

Para la mirada psiquiátrica, instalada (irreflexivamente) en la positividad, por tanto a menudo sin advertirlo, lo que hay de entrada siempre es efecto de diseminación; heterogeneidad, cambio, atipicidad, dispersión, diferencia, y lo que he tratado es de entender cómo se ha abordado este hecho, por dónde nos ha llevado y cómo, sin embargo, tenemos que, bajando las expectativas, seguir estando en disposición de ofrecer una praxis con sentido evitando que la identidad elimine la ilimitada riqueza de lo distinto. Esto está pidiendo pensar un tipo de contingencia que excluya el azar y que no dependa de una legalidad hecha a partir de la subjetividad (47). También debe hacernos comprender que esa errancia, en el doble sentido del término, no ha sido ni es casual a la psiquiatría.

 

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Dirección para correspondencia:
Pablo Ramos Gorostiza
prgorostiza@hotmail.com

Recibido: 30/08/2016
Aceptado: 14/09/2016