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Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Ed. impresa)
versão impressa ISSN 1698-4447
Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) vol.10 no.2 Mar./Abr. 2005
Ulcera lingual como signo único de infección recurrente por micobacteria
en un paciente con VIH/SIDA
Lingual ulcer as the only sign of recurrent mycobacterial infection in
an HIV/AIDS-infected patient
Velia Ramírez Amador (1), Gabriela Anaya Saavedra (2), Imelda González Ramírez (3), Juan Luis Mosqueda Gómez (4),
Lilly Esquivel Pedraza (5), Edgardo Reyes Gutiérrez (6), Juan Sierra Madero (7)
(1) Coordinadora Curso Especialización en Patología y Medicina Bucal. Head of the Oral Pathology and Oral Medicine Specialization Course.
Universidad Autónoma Metropolitana- Xochimilco
(2) Alumna Doctorado en Ciencias Biológicas. PhD fellow. Universidad Autónoma Metropolitana- Xochimilco-Iztapalapa
(3) Profesor Asociado. Associate Lecturer. Universidad Autónoma Metropolitana- Xochimilco
(4) Residente Departamento de Infectología. Resident. Infectious Diseases Department.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
(5) Médico adscrito al Departamento de Dermatología. Staff Dentist. Department of Dermatology.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
(6) Médico adscrito al Departamento de Patología. Medical Staff. Pathology Department.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
(7) Jefe de la Clínica de VIH/SIDA. Departamento de Infectología. Head of the HIV Clinic. Infectious Diseases Department.
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”
Velia Ramírez-Amador.
Camino Sta. Teresa 277-9. Col. Parques del Pedregal
Mexico D.F., 14010
Teléfono: (5255) 5606-1781,
Fax: (5255) 5483-7218
E-mail: veliaram@hotmail.com
Recibido: 13-06-2004 Aceptado: 5-11-2004
| Ramírez-Amador V, Anaya–Saavedra G, González-Ramírez I, Mosqueda-Gómez JL, Esquivel-Pedraza L, Reyes-Gutiérrez E, Sierra-Madero J. Lingual ulcer as the only sign of recurrent mycobacterial infection in an HIV/AIDS-infected patient. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005;10:109-14. |
| RESUMEN Se describe un paciente con VIH/SIDA en el que se identificó una infección por micobacteria en la mucosa bucal, probablemente tuberculosis, en un centro de referencia para VIH/SIDA de la Ciudad de México. El propósito del presente informe es describir los hallazgos clínicos e histológicos en un paciente con VIH/SIDA, quien después de haber sido tratado exitosamente para tuberculosis ganglionar 4 años antes, presentó una úlcera lingual como único signo que sugirió recurrencia de infección por micobacteria, probablemente tuberculosis. Hombre de 39 años de edad, atendido desde 1991 en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, por el diagnóstico de infección con VIH. En 1999, el paciente presentó tuberculosis ganglionar, recibiendo tratamiento antifímico con involución de las adenopatías y desaparición de los síntomas sistémicos. En mayo del 2003 acudió a consulta por presentar una úlcera superficial en lengua, dolorosa, de 4 meses de evolución, de 0.7 cm. de diámetro, bien circunscrita, crateriforme, con bordes ligeramente elevados, irregulares e indurados. El estudio histopatológico mostró inflamación granulomatosa crónica con células gigantes multinucleadas sugestivas de infección por micobacteria, lo cual hizo pensar en recurrencia de tuberculosis, por lo que se indicó rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. En junio del 2003 el paciente inició TARAA, que incluyó dos ITRAN y un ITRNN. La lesión lingual evolucionó favorablemente, con cicatrización parcial a la primera semana y remisión total a los 45 días del inicio del tratamiento antifímico; a los 7 meses de seguimiento permanece sin lesión. Palabras clave: Úlcera, micobacteria,VIH/SIDA. | ABSTRACT The report describes an HIV/AIDS patient seen at a referral center in Mexico City, in whom a mycobacterial infection in the oral mucosa, probably tuberculosis (TB) was identified. The purpose is to describe the clinical and histological findings in an HIV-infected patient, who after being treated successfully for tuberculous lymphangitis 4 years ago, presented with a lingual ulcer as the only suggestive sign of recurrence of mycobacterial infection, probably M. tuberculosis. A 39-year-old man seen inthe HIV clinic of the Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán in Mexico City since 1991 for HIV infection. In 1999 the patient developed tuberculous lymphangitis; he was managed with a 4-drug regimen for 12 months, with improvement of local and systemic symptoms. In May of 2003, the patient presented a painful superficial lingual ulcer, 0.7 cm in diameter, well circumscribed, crateriform with slightly elevated, irregular and indurated borders, of 4 months duration. The histopathological examination showed chronic granulomatous inflammation with giant multinucleated cells, suggestive of mycobacterial infection, and recurrence of TB was considered. Rifampin, isoniazide, pyrazinamide, ethambutol and streptomycin were administered. The lingual lesion improved with partial healing at the first week and total remission at 45 days after the beginning of the antituberculous treatment. In June, 2003, the patient began highly active antiretroviral therapy (HAART) that included two NRTIs and one NNRTI. At 7 months of follow-up, the patient remains free of lingual lesions. The particularity of the present case is that the lingual ulcer was the only sign of infection by mycobacteria, suggestive of TB, in an HIV/AIDS patient that probably represented a recurrence of a previous episode. Key words: Ulcer, mycobacteria, HIV/AIDS.
|
INTRODUCCIÓN
En los pacientes con VIH/SIDA, las infecciones causadas por el complejo Mycobacterium avium (MAC) y Mycobacterium tuberculosis (MTB) representan las infecciones por micobacteria más frecuentes. Si bien la infección por MAC fue una de las primeras infecciones oportunistas (IO) descritas asociadas al SIDA, la tuberculosis representa actualmente una de las principales complicaciones en los individuos con esta enfermedad (1). A escala mundial, la prevalencia de la coinfección de MTB/VIH en adultos se ha calculado en 0.36%, lo que representa 11.4 millones de individuos, la mayoría vive en países en vías de desarrollo (2).
La frecuencia de la infección por MAC en las series mexicanas en los primeros años de la epidemia de VIH/SIDA, fue de 4 a 9% (3). En un estudio reciente en 746 pacientes con SIDA (4) se informó una frecuencia de 8.4% para MAC, cifra que contrasta con el 18.2% observado para MTB, que representa una de las infecciones oportunistas más frecuentes en los pacientes con SIDA, después de la infección por Candida sp y la neumonía por P. jiroveci (antes P. carinii) (3,4).
Los informes de manifestaciones bucales asociadas a la infección por micobacteria en pacientes con SIDA son escasos (5-11), por lo que es importante definir el espectro clínico de estas lesiones bucales. En consecuencia, el propósito del presente reporte es describir los hallazgos clínicos e histológicos en un paciente con VIH/SIDA, quien 4 años después de haber sido tratado exitosamente para tuberculosis ganglionar, presentó una úlcera lingual como único signo que sugirió recurrencia de infección por micobacteria, probablemente M. tuberculosis.
CASO CLÍNICO
Hombre de 39 años de edad, atendido desde 1991 en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) de la Ciudad de México, por el diagnóstico de infección por VIH. El paciente fue evaluado en 1999 por pérdida de peso, fiebre, diaforesis, adenopatías generalizadas y PPD de 35 mm. Su carga viral (CV) fue de 12 254 copias/ml y el conteo de linfocitos CD4+ de 356 cel/mm3. La biopsia de ganglio cervical mostró linfadenitis granulomatosa con necrosis caseosa y células gigantes multinucleadas tipo Langhans, consistente con el diagnóstico de tuberculosis ganglionar, los cultivos para micobacteria fueron negativos. Se administró tratamiento antifímico durante cuatro meses con rifampicina (600 mg/d), isoniacida (300 mg/d), pirazinamida (1200 mg/d) y etambutol (1200 mg/d); seguido por rifampicina (600 mg/d) e isoniazida (300 mg/d) por 8 meses, con desaparición de adenopatías y síntomas sistémicos. Durante el seguimiento, se identificó candidosis bucal y leucoplasia vellosa. En diciembre de 2001 la CV fue de 52 800 copias/ml y CD4+ de 141 cel/mm3, sin inicio de antirretrovirales por decisión del paciente.
En mayo del 2003, el paciente acudió a consulta por presentar una úlcera superficial en lengua, dolorosa, de 4 meses de evolución, con diámetro de 0.7 cm., bien circunscrita, crateriforme, con bordes ligeramente elevados e indurados (Fig 1). Los estudios de laboratorio mostraron disminución en la cuenta de linfocitos CD4+ a 113 cel/mm3. El estudio histopatológico mostró inflamación granulomatosa crónica con células gigantes multinucleadas (Fig 2). Las tinciones de Ziehl-Neelsen, de Grocott y ácido peryódico de Schiff y el cultivo, resultaron negativos. Se intentó realizar prueba de PCR para la identificación de micobacteria en tejido desparafinado, sin embargo no se logró extraer ADN en el escaso tejido remanente.
A pesar de no tener aislamiento o identificación de micobacteria, dados los hallazgos histopatológicos se consideró que el cuadro clínico era muy sugerente de recurrencia de tuberculosis con afección lingual, por lo que se administró rifampicina (600 mg/d), isoniazida (300 mg/d), pirazinamida (1200 mg/d), etambutol (1200 mg/d) y estreptomicina (1000 mg/d). En junio del 2003, el paciente inició terapia antirretroviral altamente activa (TARAA) que incluyó zidovudina (600 mg/d), lamivudina (300 mg/d) y efavirenz (600 mg/d). La lesión lingual evolucionó favorablemente, con cicatrización parcial a la primera semana y remisión total a los 45 días del inicio del tratamiento antifímico. Durante el seguimiento, a los 7 meses de iniciado el padecimiento lingual, la respuesta clínica fue satisfactoria, permaneciendo sin lesión (Fig 3).
DISCUSIÓN
En estudios realizados en la Clínica de SIDA del INCMNSZ, hemos encontrado una prevalencia para úlceras bucales del 11. 5% en 1000 individuos con VIH/SIDA (12), sin embargo, el presente informe describe al único paciente con VIH/SIDA en el que se ha identificado una lesión ulcerativa asociada a infección por micobacteria, probablemente MTB.
En individuos no coinfectados con VIH, las lesiones bucales relacionadas con infección por micobacteria, particularmente MTB, ocurren en el 0.05 al 5% (13); con menor frecuencia se ha informado de casos asociados con Mycobacterium bovis (14). En pacientes con SIDA, los informes de lesiones bucales asociadas a la infección por MTB, MAC y Mycobacterium kansasii han sido casos aislados (5-11).
La presentación clínica más frecuente en los tejidos bucales de la infección por MTB y otras micobacterias, como en el presente caso, es la úlcera, solitaria o múltiple, asintomática o dolorosa, describiéndose como una lesión superficial, indurada, de bordes irregulares, márgenes poco definidos o bien circunscrita (5,6,8,10,11,13-15). En individuos no coinfectados la mucosa lingual y paladar son localizaciones frecuentes, otros sitios afectados son encía, mucosa bucal y labial y piso de boca (13-15). En pacientes coinfectados, las lesiones de TB bucal e infección por micobacteria han sido descritas en mucosa lingual, labial, gingival, palatina y proceso alveolar (5-11) (Cuadro 1).
El diagnóstico de infección por MTB en mucosa lingual se sugirió con base en el antecedente de tuberculosis previa, la presencia de inflamación granulomatosa con células gigantes multinucleadas en el tejido afectado, la ausencia de otros patógenos y la respuesta satisfactoria al tratamiento establecido. El conteo de células CD4+ del paciente (113 cel/mm3) pudiera orientar hacia la posibilidad de infección por MTB más que por MAC ya que ésta última se presenta usualmente en individuos con CD4+ menores de 50 cel/mm3 (16). Sin embargo, dado que el cultivo para micobacteria y la tinción de BAAR fueron negativos no es posible afirmar categóricamente que el agente causal de la úlcera fue MTB ni excluir una micobacteria no tuberculosa como causante del cuadro. Es posible que la baja carga bacilar en estas lesiones explique el porqué no se observaron bacilos en las tinciones ni se aislaron micobacterias en cultivo (17).
La presencia de úlceras bucales en los pacientes con VIH/SIDA plantea diagnósticos diversos, en los que se incluyen procesos neoplásicos, infecciones por hongos, virus, bacterias y procesos autoinmunitarios como las úlceras bucales recurrentes (18). Es importante incluir a la infección por micobacteria, particularmente MTB en el diagnóstico diferencial de estas lesiones.
En nuestra experiencia de 15 años en el INCMNSZ, este es el primer paciente con VIH/SIDA en el que se ha identificado una manifestación bucal de infección por micobacteria. Aún con las limitantes en el diagnóstico, una característica del presente caso es que la úlcera lingual fue la única manifestación de la infección por micobacteria, sugestiva de tuberculosis, en un paciente con VIH/SIDA, que pudo ocurrir como resultado de una recurrencia del episodio previo de TB ganglionar. El diagnóstico clínico-patológico de la úlcera bucal condujo al manejo terapéutico exitoso del paciente, con resolución total de la lesión lingual.
BIBLIOGRAFÍA
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