Background:

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) is a safe procedure and major morbidity is unusual. However, the number of PEG fed patients is increasing all over the world and complications may become more and more frequent.

Case report:

We describe a 73 years old woman with persistent vomit after replacement of the standard PEG tube with a Foley catheter. An upper GI endoscopy showed the catheter pulled into the duodenum causing gastric outlet obstruction. It was removed and replaced by a suitable standard PEG tube, allowing PEG feeding to be resumed.

Discussion:

Previous reports pointed the risk of this complication, almost always associated with insertion of a Foley-type catheter. Replacement of PEG tubes should be performed by experienced teams using standard PEG tubes and the use of Foley-type catheters for this purpose should be banned from routine practice.

Introducción:

la gastrostomía endoscópica percutánea (PEG) es un procedimiento seguro con una morbilidad poco común. Sin embargo, el número de pacientes alimentados por PEG está aumentando en todo el mundo y las complicaciones pueden llegar a ser cada vez más frecuentes.

Caso clínico:

se describe el caso de una mujer de 73 años que se presentó con vómitos persistentes después de la sustitución de la sonda PEG estándar por una sonda de tipo Foley. La endoscopia digestiva mostró el catéter situado en el duodeno causando obstrucción de la salida gástrica. La sonda Foley fue retirada y sustituida por una sonda PEG estándar adecuada, lo que permitió el reinicio de la alimentación por PEG.

Discusión:

descripciones anteriores en la literatura señalaron el riesgo de esta complicación, casi siempre asociada a la inserción de un catéter de tipo Foley. La sustitución de sondas PEG debe ser realizada por equipos experimentados; el uso de catéteres de tipo Foley para este fin debe ser evitado en la práctica clínica habitual.

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