INTRODUCCIÓN

Cuando nos adentramos en el estudio del agente lesivo en los conflictos armados surge cierta confusión en la literatura científica debido a las diferentes categorías y definiciones de las armas de guerra y de los mecanismos de lesión de las mismas, sin existir denominaciones y clasificaciones que hayan sido formalmente aceptadas. Es por ello que, bajo nuestro punto vista e igualmente compartido por otros autores, las principales armas de guerra pueden ser clasificadas en dos grandes grupos: armas de fuego y explosivos.

La distribución histórica en el empleo de armas de guerra durante el pasado siglo presentó un aumento progresivo en las lesiones relacionadas con explosiones, y a su vez, una concomitante disminución de las lesiones causadas por armas de fuego^1-6. Esta comentada tendencia se ha visto acelerada sustancialmente durante los principales conflictos armados del siglo XXI desarrollados en los teatros de operaciones afgano e iraquí (tabla 1).

En ambiente militar, el concepto «Treat the wound, not the weapon»²⁹ es un aforismo adecuado que enfatiza la idea en la que deben existir pocas presunciones cuando uno se enfrenta a una herida de guerra.

Siguiendo con esta idea, de forma generalizada las armas de guerra causarán patrones de lesión específicos pero variables. Es por ello, que en el tratamiento de la baja de la combate, el manejo de las heridas producidas por armas de guerra se basará en la comprensión de los mecanismos por los cuales éstas causan las lesiones. De este modo, al comprender mejor ciertos fenómenos característicos del agente lesivo en las bajas de combate, se pueden apreciar los diferentes tipos de lesiones que se ven en los conflictos armados, y la diferencia entre éstos y el trauma que se observa en la práctica civil cotidiana, principalmente en términos de gravedad.

En el ámbito civil, los mecanismos de lesión han sido ampliamente estudiados como elementos de predicción de la frecuencia y de la gravedad de las lesiones^30,31, o de la necesidad de traslado del paciente a un centro asistencial de tercer nivel^32,33.

Por otra parte, los estudios realizados en el contexto de atentados terroristas han documentado la relación existente entre las lesiones por explosivos con el aumento de la gravedad de los heridos³⁴ y con un mayor número de áreas anatómicas afectadas³⁵. También, en los trabajos del grupo de Kluger se muestra como los ataques terroristas con explosivos sobre población civil provocaron lesiones que fueron más complejas, más graves, más letales y que afectaron a un mayor número de regiones corporales, comparados con las lesiones producidas en otros actos terroristas en los que no se utilizaron explosivos^36-38.

El objetivo de este trabajo es analizar la distribución del agente lesivo en las bajas de combate atendidas en el Role 2 español desplegado en Herat (Afganistán), determinar si existen diferencias significativas en la gravedad de las bajas en función de su mecanismo de lesión, y comparar nuestros resultados con los publicados en la literatura reciente.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se plantea un estudio transversal, descriptivo y retrospectivo realizado en el periodo de tiempo comprendido entre los días 1 de mayo de 2005 y el 31 de diciembre de 2014. La población a estudio consistió en todo personal civil y militar, que hubiese sido atendido en el Role 2 español de Herat tras haber recibido herida por arma de fuego o por artefacto explosivo. Para la realización de este trabajo se han revisado 32.145 historias clínicas en formato físico, custodiadas, y procedentes del archivo de historias clínicas del Role 2 español de Herat, de las que se seleccionaron 923 y fueron excluidas 12 por no presentar el conjunto mínimo de datos requerido.

En esta investigación, para realizar el estudio descriptivo de las heridas de guerra se codificó cada lesión según la escala Abbreviated Injury Scale Dictionary versión militar (mAIS) del año 2015³⁹ y según el área anatómica afectada. Mientras que para el cálculo de las puntuaciones de gravedad se utilizó el New Injury Severity Score (NISS)⁴⁰, cuyo resultado corresponde a la suma del cuadrado de las tres lesiones anatómicas con puntuación más alta independientemente de la región anatómica afectada. Cuando se calculó el NISS basado en la escala mAIS, éste se denominó military New Injury Severity Score (mNISS). Por otra parte, las puntuaciones del mNISS fueron agrupadas en cuatro categorías validadas o niveles de gravedad: menor - mild (puntuaciones 1-8), moderado - moderate (9-15), grave - severe (16-24) y crítico - critical (>25), siguiendo los parámetros fijados por el National Trauma Data Bank ^® del American College of Surgeons o el Japan Trauma Data Bank del Japan Trauma Care and Research.

Las variables de estudio fueron sociodemográficas y de control: sexo, edad, militar/civil y ejército de procedencia; independientes: tipo de agente lesivo (politómica: arma de fuego, explosivo o arma de fuego más explosivo) y dependientes: gravedad de cada lesión según escala mAIS (ordinal: de 0 a 6), gravedad del paciente según índice mNISS (ordinal discontinua, de 1 a 75 excluidos: 7, 15, 23, 28, 31, 37, 39-40, 44, 46-47, 49, 52-53, 55-56, 58, 60-65 y 67-74), y gravedad del paciente según puntuaciones agrupadas por niveles de gravedad (menor, moderado, grave y crítico).

Se realizó un análisis descriptivo de cada variable. Las variables categóricas se expresan mediante porcentajes. En las variables cuantitativas se estudió primero la normalidad de la distribución de cada variable mediante el test de Kolmogorv-Smirnov. Si la variable tiene una distribución normal, los estadísticos descriptivos utilizados han sido la media y la desviación estándar (DE). Cuando la variable no tiene distribución normal, se calculó la mediana, el percentil 25 (P25), el percentil 75 (P75), y el rango intercuartílico (RIQ). De todas formas, para ilustrar mejor la distribución de la muestra, en las tablas se ofrece la media, DE, la mediana, P25-P75, y el valor mínimo y máximo. Además se realizó un análisis de asociaciones univariante entre la variable agente lesivo y la variable dependiente mNISS utilizando el test de la Chi-Cuadrado de la razón de verosimilitud, si la frecuencia esperada en más del 20% de las celdas de la tabla de contingencia era menor de 5, o el test de Kruskal-Wallis para variables politómicas.

Este trabajo ha sido aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica del Hospital Central de la Defensa «Gómez Ulla» (código 36/17) y cuenta con la autorización militar correspondiente.

RESULTADOS

En un período de análisis de 3.531 días (9 años, 7 meses y 30 días), se atendieron un total de 911 bajas en combate en el Role 2 español de Herat (Afganistán).

En la tabla 2 se representa una descripción de la población del estudio. La mayoría de los pacientes de esta serie fueron varones (96,37%) con una edad media de 27 años (DE: 8,54 años) y de nacionalidad afgana (71,13%). La mayor parte de las bajas (80,13%) fueron trasladadas por medios de aeroevacuación medicalizados. Los mecanismos de lesión más comunes fueron los explosivos (64,76%) y el arma de fuego (34,68%). Las bajas analizadas sufrieron un total de 1.689 heridas de guerra, que aumenta a 1.737 si incluimos las lesiones por quemaduras. La región anatómica más frecuentemente lesionada fueron las extremidades inferiores (30,19%), seguida de las extremidades superiores (22,49%), la cabeza-cara (19,06%), el tórax (11,9%), el abdomen (9,76%) y el cuello (6,57%). La mediana de mNISS fue de 9 (RIQ: 4-17) entre los supervivientes y de 36 en los no supervivientes (RIQ: 25-49). La mortalidad global en esta cohorte, incluidos los muertos a la llegada al Role 2 y los fallecidos a consecuencia de sus lesiones, fue del 3,51% (n = 32) (tabla 2).

Tabla 2.  Características de las bajas de combate y sus heridas de guerra 

De las 595 bajas que sufrieron lesiones por explosivos (cinco bajas presentaron de manera simultánea lesiones por arma de fuego y por explosivo), los IEDs (Improvised Explosive Devices, Artefactos Explosivos Improvisados) fueron el agente lesivo en 419 ocasiones, seguido por las lesiones por metralla que provocaron 106 bajas, los RPG (Rocket-Propelled Grenade, Granada Autopropulsada por Cohete) y las granadas de mano en 49 ocasiones, y las minas terrestres en 17 casos. En cuatro de las bajas por explosivo, no se determinó el tipo de agente lesivo implicado (figura 1).

Figura 1.  Tipos de explosivos. 

La mediana de las puntuaciones del mNISS en los lesionados por explosivos fue de 6 (RIQ: 3-17) mientras en los lesionados por arma de fuego fue de 9 (RIQ: 5-19). Igualmente, la media de las puntuaciones del mNISS en los lesiones por arma de fuego superior a la puntuación media de los heridos por explosivos (tabla 3).

Tabla 3.  Asociación entre la puntuación del mNISS y el agente lesivo 

N: Número de pacientes. DE: Desviación estándar. P25: Percentil 25. P75: Percentil 75. *Kruskal Wallis.

El mNISS categorizó a 436 bajas (47,86%) en nivel de gravedad menor, a 179 (19,65%) en nivel de gravedad moderado, a 145 (15,92%) en nivel de gravedad grave, y a 151 (16,58%) en nivel de gravedad crítico. En la tabla 4 se muestra como la distribución de los niveles de gravedad fue diferente (p = 0,000) en función del agente lesivo.

Tabla 4.  Asociación entre los niveles de gravedad del mNISS y el agente lesivo 

N: Número de pacientes. *Chi cuadrado de la razón de verosimilitud.

DISCUSIÓN

Las diferencias existentes entre los mecanismo de lesión en las bajas militares es un reflejo del cambio en las tácticas enemigas durante el curso de los conflictos. En Afganistán y en Irak, al inicio de los conflictos, éstos se desarrollaron más bien como una guerra de tipo tradicional en donde la mayoría de las lesiones fueron causadas por armas de fuego, mientras que en las fases finales de ambos conflictos, la insurgencia se caracterizó por la utilización de emboscadas, y el uso de IEDs y otros dispositivos explosivos^41,42. A propósito de un análisis retrospectivo de 56.763 bajas de combate estadounidenses procedentes de Afganistán e Irak desde el 1 de octubre de 2001 hasta el 31 de diciembre de 2017, se observó que las lesiones por agentes explosivos en Afganistán aumentaron de un 61,4% (período inicial: octubre/2001-junio/2006) hasta el 80,5% durante el período medio (julio de 2006 a junio de 2009) y luego disminuyeron ligeramente a un 77,4% (período tardío: julio/2009-diciembre/2017). Mientras que en Irak, las lesiones por explosivos aumentaron de un 70,1% (período inicial) a un 79,8% (período tardío)⁴³.

Al igual que en nuestro trabajo, en otros estudios realizados en poblaciones de bajas de combate atendidas en hospitales de campaña desplegados en Afganistán se observa una mayor prevalencia de heridos por explosivos^13,19. En una revisión sistemática que analizó la prevalencia y las características de 19.750 bajas en combate de las fuerzas de la coalición OTAN en Irak y Afganistán hasta diciembre de 2013, se encontró que en el 72% de los casos los explosivos fueron el principal mecanismo de lesión, mientras que el 18% de los sujetos sufrieron lesiones por arma de fuego⁴⁴.

Los explosivos de manera generalizada, y en particular los IEDs (figura 2), los cuales se definen como dispositivos que se colocan o fabrican de manera improvisada incorporando productos químicos destructivos, letales, nocivos, pirotécnicos o incendiarios, y que están diseñados para destruir, incapacitar, acosar o distraer⁴⁵, han seguido evolucionando y en la actualidad se han convertido en la principal amenaza para los combatientes en los conflictos armados. Investigaciones recientes basadas en los datos procedentes del US Joint Theater Trauma Registry (JTTR), han demostrado que los IEDs fueron el agente lesivo responsable del 38% de las bajas de combate durante las operaciones «Iraqi Freedom» (Irak-OIF) y «Enduring Freedom» (Afganistán-OEF) entre octubre de 2001 y enero de 2005⁹, y que estas cifras aumentaron hasta un 78% de todas las bajas de combate estadounidenses producidas durante la campaña «The Surge» en Irak entre 2006 y 2007¹².

Nota: Dominio público.

Figura 2.  Improvised Explosive Device - Artefacto Explosivo Improvisado. 

Al mismo tiempo que se ha producido un uso extendido del IED como agente lesivo, los conflictos recientes han sido testigos de un descenso sustancial en la proporción de lesiones causadas por arma de fuego. De hecho en OIF y OEF, la cifra de bajas de combate secundarias a trauma balístico osciló entre del 16% y el 23% representando la proporción más baja de lesiones de combate por arma de fuego en la historia reciente^9,12,46. Pese a ello, en conflictos armados que se desarrollan en entornos urbanos o semiurbanos, como en los teatros de Nigeria, Siria o Libia, el arma de fuego continua siendo el principal agente lesivo^47-49.

En el estudio de la gravedad en la baja de combate, son varios los autores que han encontrado relaciones entre diversos factores, tales como la hipotensión⁵⁰, la aparición de una coagulopatía precoz⁵¹ o la necesidad de transfusión masiva de hemoderivados⁵² y el aumento en las puntuaciones de los índices de gravedad.

En cuanto a la repercusión del agente lesivo con respecto a la gravedad, son varios los trabajos que han tratado de estudiar y analizar la gravedad en bajas de combate heridas por explosivos, y las diferencias encontradas entre los fallecidos y los supervivientes. Nelson et al. revisaron 18 bajas de combate heridas por IEDs en Irak en el año 2004, encontrando una puntuación media del ISS de 33,4 para las bajas que fallecieron y una media de 11,9 para las que sobrevivieron⁵³. También en Irak, Ramasamy et al. estudiaron a 53 bajas de combate secundarias a lesiones por IEDs durante el año 2006. Las puntuaciones del NISS presentaron una distribución bimodal, en todas las bajas fallecidas la puntuación del NISS fue de 75, mientras que la mediana de la puntuación del NISS de los sobrevivientes (n = 41) fue de 3 (RIQ: 1-50). En incidentes donde no hubo bajas mortales, la puntuación media del NISS entre los supervivientes (n = 28) fue de 4,39. Sin embargo, en incidentes donde hubo al menos una baja mortal, la puntuación media del NISS de esos supervivientes (n = 13) fue de 7,77, por lo que no se observó una diferencia estadística en las puntuaciones del NISS entre los supervivientes de los incidentes con bajas mortales y los incidentes en los que no hubo fallecidos. Para Ramasamy las lesiones causadas por los IEDs siguen un patrón de «todo o nada», es decir, algunas bajas fallecen por lesiones múltiples catastróficas y en cambio otras únicamente presentan lesiones relativamente menores, lo que sugiere que el componente de la explosión en estos dispositivos no es un factor significativo en la causa de lesiones⁵⁴. Por su parte McGuire et al. han analizado y comparado a 2.629 bajas británicas por explosivos durante las operaciones «Banner» (Irlanda del Norte, 1969-1997), «Telic» (Irak, 2003-2011) y «Herrick» (Afganistán, 2003-2013). En el análisis del NISS, las puntuaciones medias se mostraron similares en los tres conflictos, mientras que las puntuaciones medias del NISS entre las bajas que fallecieron a causa de lesiones por explosivos fueron significativamente superiores a las puntuaciones de las bajas que sobrevivieron⁵⁵.

De forma análoga, algunos autores han estudiado la gravedad en las bajas heridas por arma de fuego (figura 3). Penn-Barwell y Sargeant analizaron 450 bajas británicas con heridas por arma de fuego entre los años 2009 y 2013. De las 450 bajas, noventa y seis (21%) resultaron fallecidas a causa de sus heridas, y 354 (79%) sobrevivieron. La mediana del NISS en las bajas que fallecieron fue de 75, mientras que la mediana del NISS entre los supervivientes fue de 12 (RIQ: 4-48) con diez de ellos con un NISS de 75, todos los cuales presentaron heridas penetrantes en la cabeza⁵⁶. Durante la segunda intifada, el arma de fuego fue el mecanismo de lesión en el 63,5% de los militares israelíes heridos. Entre las bajas que fueron categorizadas como ISS menor (puntuación 1-8) el 56,3% fueron heridas por arma de fuego, entra las categorizada como ISS moderado (puntuación 9-15) un 25%, y en aquellas bajas que presentaron una puntuación ISS superior a 15 el arma de fuego fue el agente lesivo en el 60% de ellas⁵⁷.

Nota: fotografía del autor.

Figura 3.  Fractura tibia por arma de fuego en una baja de combate atendida en el Role 2 español de Herat (Afganistán). 

Son varios los trabajos que han estudiado la asociación entre la gravedad de las bajas de combate y el tipo de agente lesivo. En el trabajo de Navarro Suay et al., de las 256 bajas de combate (71% heridas por explosivos y 21% heridas por arma de fuego) que fueron atendidas en Afganistán entre los años 2005 y 2008, las puntuaciones del NISS fueron más altas en las bajas por arma de fuego¹³. Al igual que entre las 566 bajas de combate británicas en Afganistán, donde la media de las puntuaciones del ISS fue superior en las bajas heridas por arma de fuego (n = 52) que en aquellas que fueron heridas por explosivos (n = 504), 40,7 y 26,7, respectivamente⁵⁸.

Por contrapartida, en el estudio de Popivanov et al., en el que se analizaron 111 bajas de combate atendidas por dos equipos quirúrgicos búlgaros en Afganistán durante el año 2010, las víctimas de explosivos (n = 55) sufrieron lesiones de mayor gravedad, con una mediana del ISS significativamente más alta (20,54; respecto a una mediana de 9,23 en las bajas por arma de fuego) y una mayor proporción de bajas con una puntuación del ISS superior a 16 (60%, respecto a un 33,92% en las bajas por arma de fuego)¹⁷. Más recientemente, entre los años 2001 y 2018, Mazuchowski et al. han estudiado a 369 militares estadounidenses de operaciones especiales fallecidos en Irak y Afganistán, encontrando que entre las bajas fallecidas por explosivos (n = 166) la mediana de las puntuaciones del NISS fue de 75 (RIQ: 48-75), mientras que para las bajas fallecidas por lesiones causadas por armas de fuego (n = 147), la mediana de las puntuaciones del NISS fue de 57 (RIQ: 45-75)⁵⁹. Estos hallazgos podrían tener su explicación en el contexto de que los agentes explosivos implican múltiples mecanismos de lesión, además de los continuos avances observados en la calidad y en el diseño de estos artefactos explosivos en relación con el material explosivo y la metralla incluida en ellos, lo que conlleva un aumento del número de lesiones en distintas áreas corporales.

En nuestro estudio, más de un tercio de las bajas heridas por arma fuego presentaron puntuaciones del mNISS superiores a 15, mientras que en las bajas heridas por explosivos más del 50% fueron categorizadas con un nivel de gravedad menor (puntuaciones 1-8). Probablemente, el hecho de analizar a los sujetos bajo el índice NISS, el cual considera las lesiones independientemente de la región anatómica afectada, haya condicionado que los heridos por arma de fuego presentasen puntuaciones más altas que si hubiesen sido analizados bajo el Injury Severity Score, cuyo cálculo se realiza mediante la suma del cuadrado de las tres lesiones con puntuación más alta de tres regiones corporales diferentes.

Por último, en los escasos estudios realizados en formaciones sanitarias de nivel Role 4 los datos sugieren que las bajas heridas por explosivos presentan una mayor gravedad. En un trabajo realizado en el Role 4 británico, de las 305 bajas de combate atendidas durante el año 2009, las que fueron heridas por IEDs (n = 197) presentaron puntuaciones medias del NISS superiores (12 vs. 8) a las puntuaciones medias de las bajas heridas por arma de fuego (n = 71)⁶⁰. También en el Role 4 español, de las 21 bajas de combate atendidas entre 2008 y 2013, de las que 11 sufrieron lesiones por explosivos y 10 por arma de fuego. Un 27,4% de las víctimas por IEDs se clasificaron con un NISS menor, el 36,3% con un NISS moderado y otro 36,3% como NISS grave-crítico. Mientras que el 60% de las bajas por arma de fuego fueron categorizadas como menor y el 40% como moderado⁶¹.

CONCLUSIONES

Los explosivos fueron el principal agente lesivo entre las bajas de combate atendidas en el Role 2 español desplegado en Herat (Afganistán), siendo nuestros resultados similares a los publicados en otras series que han analizado la distribución del agente lesivo en bajas de combate procedentes de los conflictos de Irak y Afganistán.

Por otra parte los resultados de nuestro trabajo sugieren que las bajas heridas por arma de fuego presentan lesiones de mayor gravedad que las bajas heridas por explosivo. No obstante, no se ha encontrado un consenso en la literatura que asocie la gravedad de la baja de combate en función del tipo de agente lesivo empleado.