Servicio de Urología. Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete. Albacete. España.

Mª José Donate Moreno
Servicio de Urología
Complejo Hospitalario de Albacete
Hermanos Falcó s/n
02006 Albacete. (España)
donajiu@ono.com

Los melanomas de pene suponen el 1% de los tumores malignos que asientan sobre los genitales externos (1). Habitualmente se localizan en el glande y prepucio, manifestándose como formas ulceradas o lesiones papilares de coloración rojiza o azul-violácea (2,3). En la raza blanca existe la variedad amelánica. Suelen cursar de forma asintomática por lo que habitualmente se diagnostican en estadíos avanzados. El diagnóstico se realiza mediante análisis histológico de la pieza de biopsia. Tiene una enorme agresividad, de manera que un 50- 60% de los casos presentan metástasis ganglionares en el momento del diagnóstico (4). También metastatiza por vía hematógena. El tratamiento depende del estadío tumoral: la penectomía parcial o total asociada a linfadenectomía ilioinguinal es el tratamiento de elección en casos de enfermedad localizada.1 La inmunoterapia con interferón alfa 2-b como tratamiento coadyuvante a la cirugía aumenta el índice de supervivencia (5). La quimioterapia y radioterapia se utilizan como terapias paliativas en estadíos avanzados (1).

Debido a la rareza del melanoma maligno de localización peneana presentamos un caso diagnosticado y tratado en nuestro servicio. Asimismo realizamos una revisión bibliográfica sobre el tema y analizamos principalmente cuestiones sobre su diagnóstico, estadiaje clínico y opciones terapéuticas.

Paciente de 85 años de edad con antecedentes de cardiopatía isquémica, diabetes mellitus tipo II, vasculopatía periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica tipo bronquitis crónica y prostatismo de 15 años de evolución. Consulta en el Servicio de Urología por hematuria. En la exploración física se observaba una lesión que ocupaba todo el glande de color rojo-marronáceo, sobreelevada e irregular (Figura 1). No se palpaban adenopatías inguinales. Tras un estudio preoperatorio se realizó penectomía parcial (pieza de 3.5 x 3 cm.). La anatomía patológica demostró la presencia de proliferación en sábana de células muy atípicas, de aspecto epitelioide o fusocelular, con abundante pigmento melánico (Figura 2). Las células tumorales mostraban positividad para S-100 y HMB-45. La neoplasia invadía a una profundidad mayor de 1 cm afectando el cuerpo esponjoso. También se apreciaba invasión peri y endoneural a niveles más profundos, alcanzando las cercanías del borde quirúrgico, el cual no estaba afectado. No se realizó tratamiento complementario por la edad avanzada del paciente y deterioro de su estado general. El paciente falleció a los 8 meses de la intervención por un infarto agudo de miocardio.

El melanoma maligno de localización peneana es una entidad rara, supone el 1% de los carcinomas que asientan en los genitales externos (1). Normalmente se localizan en el glande aunque también pueden aparecer en prepucio, meato uretral o surco balano-prepucial como una lesión plana de contornos irregulares o nodular de color marrón oscuro-negro o azul oscuro-negro. Habitualmente asientan sobre lesiones preexistentes que evolucionan (creciendo o ulcerándose) y se malignizan. La edad de presentación más frecuente suele ser de los 60 a los 80 años (2, 3). El diagnóstico suele retrasarse habitualmente por el pudor del paciente a consultar o por la falta de sospecha clínica. Por este motivo y por su temprana diseminación (local, ganglios regionales superficiales y profundos y hematógena a distancia), suelen diagnosticarse en estadíos avanzados y tienen un mal pronóstico (4). El estadiaje clínico de este tipo de tumor se basa en la clasificación de Bracken y cols. de 1974 (1): Estadio I: enfermedad localizada sin metástasis ganglionares; Estadio II: metástasis ganglionares regionales; Estadio III: metástasis a distancia. Desde el punto de vista histológico la clasificación vigente es la de Breslow (6) (distancia en milímetros hasta las células tumorales más profundas). En los tumores primitivos localizados (estadio I) es el factor pronóstico más importante.

La cirugía es el tratamiento de elección en el estadio I: amputación parcial de pene o excisión local con 1.5-2 cm de margen de seguridad cuando el Breslow es menor de 1.5 mm. Si el Breslow es mayor de 1.5 mm, cirugía y linfadenectomía de los ganglios inguinales superficiales. Si el Breslow es mayor de 1 mm también conviene buscar células tumorales con Tc 99 en el primer ganglio linfático de drenaje (ganglio centinela) (7). Si está afectado hay que realizar linfadenectomía y tratamiento adyuvante con interferón alfa 2-b. La mayoría de los autores recomienda la realización de tratamiento adyuvante con interferón alfa 2-b en todos los melanomas con Breslow mayor de 4 mm (exista o no afectación del ganglio centinela) ya que observan un cambio en la historia natural de la enfermedad y un aumento de los índices de supervivencia (5). En el estadío II además de la cirugía se debe realizar linfadenectomía inguinal bilateral. En los melanomas de pene en estadío III (con diseminación metastásica) se utilizan otro tipo de terapias con carácter paliativo (quimioterapia e inmunoterapia) (1).