INTRODUCCIÓN

De acuerdo con los estudios sobre seguridad del paciente, tanto a nivel hospitalario (ENEAS)¹ como a nivel ambulatorio (EPEAS)², la medicación es la primera causa de acontecimientos adversos relacionados con la asistencia sanitaria.

La conciliación de la medicación es una práctica desarrollada para prevenir errores de medicación en los puntos de transición asistencial. Podemos definir la conciliación del tratamiento (reconciliation of medication) como el proceso formal que consiste en valorar el listado completo y exacto de la medicación previa del paciente conjuntamente con la prescripción farmacoterapéutica después de la transición asistencial³ (al ingreso, después de un cambio de adscripción o al alta hospitalaria).

El objetivo principal, por tanto, del proceso de conciliación de la medicación es garantizar que los pacientes reciben todos los medicamentos necesarios que estaban tomando previamente, excepto si se han modificado y/o suspendido por el médico, asegurándose de que están prescritos con la dosis, la vía y la frecuencia correctas y que son adecuados a la situación del paciente y a la nueva prescripción realizada en el hospital.

Cuando un paciente va a ser intervenido quirúrgicamente, el anestesista revisa la medicación crónica del paciente y da instrucciones al paciente respecto a la necesidad de suspender o continuar con su tratamiento habitual. Hay que tener presente que algunos medicamentos de uso habitual pueden agravar los riesgos de la anestesia o de la intervención y en otros casos la interrupción del tratamiento crónico puede exacerbar la patología subyacente o conllevar un síndrome agudo de retirada. Para ello, es importante obtener un listado completo de la medicación habitual del paciente.

Una vez que el paciente ingresa, es también relevante conocer su medicación habitual para adecuarla a la nueva prescripción hospitalaria y a su situación clínica.

Cuando el paciente se va de alta, se recomienda su citación en las consultas de atención primaria. Un informe claro con los cambios de mediación durante su estancia hospitalaria y recomendaciones respecto a la misma, son cruciales para mejorar la continuidad asistencial y coordinación primaria con especializada.

El objetivo de este estudio es diseñar un procedimiento normalizado de trabajo (PNT) para implantar un plan de conciliación en el paciente que va a ser intervenido quirúrgicamente por el servicio de ORL con posterior hospitalización convencional, que nos permita establecer recomendaciones farmacoterapéuticas orientadas no sólo a la cirugía sino también al ingreso y posterior alta.

MATERIAL Y MÉTODOS

El diseño del PNT se realizó en varias fases:

Durante esta fase:

RESULTADOS

A continuación, se expone el contenido del PNT (Figura 1):

Figura 1.  Circuito de conciliación prequirúrgica en otorrinolaringología 

Figura 2.  Instrucciones dirigidas al paciente 

DISCUSIÓN

La implantación y protocolización de un programa de conciliación de la medicación ha demostrado ser una práctica útil y capaz de reducir errores de medicación, así como efectos adversos derivados de estos. No se dispone de estudios comparativos que muestren si hay un mayor porcentaje de errores de conciliación en servicios médicos comparado con quirúrgicos. Sin embargo, los servicios quirúrgicos presentan características, circunstancias y particularidades que podrían hacer colocar al paciente en una situación de riesgo de sufrir errores de medicación evitables. Algunos de estos podrían derivarse de las múltiples transiciones asistenciales del paciente en el periodo preoperatorio, perioperatorio y postoperatorio. Otros podrían deberse a factores, tales como, la imposibilidad transitoria de tomar medicamentos vía oral durante el periodo perioperatorio, confusión entre la necesidad de ayuno preoperatorio y la imposibilidad de tomar medicación oral, necesidad de suspender la medicación por posibilidad de interacciones con fármacos utilizados quirúrgicamente o en el perioperatorio o la posibilidad de agravamiento de complicaciones quirúrgicas por la medicación crónica del paciente. Por todo ello, es de especial relevancia, el manejo de la medicación crónica del paciente y obtener el listado completo de lo que realmente recibe el paciente.

La conciliación de la mediación debería realizarse en todos los pacientes. Sin embargo, se trata de un proceso complejo y laborioso que requiere una estructura y recursos humanos y tecnológicos, por lo que se planteó la posibilidad de priorización en pacientes del Servicio de ORL. Para la elección de pacientes de este Servicio, nos guiamos en el hecho de ser un Servicio en el que la incidencia de pacientes con patologías crónicas y comorbilidades es superior al de otros servicios quirúrgicos. Son pacientes que requieren recomendaciones específicas de medicación (como administración por sonda y problemas de deglución entre otros) y podrían beneficiarse, por tanto, en mayor medida de una atención farmacéutica.

Con el desarrollo del MUP de la Comunidad de Madrid, se ha facilitado la obtención de la historia farmacoterapéutica del paciente. No obstante, es importante que esta sea lo más precisa, completa y actualizada posible, común a todos los profesionales sanitarios implicados en cada transición asistencial del paciente. El MUP cuenta con algunas limitaciones. Entre ellas cabe destacar que no está frecuentemente actualizado, hay medicamentos suspendidos que siguen apareciendo y medicamentos que el paciente toma que no aparecen en el listado como medicación no financiada o prescrita por profesionales de entidades privadas. No contempla la prescripción de medicamentos de venta libre, hábitos de automedicación del paciente, productos de herbolario o medicación de uso hospitalario. En ocasiones, aunque la medicación esté prescrita, los pacientes no son adherentes, bien porque no comprenden las pautas de administración, suspenden por su cuenta la medicación, o incluso han recibido instrucciones orales diferentes a las prescritas.

La conciliación de medicación no sólo consiste en obtener el listado farmacoterapéutico del paciente, incluye también una serie de recomendaciones. Recomendaciones dirigidas a la consulta de preanestesia, principalmente respecto a la necesidad de suspensión o mantenimiento de fármacos previos a la cirugía. Ello permite la estandarización y homogenización de criterios y aumento de la seguridad por el doble chequeo que incluye la revisión por parte del farmacéutico y posterior por parte del anestesista. Recomendaciones para el facultativo de ORL tras la intervención, para, de ese modo, facilitar la adecuación de la medicación domiciliaria crónica del paciente durante el ingreso hospitalario. Y por último, recomendaciones dirigidas al médico de primaria tras la revisión y análisis del tratamiento habitual del paciente (revisión criterios stopp-start, criterios beers, alertas, duplicidades, interacciones…).

La atención farmacéutica se extiende hasta el paciente. Se le asesora mediante instrucciones necesarias para la consulta de farmacia previa a la consulta de preanestesia. Cuando se va de alta se le proporciona un informe con todos los medicamentos. Este informe consiste en un plan horario para que el paciente, de forma muy visual, conozca la medicación domiciliaria habitual que debe seguir tomando o cuándo debe ser reintroducida y la nueva medicación prescita durante el ingreso hospitalario y hasta cuándo debe tomarla. Se incluyen recomendaciones sobre la forma de administración (con/sin alimentos, forma de administración medicamentos por sonda, etc.).

La integración de diversos profesionales en un equipo multidisciplinar permite mejorar y protocolizar el procedimiento de trabajo. Enriquece y complementa los conocimientos de todos los profesionales. Exige una reorientación del trabajo compartimental hacia un trabajo en equipo, para así lograr una atención más cohesionada y centrada en el paciente. Para alcanzar un resultado favorable, es importante disponer de registros electrónicos compartidos y registros de suficiente calidad. Otro punto relevante para conseguir un trabajo coordinado y poder integrar el proceso de conciliación en el flujo de trabajo es la definición clara de roles de cada profesional implicado.

Hay que tener presente que vulnerabilidad del paciente no solo tiene lugar en las transiciones asistenciales hospitalarias, también se produce en el medio ambulatorio. La atención primaria juega un papel fundamental en este proceso por ser uno de los eslabones de mayor accesibilidad del paciente y disponer de una visión integral del paciente. Nuestro proyecto integra además este ámbito, mejorando la coordinación primaria-especializada y continuidad asistencial.

Es crucial la realización de estudios que evalúen el impacto clínico y económico de la aplicación del programa. Sería interesante valorar si la conciliación de la medicación en el paciente prequirúrgico podría constituir una herramienta beneficiosa y rentable y se podría traducir en una disminución en los errores de mediación, tasa de rehospitalización o incluso mortalidad. Asimismo, consideramos que son necesarios estudios multicéntricos que nos permitan conocer qué servicios son más vulnerables a este proceso, y de ese modo poder ampliar el proyecto a otros ámbitos hospitalarios. La instauración del proyecto en la práctica habitual de trabajo y consolidación del equipo multidisciplinar, podría permitirnos una participación cada vez más activa y realización conjunta de protocolos, trípticos y hojas informativas.

Las principales limitaciones de nuestro proyecto, están relacionadas con la selección y el tamaño de la muestra. El número de pacientes podría ser adecuado para realizar un proyecto piloto con la posibilidad de ampliar a otros servicios o pacientes si los resultados son favorables. Además, hay que tener en cuenta la limitación de recursos humanos y necesidad de priorización de pacientes más vulnerables para conciliar.