INTRODUCCIÓN

La hernia diafragmática congénita de Bochdalek es un trastorno caracterizado por un defecto en el cierre posterolateral del diafragma durante el desarrollo embrionario. La consecuencia directa es la posibilidad de protrusión de estructuras abdominales a la cavidad torácica a través del diafragma¹. Se trata de la hernia congénita diafragmática más frecuente². Esta alteración se produce por una ausencia del cierre del conducto pleuroperitoneal entre las semanas 8 y 10 de vida^3,4. Se produce con mayor frecuencia en el hemidiafragma izquierdo (80-85 %)⁴. Su prevalencia varía de 1/2000 a 1/12500 nacimientos, afectando por igual a ambos sexos y siendo extremadamente rara en el adulto⁴. Únicamente entre un 5-10 % de las mismas permanecen sin ser detectadas en la infancia, presentándose en el adulto². Cuando se presenta en el niño, supone una urgencia neonatal y suele presentarse como un distrés respiratorio grave secundario a hipoplasia pulmonar que amenaza la vida del niño^3,4. Por el contrario, la mayoría de adultos con hernia de Bochdalek presentan síntomas como dolor torácico o abdominal y el 14 % son asintomáticos^4,5.

El diagnostico de la hernia diafragmática congénita se confirma mediante un estudio de rayos X con bario y mediante Tomografía computerizada². La reparación quirúrgica del defecto es la terapia recomendada para todos los pacientes con hernia diafragmática de Bochdalek, independientemente de la presencia de síntomas^1,6,7.

CASO CLÍNICO

Mujer de 56 años no fumadora, con obesidad grado 1, nacionalizada ecuatoriana, trabajadora de hogar, intervenida hace 5 meses de apendicitis aguda y sin otros antecedentes personales de interés. En seguimiento en la consulta de atención primaria por dolor en hemitorax izquierdo que se inició tras un esfuerzo físico. En la exploración presenta un dolor a la palpación a nivel de 6º y 7º arco costal, sin palparse crepitantes óseos y con una auscultación cardiopulmonar normal. Se inicia en ese momento tratamiento con ibuprofeno 400mg cada 8 horas, omeprazol 20mg cada 24 y se le indica reposo durante 7 días. La paciente regresa a las 48 horas a la consulta porque el dolor es muy intenso, con sensación de falta de aire y malestar generalizado. Tanto los parámetros hemodinámicos como la explotación física son normales a excepción del dolor en la misma localización que ya refería con anterioridad. Se realizó entones un electrocardiograma que no presentó alteraciones y se le administró analgesia. Tras esto, se le explicó nuevamente su patología, que en este momento se había incrementado por un cuadro ansioso.

A las 2 semanas, la paciente refiere una mejoría parcial de los síntomas, pero aún continuaba con molestias y se decide realizar una radiografía de tórax.

Acude posteriormente a la consulta, ya prácticamente asintomática, a recoger los resultados de la prueba diagnóstica, en la cual se describe una hernia de Bochdalek derecha (Fig. 1). Se le explica a la paciente el resultado de la prueba y nos ponemos en contacto con el Servicio de Cirugía General de manera telemática para comentar el caso. Tras estudiarlo y revisar las pruebas diagnósticas, dos TAC abomino-pélvicos (Fig. 2) que llegaron a ver parte baja de tórax solicitados durante la intervención quirúrgica previa, se decide mantener en observación y en caso de presentar síntomas, remitir para estudio y tratamiento.

Figura 1 Radiografía de tórax en proyección lateral con imagen de hernia. 

Figura 2 TAC tóraco-abdominal con imagen de hernia de Bochdalek. 

DISCUSIÓN

La Hernia de Bodacklek se produce durante el desarrollo embrionario debido al cierre erróneo del conducto pleuroperitoneal. El abordaje clásico quirúrgico es la laparatomía y más raramente la toracotomía. Sin embargo, desde que se empezó a utilizar laparoscopia, supone la técnica quirúrgica más empleada debido a que reduce la estancia hospitalaria del paciente¹. En nuestro caso, debido a que la paciente se encontraba totalmente asintomática y aunque datos de la bibliografía indican lo contrario, se decide mantener de forma expectante, ya que no se cree que dicho hallazgo pueda ser el causante de ningún tipo de patología en el momento actual. Aunque infrecuente, debemos considerar esta patología dentro del diagnostico diferencial de dolor de tórax o abdominal sin un claro origen, motivos de consultas muy frecuentes. Consideramos importante la correcta formación en interpretación de radiografía simple por parte del médico de Atención Primaria (AP), ya que no siempre tendremos el apoyo de los especialistas en radiodiagnóstico.

La consulta telemática desde AP con el resto de especialidades médicas, quirúrgicas, radiodiagnóstico y laboratorios facilita mucho el desarrollo de las consultas de Medicina de Familia. Las dudas respecto al tratamiento, patología, seguimiento de pacientes, etc., obtienen respuesta en 48-72 horas y evitan la saturación de consultas de otras especialidades y, en muchas otras ocasiones, el desplazamiento de pacientes inmovilizados y/o con dificultad para el trasporte. Esto supone comodidad para los afectados y ahorro para el servicio sanitario. En nuestro caso, evitamos el desplazamiento de la paciente a 30 km de distancia del hospital de referencia, gracias a la comunicación que nos ofreció el sistema informático con el servicio de Cirugía General. También, desde nuestro punto de vista, es una forma de aprendizaje de manejo de distinta patología, sobre todo infrecuente. En nuestra opinión, debería ser instaurado en todos los servicios de salud.