INTRODUCCIÓN

La extracción de terceros molares es el procedimiento quirúrgico más frecuente en cirugía bucal y maxilofacial, y estos procedimientos pueden provocar limitación de la función mandibular debido al proceso inflamatorio que desencadena el trauma quirúrgico, afectando así la calidad de vida de los pacientes, en los primeros días después de la intervención ^1,2.

El dolor postoperatorio tiene una máxima intensidad de 3 a 5 horas después de la cirugía; este perdura por 2 o 3 días, disminuyendo gradualmente hasta el séptimo día. Las dimensiones del edema presentan un pico de intensidad entre 12 a 48 horas después de la cirugía, disminuyendo gradualmente hasta el séptimo día³. Hoy en día se aplican diferentes técnicas para reducir estos síntomas mediante la administración de fármacos antinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, drenajes linfáticos y crioterapia. Sin embargo, se ha descrito que estos fármacos pueden presentar efectos secundarios y no parecen ser suficientes para el control de los síntomas, por lo que en la actualidad aumenta el interés por métodos alternativos y coadyuvantes para mejorar el postoperatorio del paciente sin efectos secundarios^4,5.

La fotobiomodulación con láser diodo tiene efectos beneficiosos en el manejo de la inflamación posterior a la exodoncia de terceros molares ^2,3,4,5. Esta terapia utiliza la luz láser de baja intensidad para estimular las células y los tejidos, lo que puede ayudar a reducir la inflamación y promover la cicatrización⁶.

Los efectos analgésicos y antinflamatorios del láser se deben al aumento de las endorfinas endógenas y disminución de las fibras nerviosas C, lo que inducen cambios morfológicos en las neuronas y, por ende, reducción del potencial de acción de la membrana, dando como resultado el bloqueo del flujo axonal, lo que conduce a la interrupción de la conducción neuronal. Por otra parte, su efecto antinflamatorio es ocasionado por la inhibición de citoquinas proinflamatorias como la interleuquina 6, interleuquina 10 y factor de necrosis tumoral, lo cual da como resultado un aumento de la actividad fagocítica, disminución de la permeabilidad de vasos sanguíneos y restauración de la circulación microcapilar, lo cual da como resultado la diminución del edema ^7,8,9,10.

El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la fotobiomodulación como coadyuvante en el manejo de edema y dolor postoperatorio en pacientes sometidos a extracción de terceros molares.

MATERIAL Y MÉTODOS

Tipo de investigación

Se realizó un ensayo clínico controlado aleatorizado de 32 pacientes (total de 128 extracciones superiores e inferiores). La asignación a los grupos de intervención y control fue realizada mediante una técnica de aleatorización simple, usando el software libre www.sealedenvelope.com, siguiendo los estándares CONSORT (Figura 1). Un paciente fue excluido del estudio por rehusarse a remover, mediante afeitado, la barba de la cara, resultando un total de 31 pacientes.

Figura 1. Diagrama de flujo CONSORT. 

Variables cuantificadas

Dolor: el dolor fue cuantificado mediante una Escala Visual Analógica (EVA) que permite medir la intensidad del dolor que experimenta y describe el paciente con la máxima reproducibilidad entre los observadores10-15. Esta consiste en una línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se encuentran las expresiones extremas de un síntoma. En el izquierdo se ubica la ausencia o menor intensidad y en el derecho la mayor intensidad. Se pide al paciente que marque en la línea el punto que indique la intensidad. La valoración fue 0 sin dolor, 1 a 3 dolor leve, 4 a 7 dolor moderado y 8 o superior dolor severo.

Edema: la evaluación del edema postoperatorio consistió en la medición de los siguientes puntos antropométricos con una cinta métrica para así poder obtener valores numéricos en milímetros: tragus a gonión ipsilateral (TG-GN), gonión a canto externo ocular ipsilateral (GN-CE) y tragus ipsilateral a pgonión (TG-PG) (Figura 2). Las mediciones fueron realizadas antes de la cirugía, posterior a la misma, así como a las 24 h, 48 h y 7 días después de las extracciones.

Figura 2. Puntos antropométricos utilizados el estudio, canto externo (CE), tragus (TG), gonión (GN), pgonión (PG). 

RESULTADOS

La muestra estuvo conformada por 23 mujeres (74,2 %) y 8 hombres (25,8 %), con una media de edad de 21,29 ± 5,4 años. La mayoría de los molares se disponían de forma vertical (según Winter) y clasificación IA según Pell/Gregory (clasificación de los terceros molares se muestra en la Tabla 1). No se registraron infecciones, ni complicaciones como alveolitis en ninguno de los pacientes.

Edema

En general, las mayores dimensiones fueron alcanzadas en todos los pacientes a las 48 h. La hemicara irradiada muestravalores menores en todas las dimensiones, sin embargo, no son estadísticamente significativas (Tabla 2) (Figura 3). Interesantemente la medida TG-GN muestra una marcada diferencia a los 7 días (168 horas) de la aplicación con el láser. Los puntos GN-CE y TG-PG muestran comportamiento similar, evidenciando un descenso en el lado irradiado, principalmente después de las 48 h (Figura 4).

Figura 3. Imágenes clínicas de pacientes posterior a la exodoncia de terceros molares. Lado irradiado (I) a las 24 h (A), 48 h (B) y al día 7 de postoperatorio (C). 

Figura 4. Variaciones de las longitudes (cm) entre puntos antropométricos de la cara lado de la intervención (I) vs. lado control (N). 

Interesantemente, cuando fueron comparadas las medias de las longitudes antropométricas en los lados irradiados según el género, los hombres mostraron siempre medidas mayores de forma significativa comparado con las mujeres (Tabla 3).

Dolor

La media del índice de dolor fue siempre menor en el lado irradiado durante todas las horas registradas, igualándose al 7.º día. Sin embargo, no se apreció diferencia estadísticamentesignificativa (Tabla 4).

Se observó que la diminución del dolor fue más rápida en los pacientes masculinos que en femeninos, notándose mayor diferencia significativa a las 24 y 48 horas después de la cirugía (Tabla 5).

DISCUSIÓN

La fotobiomodulación posterior a las exodoncias de terceros morales pudiera ser un método útil para la disminución del edema y el dolor. La acción antinflamatoria del láser diodo obedece a la inhibición de algunos mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral y varias interleucinas, lo cual provoca un aumento de la actividad fagocítica, modificación de la permeabilidad de los vasos sanguíneos y la restauración de la circulación sanguínea microcapilar, lo cual se traduce en una disminución del edema⁷.

La eficacia de la fotobiomodulación depende de parámetros como la longitud de onda, potencial de salida y la cantidad de energía entregada. Todos estos valores se ajustan según las situaciones clínicas, las cuales requerirán diferentes protocolos⁹. La extensa diversidad de dispositivos láser, así como la amplitud de sus protocolos, generan incertidumbre y hacen que los resultados a veces sean confusos, no existiendo una metodología estandarizada.

Diferentes longitudes de onda se han usado para la fotomodulación postexodoncia de terceros molares, desde 660 nm hasta 902 nm ^(2,4,5,9,10. La irradiación con láser infrarrojo tiene un papel modulador en las células involucradas en la reparación de tejidos y un efecto significativo en la inhibición del crecimiento bacteriano. La luz tiene un efecto fotoquímico dentro del tejido, aumentando su metabolismo y promoviendo la oxidación en las mitocondrias y por ende la producciónde ATP. La ventaja de usar una longitud de onda dual 810-980 nm es que se puede alcanzar y estimular diferentes niveles de los tejidos y por ende áreas más grandes y profundas, mejorando la absorción del edema y la eliminación del exudado inflamatorio en un mayor alcance. Además, la irradiación concomitante de ambas longitudes de onda permite aprovechar las ventajas fotobiomoduladoras de la longitud 810 nm y la potente acción de 980 nm sobre el agua, elemento presente en el edema.

De igual forma, existe gran variabilidad en el resto de los parámetros del láser, tal como es la dosimetría, que puede variar entre 5 hasta 50 J/cm^{2 (11,12,13,14,15,16,17,18}, sin embargo, con el protocolo intra y extrabucal descrito en este estudio, obtuvimos una disminución clínica del edema y del dolor, lo que nos demuestra que la densidad utilizada es la adecuada para el manejo de estas sintomatologías.

Por último, se han descrito diferentes protocolos sobre la periodicidad o frecuencia de la terapia, las cuales varían desde 4 días consecutivos⁴, a los días 2 y 7 postcirugía¹⁵, 2 y 4 días postcirugía¹¹, 4 sesiones diarias consecutivas⁷, inmediatamente y 24 horas9, inmediatamente y el día 2 postcirugía³. La razón por la que se realizó en este estudio la irradiación inmediatamente, a las 24 y 48 horas después de la cirugía, se basó en la consideración del proceso de inflamación aguda y los lapsos de aparición de dolor y edema, y el hecho de evitar los efectos residuales que posee el láser y la sobreestimulación celular².

Con respecto al dolor, sigue siendo controversial el beneficio dela fotobiomodulación. En nuestro estudio, el dolor fue menor en el lado irradiado, sin embargo, no fue posible establecer diferencias estadísticamente significativas. El efecto analgésico de la fotobiomodulación se produce al estimular la síntesis de endorfinas endógenas (betaendorfina), reducir las citoquinas y enzimas inflamatorias, así como inducir cambios morfológicos en las neuronas, reduciendo el potencial de membranamitocondrial y bloqueando el flujo rápido de los axones, reduciendo así la actividad de las fibras C. ⁽¹⁶.

Sigaroodi y cols. ⁽¹⁹ estudiaron el dolor postoperatorio después de la extracción de los terceros molares mandibulares en un diseñode ensayo clínico aleatorizado, de boca dividida muy similar anuestro estudio. El análisis estadístico mostró que la aplicación de láser de diodo (láser Ga-Al-As, 808 nm, 200 mW) intraoral y extraoralmente tuvo efectos beneficiosos significativos en la prevención de dolor postoperatorio, y además en el edema y trismo en el primer y séptimo día después de la cirugía.

Asimismo, se han descrito beneficios similares sobre la prevención del índice dolor postexodoncia de terceros molares usando láser diodo de 810 nm, en esquemas de múltiples o únicas sesiones^20,21. Interesantemente, el uso de longitudes de onda dual no ha sido extensamente investigado. Pereira y cols. ⁽²² no encontraron diferencias entre el uso de longitudes deonda dual o sencilla, sin embargo, evaluaron rojo e infrarrojo. Las bondades de dos longitudes de onda infrarrojas, como las usadas en este trabajo, deben ser estudiadas con mayor profundidad.

Finalmente, es importante exponer las limitaciones que pueden haber interferido con los hallazgos presentados, así como el aumento del riesgo de sesgo del presente ensayo. Para evitar el sesgo producido durante la intervención quirúrgica, los pacientes fueron seleccionados con posiciones iguales de los molares de cada lado (igual clasificación de Pell / Gregory y Winter), y un mismo operador realizaba todas las extracciones, sin embargo, es posible que cirugías de molares en las mismas posiciones sean unas más complejas que otras y, por ende, inducen mayores respuestas inflamatorias, lo que en consecuencia puede aumentar las diferencias entre los resultados.

En el mismo sentido, el estudio del modelo de boca dividida es un diseño de estudio eficaz para evaluar los procesos en un mismo paciente y al mismo tiempo, no obstante, imposibilita la evaluación de la variable "apertura bucal" que puede ser de mucha utilidad en la evaluación postexodoncia. Este mismo modelo de boca dividida, en el caso del dolor, podría generar confusión en la descripción de los pacientes. Debe considerarse que el dolor puede ser percibido de diferente forma en un mismo individuo y puede ser un reto separar el dolor por hemicara. Asimismo, existen diferentes umbrales de dolor y diferentes aspectos psicológicos que lo influencian. En este sentido, la limitación más relevante de este estudio fue la imposibilidad de enmascarar la intervención, pues el pacientereconocía el lado de la intervención por el sonido del aparato láser, lo cual pudo influir sustancialmente en los resultados de la escala EVA.

En nuestro estudio, fueron obvios los cambios clínicos y la superioridad de la respuesta en el lado irradiado, sin embargo, sin diferencias estadísticamente significativas. Aunque no encontrar dichas diferencias no implica ausencia de beneficios clínicos, el incremento del tamaño de la muestra podría demostrar estadísticamente las diferencias entre los grupos de estudio. Otro aspecto que vale la pena resaltar es con relación a los hallazgos según el género. Interesantemente, las mujeres respondieron mejor al edema en el lado irradiado y los hombres al dolor. Estos resultados pueden estar influenciados por la mayor proporción de mujeres en la constitución de la muestra, lo cual amerita, para su adecuada interpretación, de un diseño muestral que garantice una representación más equitativa de ambos sexos en el estudio.

CONCLUSIÓN

La utilización de láser diodo dual 810-980 nm es una alternativa no invasiva, con mínimos efectos secundarios que puede ser beneficiosa para el manejo del edema y doloren pacientes posterior a la extracción de terceros molares. No hay duda de que se deben realizar más investigaciones en condiciones de control de sesgo muy estrictas, pues la fotobiomodulación es una técnica que pudiera beneficiar a muchos pacientes, disminuyendo el consumo de medicamentos antiinflamatorios y analgésicos, y controlando de forma predecible la inflamación y dolor posterior a las extracciones de terceros molares.