CARTAS AL DIRECTOR

 

Micronódulos pulmonares calcificados como hallazgo casual en paciente inmunocompetente

Calcified pulmonary micronodules as a casual finding in an immunocompromised patient

 

 

J. Luis Puerto Alonso, I. Cobo Moreno, C. Asensio Méndez, S. Romero Salado, F. Gómez Rodríguez

Servicio de Medicina Interna y Sección de Neumología. Hospital Universitario Puerto Real. Puerto Real (Cádiz)

 

Sr. Director:

La afectación pulmonar en adultos por el virus de la varicela-zoster (VVZ) es una complicación grave que afecta al 15% de los infectados. El patrón radiológico más habitual es el infiltrado intersticial bilateral, de predominio en bases y zona perihiliar, y en menor medida el patrón alveolar (1,2). Raramente, aunque de forma característica, estas lesiones evolucionan a la cronicidad y se calcifican, en forma de nódulos o micronódulos (1,2). Nos parece interesante presentar y comentar brevemente, por su interés docente y por su infrecuencia, el caso de una paciente joven inmunocompetente y asintomática, que padeció la varicela años antes, y que presentaba en un estudio radiológico rutinario de tórax nódulos pulmonares calcificados bilaterales diseminados.

Mujer de 37 años con antecedentes de tabaquismo, hipotiroidismo autoinmune en tratamiento sustitutivo y cólicos renales. Se le realizó radiología simple de tórax por nueva crisis nefroureteral, en la que se apreciaban pequeños nódulos bilaterales, todos calcificados. La paciente se encontraba asintomática desde el punto de vista respiratorio. La exploración física fue normal. Se decidió ingreso para completar estudio. El hemograma mostró una discreta leucocitosis esencial conocida desde su juventud. Presentaba una VSG de 11 mm/h. La gasometría arterial basal fue normal, al igual que el estudio bioquímico, proteinograma, marcadores tumorales, inmunoglobulinas, inmunocomplejos circulantes y autoanticuerpos. El test de Mantoux fue también negativo. La espirometría fue normal. La tomografía computerizada (TC) confirmó la presencia de nódulos, de 1-10 mm de tamaño, bilaterales calcificados (Fig. 1). En la fibrobroncoscopia no se encontraron hallazgos endoscópicos, y las biopsias tomadas mostraron granulomas necrotizantes parcialmente calcificados, sin presencia de BAAR ni hongos. La serología para varicela resultó positiva para infección pasada, mientras que para Brucella y parásitos fue negativa. Insistiendo en los antecedentes, la paciente refirió haber pasado la varicela nueve años antes, y recordó una disnea a moderados esfuerzos autolimitada coincidiendo con la infección. No se le realizó estudio radiológico en ese momento. La paciente fue diagnosticada de micronódulos calcificados secundarios a infección pasada por varicela, sin repercusión clínica. Posteriores controles en Consulta externa no mostraron cambios clínicos ni radiológicos.

 

La infección pulmonar por VZV se ha descrito que afecta preferentemente a varones, de edad avanzada, inmunodeprimidos, con enfermedad pulmonar crónica y con hábito tabáquico (3). Clínicamente se caracteriza por fiebre, tos seca, disnea y, raramente, dolor costal y hemoptisis, que suelen aparecer después del típico exantema. La correlación clínico-radiológica suele ser escasa (2). Los estudios radiológicos convencionales de tórax suelen mostrar un infiltrado intersticial y, con menos frecuencia, alveolar, que habitualmente desaparece una semana después de resuelto el cuadro cutáneo. En ocasiones aparecen nódulos que permanecen durante semanas, pudiendo calcificarse y persistir durante años, dándose esta situación con más frecuencia en fumadores (4). En la TC las lesiones aparecen como nódulos de 1-10 mm, bien delimitados, e infrecuentemente como una coalescencia de nódulos (5). El diagnóstico de nódulos pulmonares calcificados secundarios a varicela es por exclusión, siendo necesario descartar enfermedades granulomatosas, principalmente infecciosas (tuberculosis, brucelosis, histoplasmosis), enfermedades por hipersensibilidad o exposición a fármacos, vasculitis (enfermedad de Wegener), sarcoidosis, artritis reumatoide, histiocitosis de células de Langerhans, etc. (6,7).

El hallazgo de micronódulos pulmonares calcificados múltiples en pacientes asintomáticos debe hacernos pensar en una afectación pulmonar por varicela pasada, siempre y cuando se eliminen por estudios clínicos y de laboratorio el resto de diagnósticos anteriormente citados. La anamnesis dirigida buscando una clínica pasada compatible es fundamental para establecer el diagnóstico. Por último, el estudio radiológico simple de tórax debe ser preceptivo en adultos diagnosticados de varicela, con o sin clínica respiratoria.

 

1. Rodríguez Borregan JC, Domínguez Artiga MJ, Miñambres E, Tejerina Álvarez E, Holanda Peña MS, Gónzalez Férnández C, et al. Neumonía varicelosa en adultos: 30 casos. An Med Interna (Madrid) 2003; 12: 612-616.

2. Kim EA, Lee KS, Primack SL, Yoon HK Byun HS, Kim ST, et al. Viral pneumonias in adults: radiologic and pathologic findings. Radiographics 2002; 22: 137-149.

3. Mohsen AH, Peck RJ, Mason Z, Mattock L, McKendrick MW. Risks factors for pneumonia in adults with chickenpox. J Infect Dis 2002; 186: 1052-1053.

4. Ulbright TM, Katzenstein AL. Solitary necrotizing granulomas of the lung: differentiating features and etiology. Am J Surg Pathol 1980; 4: 13-28.

5. Kim JS, Ryu CW, Lee SI, Sung DW, Park CK. High-resolution CT findings of varicella-zoster pneumonia. AJR Am J Roentgenol 1999; 172: 113-116.

6. Badoual C, Cadranel J, Riquet M, Meatchi T, Danel C. Pulmonary calcified micronodules. Ann Pathol 2004; 24: 73-74.

7. Raider L. Calcification in chickenpox pneumonia. Chest 1991; 60: 504-507.