Introducción

El sevoflurano es un compuesto halogenado derivado del éter que se emplea de manera rutinaria para la inducción y mantenimiento de la anestesia general en adultos y en niños. Sus efectos más frecuentes a nivel sistémico, y en particular a nivel cardiovascular, son ampliamente conocidos debido a su uso extendido durante décadas^1,2.

A pesar de ser un fármaco empleado a diario en la práctica totalidad de los servicios de Anestesiología de nuestros hospitales, desconocemos algunos efectos que este fármaco puede desencadenar.

Presentamos el caso clínico de un paciente pediátrico que iba a someterse a una intervención menor y que presentó un episodio de taquicardia supraventricular de QRS estrecho tras la inducción anestésica con sevoflurano.

Caso clínico

Presentamos el caso de un varón de 4 años de edad, 22 kg de peso y 112 cm de estatura propuesto para circuncisión. El paciente no sufría ninguna alergia medicamentosa conocida, no tomaba ninguna medicación crónica, ni tenía antecedentes personales de interés. Llevaba a cabo una vida normal para su edad. Había sido estudiado por el servicio de Cardiología 15 días antes de la intervención debido a un soplo sistólico en revisión rutinaria de Pediatría, realizándose un ecocardiograma que resultó normal, con una insuficiencia tricuspídea mínima. Se le otorgó una valoración anestésica de riesgo ASA 1.

El día de la intervención, las constantes basales previas a la inducción anestésica fueron 131 latidos por minuto (lpm) de frecuencia cardiaca (FC) y 97% de saturación arterial de oxígeno (SpO₂). Se procedió de manera rutinaria con una inducción anestésica inhalatoria con sevoflurano (monitorizado con pulsioximetría de inicio y electrocardiograma de 3 derivaciones y presión arterial no invasiva posteriormente). Tras la hipnosis, el paciente presentó una taquicardia supraventricular de QRS estrecho con una FC de 215 lpm que no cedía a pesar de profundizar con concentraciones mayores de sevoflurano. Se procedió a la canulación de un acceso venoso para administración de fentanilo (50 µg), propofol (50 mg) y relajación muscular con rocuronio (10 mg), y se intubó al paciente ante la situación de taquicardia supraventricular. Durante esos 15 minutos, la FC y tensión arterial (TA) registradas de manera automática por el monitor General Electric Carescape B650 en el sistema informático se muestran en la Tabla 1 y Figura 1.

Figura 1. Evolución de las constantes del paciente antes y después del cambio de sevoflurano inhalado a propofol en perfusión continua intravenosa. 

Ante la persistencia de la taquicardia supraventricular de QRS estrecho a pesar de correcta hipnosis y analgesia, y sin haber comenzado con la intervención, se decidió hacer un cambio de mantenimiento anestésico, de sevoflurano a perfusión continua intravenosa de propofol y remifentanilo. Las constantes recogidas tras el cambio a anestesia intravenosa se muestran en la tabla 2 y la figura 1. Cabe destacar que el valor de TA registrado a las 8:55, elevado para la edad del paciente, coincide con la incisión quirúrgica.

El resto de la intervención transcurrió sin incidencias, y con el paciente hemodinámicamente estable. Tras finalizar la intervención, se extubó al paciente en quirófano y se trasladó a la sala de recuperación. Fue trasladado a la planta de hospitalización donde fue dado de alta a su domicilio por la tarde.

Tras este episodio, se solicitó informe de Cardiología; en la exploración física destacó un soplo sistólico más acusado en foco aórtico que en otros focos, ya conocido en el estudio preoperatorio, y se realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones que fue informado como ritmo sinusal sin alteraciones.

Discusión

El sevoflurano es un anestésico volátil derivado del éter desarrollado a finales de la década de los 60 pero que no fue aprobado para su uso clínico hasta 1990. Su uso para el mantenimiento de la anestesia general está muy extendido, y también es muy frecuente su empleo para realizar la inducción anestésica inhalatoria en pacientes pediátricos^1,2. Además, tiene otros usos secundarios, como el tratamiento de broncoespasmo severo o el tratamiento tópico de úlceras o heridas por sus características antisépticas y vasodilatadoras³.

La administración de sevoflurano tiene una serie de efectos sistémicos ampliamente descritos y conocidos. A nivel respiratorio disminuye la ventilación por minuto, así como la respuesta a la hipoxia e hipercapnia, con efecto broncodilatador por su acción sobre el musculo liso bronquial.

A nivel central, aumenta el flujo sanguíneo (de manera dosis dependiente), con un ligero aumento de la presión intracraneal, potencia el efecto de los relajantes neuromusculares y puede desencadenar cuadros de hipertermia maligna; el mecanismo de acción por el cual produce hipnosis es aún poco claro^1,2. Desde el punto de vista cardiovascular, el sevoflurano produce una disminución de la TA por un efecto combinado de la reducción de las resistencias vasculares sistémicas y de la disminución del gasto cardiaco; la FC se mantiene estable y el intervalo QT se ve prolongado, pudiendo llegar a provocar arritmias^1,2. Estas arritmias serían ventriculares (taquicardia ventricular polimorfa o torsade des pointes)¹, morfológicamente muy diferentes a las que mostró nuestro caso.

El sevoflurano prolonga el periodo refractario de las vías accesorias en pacientes pediátricos diagnosticados de Síndrome de Wolff-Parkinson-White que se sometían a ablaciones de las vías accesorias⁴, pero no hay descrito en la literatura actual la aparición de un episodio de taquicardia supraventricular mantenida con una relación causal tan directa como en el caso que presentamos.

Entre las posibilidades diagnósticas que valoramos tras este episodio estarían la taquicardia por reentrada intranodal o la existencia de una vía accesoria⁴. Ante la inusual presencia de esta arritmia supraventicular en relación con la administración de sevofluorano, cuyo mecanismo exacto desconocemos, es preciso realizar un estudio electrofisiológico detallado a nuestro paciente en busca de una vía de conducción accesoria o una vía de reentrada intranodal que pudieran explicar este episodio.

Si bien el sevoflurano es un fármaco seguro que lleva empleándose décadas para la inducción y mantenimiento de procedimientos anestésicos, cuyos efectos sistémicos más comunes son ampliamente conocidos, puede causar efectos no descritos, como la taquicardia supraventricular sostenida del presente caso. Es importante que se documenten nuevos efectos para poder explicar eventos desconocidos hasta la fecha.