RABDOMIOSARCOMA ORBITARIO: DIFICULTADES CON EL PROTOCOLO
DE TRATAMIENTO EUROPEO
ORBITAL RHABDOMYOSARCOMA: DIFFICULTIES WITH EUROPEAN TREATMENT PROTOCOL
OLIVIER PASCUAL N1, PERALTA CALVO JM2, ABELAIRAS GÓMEZ JM2
| RESUMEN Objetivo, material y método: Presentar la experiencia en el manejo del rabdomiosarcoma orbitario en nuestro centro a lo largo de 21 años. Se revisan 12 casos de rabdomiosarcoma orbitario pediátrico y los resultados del tratamiento en términos de mortalidad y morbilidad, comparándolos con otros estudios publicados. Palabras clave: Rabdomiosarcoma, orbitario, tratamiento. | ]]>
ABSTRACT Purpose, Material and methods: To present the experience in management of orbital rhabdomiosarcoma over 21 years in our centre. Review of the 12 cases of paediatric rhabdomiosarcoma and results of treatment in terms of mortality and morbidity comparing our results with other studies. Key words: Rhabdomyosarcoma, orbital, treatment. |
Recibido: 13/12/04. Aceptado: 17/6/05.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1 Licenciada en Medicina.
2 Doctor en Medicina. ]]>
Comunicación presentada en el LXXIX Congreso de la S.E.O. (Valencia 2003).
Correspondencia:
N. Olivier Pascual
C/. Ramón Gómez de la Serna, 23, 4.º C
28035 Madrid
España
E-mail: nurolpa@msn.com
INTRODUCCIÓN
El rabdomiosarcoma (RMS) es el tumor orbitario maligno más frecuente en la infancia así como el sarcoma de partes blandas más frecuente en la población pediátrica (1). La incidencia exacta de este tumor en España se desconoce, pero se supone similar a la de EEUU cifrada en 4,5 casos por millón en niños menores de 14 años (2).
]]> Hasta los años 70 el único tratamiento descrito para este tipo de tumores era la exenteración acompañada o no de radio y quimioterapia. Con ocasión de los estudios multicéntricos I a IV del Rhabdomyosarcoma Study Commitee (1972-1991) se establecieron nuevos protocolos de tratamiento que lograron que la supervivencia a los tres años pasara de un 25% en 1970 al 93% de 1991 (3). Resultados semejantes se obtuvieron por el grupo europeo de la sociedad Internacional de Oncología Pediátrica en los estudios MMT 84 y 89 que alcanzan una supervivencia del 86% a los cinco años (4).El presente trabajo pretende reflejar la experiencia en el manejo del RMS basada en el protocolo europeo, revisar la forma de presentación clínica y las opciones terapéuticas del rabdomiosarcoma orbitario en nuestro servicio durante 21 años, así como analizar el resultado en términos de supervivencia, anatómico y funcional de este tumor.
MATERIAL Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de serie de casos. Se emplearon las historias clínicas de todos aquellos pacientes diagnosticados de rabdomiosarcoma orbitario que fueron tratados y seguidos en la sección de Oftalmología pediátrica de nuestro centro desde enero de 1982 hasta junio de 2003.
Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS 9.0 (SPSS Inc.).
La asociación entre datos cualitativos se realizó mediante el test de la Chi-cuadrado. El tiempo libre de enfermedad se estudió mediante el método de Kaplan-Meyer. La comparación de dicho tiempo entre grupos se realizó con el test de Mantel-Cox (test log-rank) y la relación entre tiempo hasta recidiva y edad al diagnostico se estudió mediante un modelo de regresión de Cox univariante. Todos las pruebas estadísticas se han considerado bilaterales y como valores significativos, aquellos con p<0,05.
RESULTADOS
La serie comprende un total de doce casos de rabdomiosarcoma diagnosticados, tratados y seguidos en el servicio de Oftalmología Pediátrica de nuestro centro a lo largo de 21 años consecutivos (de 1982 a 2003).
La distribución por sexos de la serie es de nueve varones y tres mujeres, lo que resulta en una relación de 3:1.
Las edades al diagnóstico oscilan entre los 5 meses en el caso del paciente más joven y 12 años el mayor, con una media de 93,33 meses (7 años y 9 meses) y una desviación típica de 36,39 meses. En ocho casos el lado afecto es el izquierdo frente a cuatro casos del derecho (tabla I).
]]> El tiempo mínimo de seguimiento es de 30 meses (2 años y 4 meses) y el máximo de 172 meses (14 años y 3 meses) con una media de tiempo de seguimiento de 94,45 meses (7 años y 8 meses).
En cuanto a la clínica inicial al diagnóstico el 63,6% debutaron con tumoración visible o palpable o bien en el curso de pruebas de imagen por otro motivo y un 54,5% de los pacientes presentaban alteraciones de la motilidad extraocular (tabla II).
El diagnóstico se realizó en todos los casos mediante biopsia excisional. El tipo histológico fue en todos casos rabdomiosarcoma embrionario. El esquema de tratamiento inicial, siguiendo el protocolo europeo (12) fue en todos los casos de quimioterapia y en uno de los casos se comenzó directamente con radio y quimioterapia combinadas (tabla III).
Se produjo recidiva tumoral en el 83,3% (diez) de los casos y en todos ellos fue necesaria la aplicación de radioterapia, siguiendo de nuevo el protocolo europeo. Además, ocho (66,7%) de los pacientes precisaron a lo largo del seguimiento una reintervención quirúrgica por persistencia o recidiva de la tumoración.
En un caso hubo de realizarse radioterapia holocraneal por presencia de extensión intracraneal del tumor, lo que representa un 8,3% del total.
La frecuencia de metástasis fue del 16,7% (dos casos) localizándose éstas a nivel intracraneal en ambos. Se produjo un fallecimiento (8,3%) en el caso del paciente que presentaba extensión intracraneal del tumor ya en el momento del diagnóstico.
Tanto la radioterapia como la cirugía de rescate conllevan una importante morbilidad, siendo esta última además mutilante en un porcentaje importante ya que tres de los pacientes de la serie precisaron una exenteración orbitaria a lo largo del seguimiento. En otros casos las secuelas fueron alteraciones secundarias de la motilidad extraocular, con o sin diplopía asociada, en un 41% de los casos y ptosis en un 33,3%. La radioterapia también produjo una importante morbilidad: queratitis radiactiva en un 66,7%, radiodermitis en un 25% y catarata en un 16,7% de los pacientes.
]]> Otras consecuencias menos frecuentes de la radioterapia fueron: atrofia facial, dispersión pigmentaria retiniana, heterocromía de iris, vascularización corneal, distriquiasis y simbléfaron con un 8,3% (un caso) cada una de ellas.Los resultados finales en términos de recidiva y tiempo libre de enfermedad resultaron los siguientes: solo dos pacientes no recidivaron en el tiempo de seguimiento. El tiempo libre de enfermedad oscila entre 5 y 40 meses (3 años y 4 meses). La media de tiempo libre de enfermedad fue de 54,17 meses con un error estándar de 24,88 y un intervalo de confianza al 95% de (8,41-105,93). La mediana es de 20 meses con un error estándar de 2,89 y un intervalo de confianza al 95% (14,34-25,66) (fig. 1).
Observando la gráfica de supervivencia (fig. 1) puede verse que el 100% de las recidivas se produce en los primeros 40 meses tras la instauración del tratamiento y que la mayoría de ellas se producen entre los 15 y los 25 meses.
Fig. 1.
Buscando relaciones entre factores epidemiológicos y tiempo hasta la recidiva se aprecia una cierta tendencia a menor tasa de recidiva y recidiva más tardía en aquellos que debutan como alteración de la motilidad respecto a los que lo hacen como más visible o palpable (figs. 2 y 3). Se intentó determinar cual sería el tamaño muestral necesario para poder tener una asociación estadísticamente significativa entre los dos grupos de síntomas al diagnóstico y la supervivencia expresada en términos de tiempo libre de enfermedad, mediante el análisis con test de Mantel-Cox se ve que para una potencia del 80% harían falta al menos 25 pacientes en cada uno de los grupos (fig. 4).
Fig. 2. Curva de supervivencia según debut como alteraciones de la motilidad.
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Fig. 4. Estimación del tamaño muestral/Potencia según el modo de debut
usando el test estadístico de Mantel-Cox (log-rank test).
DISCUSIÓN
Los estudios del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group entre los años 1972-1991 (IRS-I, IRS-II, IRS-III) (5-9), han permitido reconocer el papel que juegan el tipo histológico, localización del tumor primario y la extensión de la enfermedad para establecer el pronóstico a largo plazo. La órbita se considera una localización de pronóstico favorable, sobre todo en su variante histológica más frecuente, la embrionaria. La supervivencia puede mejorar aumentando las dosis de quimioterápicos, sobre todo de los agentes alquilantes como ha demostrado el último estudio clínico del Intergroup Rhabdomyosarcoma Study Group IV, con una supervivencia de más del 95% a 5 años (10).
El grupo europeo de la Sociedad Internacional de Oncología ha obtenido resultados similares en sus estudios MMT 86 y 89, con una supervivencia del 86% tras 5 años de seguimiento (11,12). El tratamiento comprende sólo quimioterapia de corta duración, y reserva la radioterapia local para las recidivas o la presencia de tumor residual tras la quimioterapia.
Los dos grupos coinciden en que la quimioterapia aislada de Vincristina y Actinomicina D es suficiente para el rabdomiosarcoma orbitario embrionario no metastático en caso de respuesta completa tras los primeros ciclos de quimioterapia, pero divergen en la indicación de la radioterapia versus quimioterapia más intensa en caso de respuesta parcial.
La figura 5 muestra el protocolo de tratamiento europeo. Se propone quimioterapia inicial en todos los casos, añadiendo radioterapia sólo en aquellos casos de variante alveolar limitado a la órbita, pobre respuesta a la quimioterapia o recidiva.
]]> El protocolo americano realiza un estadiaje diferente del tumor (tabla IV) y aplica patrones de tratamiento en los que la radioterapia tiene indicación en un mayor número de casos que en el europeo (tabla V) (13). Otra diferencia fundamental entre ambos esquemas consiste en el énfasis del esquema americano en la resección de la mayor cantidad de tumor posible. Esto no se contempla en el protocolo europeo para el que la biopsia para confirmar el diagnóstico sería suficiente.
No se plantea competir en representatividad con las grandes series multicéntricas publicadas en la literatura, nuestra experiencia con doce casos resulta menor que la de éstas pero no parece desdeñable, considerando que se trata de un único centro. Aunque Shields (14) en el 2001 presenta 33 casos de un total de 21.000 pacientes vistos en su sección a lo largo de 25 años consecutivos, Ducrey (4) presenta 8 casos a lo largo de 35 años.
Analizando nuestros resultados se observa que siguiendo el protocolo europeo que deja a la radioterapia como tratamiento de segunda línea, finalmente hubo que aplicarla en el 91,7% de los casos (11 de los 12 niños) debido a la alta tasa de recidivas. El protocolo europeo defiende la biopsia como forma de diagnóstico y en él la cirugía no juega en ningún momento un papel terapéutico a diferencia de lo que ocurre en el caso del Integroup Study Group, en el que el estadiaje que se obtiene después de la cirugía excisional determina la aplicación o no de tratamiento intensivo quimio y radioterápico. Esta diferente forma de abordar el tratamiento podría explicar la alta tasa de recidiva obtenida en nuestro centro en la que 10 de los 12 niños recidivaron frente al 20% de la serie de Shields con el protocolo americano.
La recidiva local se produce mayoritariamente (80%) entre los meses 10 y 25 del seguimiento, pero especialmente (50%) entre los 15 y 25 meses, siendo esto un dato importante a la hora de planificar el seguimiento de estos niños. Estos resultados son semejantes a los de las series europeas en la que se basa nuestro esquema de tratamiento.
La recidiva local se ha relacionado con peores resultados funcionales (exenteración, enucleación) así como con un aumento del riesgo de metástasis locales y a distancia (13). Proporcionar en un mayor número de pacientes la erradicación del tumor en un solo tiempo, evitando las recidivas locales resulta pues un objetivo importante que parece claro que no se consigue con el esquema de tratamiento europeo que venimos empleando.
Es conocida la iatrogenia de la radioterapia aplicada en la órbita (5,15,16), que limita su aplicación en el protocolo europeo. Sin embargo, a tenor de los resultados obtenidos, se comprende la necesidad de su indicación primaria. El hecho de diferir su utilización no ha podido evitar su aplicación en un porcentaje importante de niños (11 de los 12), y ha supuesto realizar en un número no desdeñable de casos reintervenciones quirúrgicas (8 de 12 niños: 66,6%) con importantes secuelas funcionales (alteraciones de la motilidad, ptosis…) o mutilantes (en nuestra serie hay 3 niños exenterados).
Intentando salvar esta dicotomía otros autores están proponiendo el manejo mediante braquiterapia del rabdomiosarcoma orbitario y, aunque de resultados prometedores, éstas técnicas deben validarse y demostrar una eficacia superior a los protocolos ya establecidos en el manejo de estos tumores (17-19).
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